一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)柒總結(jié)捌2025腎內(nèi)科慢性腎小球腎炎護(hù)理干預(yù)課件01前言前言作為在腎內(nèi)科工作近十年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“慢性腎小球腎炎（簡稱‘慢腎’）不是一場‘閃電戰(zhàn)’，而是需要醫(yī)患共同面對的‘持久戰(zhàn)’?！边@句話在我日常護(hù)理中不斷被印證——慢腎以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終可發(fā)展為慢性腎衰竭。據(jù)《中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查》數(shù)據(jù)顯示，我國慢腎患病率約為10.8%，其中30%~50%患者最終會進(jìn)展至終末期腎病。這組數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)個被疾病困擾的家庭，是患者對“能不能控制住”“會不會尿毒癥”的焦慮，更是護(hù)理工作者肩頭沉甸甸的責(zé)任。不同于急性病的“立竿見影”，慢腎的護(hù)理需要“細(xì)水長流”：既要精準(zhǔn)把控患者的生理指標(biāo)（如尿蛋白、血壓、腎功能），又要關(guān)注其心理狀態(tài)（焦慮、病恥感）；既要指導(dǎo)飲食、用藥等日常細(xì)節(jié)，又要幫助患者建立長期管理疾病的信心。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享慢腎護(hù)理干預(yù)的全流程思考與實(shí)踐。02病例介紹病例介紹去年9月，我接診了42歲的張女士。她坐在輪椅上，雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，褲腳被撐得緊繃，手指按壓脛骨前皮膚后，凹陷久久不能平復(fù)?！白o(hù)士，我這腿腫了快3個月，一開始以為是站久了，后來尿里泡沫越來越多，上周單位體檢說蛋白尿3+，血壓165/100mmHg……”她說話時眉頭緊蹙，旁邊陪同的丈夫補(bǔ)充：“她最近總說累，爬兩層樓就喘，夜里還起夜3、4次?！弊穯柌∈?，張女士5年前體檢查出“鏡下血尿”，但因無不適未重視；否認(rèn)糖尿病、肝炎等病史，無煙酒嗜好，職業(yè)是小學(xué)教師，平時工作較忙，常熬夜批改作業(yè)。入院后檢查：尿常規(guī)示蛋白3+、紅細(xì)胞25-30/HP；24小時尿蛋白定量2.8g；血肌酐135μmol/L（正常值44-133），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）58ml/min/1.73m2（CKD3期）；腎穿刺病理提示“系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病Lee分級Ⅲ級）”。病例介紹初見時，張女士反復(fù)問：“我是不是快尿毒癥了？以后還能站在講臺上嗎？”她的手無意識地揪著病號服衣角，指甲因長期按壓泛著青白——這是典型的“疾病不確定感”引發(fā)的焦慮表現(xiàn)。而她丈夫則偷偷拉我到一邊：“大夫說要長期吃激素，副作用大不大？我們還有個上初中的孩子，經(jīng)濟(jì)壓力會不會很大？”這個病例，幾乎涵蓋了慢腎患者的典型特征：起病隱匿、病史長、癥狀逐漸加重、心理負(fù)擔(dān)重、家庭支持需求高。它像一面鏡子，照見了慢腎護(hù)理的核心難點(diǎn)——如何在控制病情進(jìn)展的同時，幫助患者重建生活信心。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士，我們的護(hù)理評估沒有停留在“指標(biāo)異?！钡谋砻妫菑摹叭恕钡恼w出發(fā)，多維度收集信息：生理評估癥狀與體征：雙下肢凹陷性水腫（++），眼瞼輕度水腫；血壓波動于150-165/95-105mmHg；主訴乏力（日?；顒雍蠹又兀⒁鼓蛟龆啵?-4次/夜）、食欲減退（近1月體重下降2kg）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：尿蛋白定量2.8g/d（提示大量蛋白尿，是腎損傷進(jìn)展的關(guān)鍵因素）；血白蛋白32g/L（正常值35-55，低蛋白血癥加重水腫）；血磷1.6mmol/L（正常值0.81-1.45，提示早期磷代謝異常）。并發(fā)癥風(fēng)險：高血壓未控制（易導(dǎo)致腎小動脈硬化）、低蛋白血癥（易繼發(fā)感染）、高凝狀態(tài)（蛋白尿丟失抗凝物質(zhì)，增加血栓風(fēng)險）。心理社會評估心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要顧慮：疾病進(jìn)展至尿毒癥、激素副作用（如發(fā)胖影響形象）、無法繼續(xù)教學(xué)工作。社會支持：丈夫?yàn)楣韭殕T，收入穩(wěn)定但需兼顧家庭；女兒住校，周末回家；張女士本人性格要強(qiáng)，“當(dāng)老師慣了，突然躺床上覺得自己沒用”。疾病認(rèn)知：對慢腎的病因（如免疫異常、感染誘發(fā)）、治療目標(biāo)（延緩腎衰而非“治愈”）、自我管理要點(diǎn)（如限鹽、監(jiān)測血壓）認(rèn)知模糊，存在“指標(biāo)正常=病好了”的誤區(qū)。生活方式評估飲食：日?？谖镀蹋ā皩W(xué)生總給我?guī)щ绮?，不好意思拒絕”），愛喝濃茶（“熬夜備課提神”），蛋白質(zhì)攝入以豆制品為主（“聽說豆腐補(bǔ)鈣”）。活動：每日站立授課6-8小時，課后久坐批改作業(yè)，無規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣。用藥依從性：未規(guī)律監(jiān)測血壓，曾因“血壓降了就停藥”導(dǎo)致血壓波動。這一系列評估，像拼圖一樣還原了張女士的“疾病畫像”——她不僅是“系膜增生性腎炎”患者，更是一個被疾病打亂生活節(jié)奏、渴望回歸正常的普通人。護(hù)理干預(yù)的方向，正是基于這些具體信息展開的。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣張女士的個體需求：02體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、低蛋白血癥導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，24小時尿量1200ml，血白蛋白32g/L）。03營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：體重下降2kg，血白蛋白降低，飲食中優(yōu)質(zhì)蛋白攝入不足）。04焦慮與疾病進(jìn)展的不確定性、角色功能改變（教師無法工作）有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問“能不能好”）。05有感染的危險與低蛋白血癥、激素治療抑制免疫有關(guān)（依據(jù)：血白蛋白＜35g/L，后續(xù)需使用潑尼松30mg/d）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：高血壓腎損害、急性腎損傷與血壓控制不佳、腎灌注不足有關(guān)（依據(jù)：血壓持續(xù)＞140/90mmHg，eGFR58ml/min）。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：水腫加重會影響活動耐力，進(jìn)而加劇焦慮；低蛋白血癥既導(dǎo)致水腫，又增加感染風(fēng)險；血壓控制不好則直接加速腎功能惡化。護(hù)理干預(yù)必須“牽一發(fā)而動全身”，才能實(shí)現(xiàn)整體改善。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“2周短期目標(biāo)+3月長期目標(biāo)”，并細(xì)化為具體護(hù)理措施：短期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）水腫程度減輕（雙下肢凹陷性水腫由++轉(zhuǎn)為+）；24小時尿蛋白定量降至2.0g以下；血壓控制在130/80mmHg以內(nèi)；焦慮評分（SAS）降至50分以下；患者掌握飲食、用藥自我管理要點(diǎn)。長期目標(biāo)（出院后3月）01eGFR穩(wěn)定（≥50ml/min）；03恢復(fù)部分教學(xué)工作（每日授課≤4小時）；02無感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生；04建立規(guī)律的疾病監(jiān)測習(xí)慣（每日測血壓、記尿量、每月查尿常規(guī)）。具體護(hù)理措施體液管理：“量出為入”的精準(zhǔn)把控水腫監(jiān)測：每日晨空腹、排空膀胱后測體重（要求患者穿同一套病號服），記錄24小時尿量（使用帶刻度的尿壺），觀察水腫部位皮膚彈性（避免壓瘡）。張女士入院第1天體重62kg，尿量1200ml；第3天開始，在利尿劑（呋塞米20mgqd）作用下，尿量增至1800ml，體重降至60kg，水腫明顯減輕。限鹽限水：向張女士解釋“鹽吃多了，水就像被‘吸’在身體里”，指導(dǎo)她每日鹽攝入＜3g（約1啤酒瓶蓋），禁用醬油、腌菜；飲水量為前1日尿量+500ml（如前1日尿1500ml，當(dāng)日飲水≤2000ml）。我特意用她的保溫杯做示范：“您看，這杯200ml，每天最多喝10杯，包括湯、茶哦。”具體護(hù)理措施營養(yǎng)支持：“優(yōu)質(zhì)低蛋白”的科學(xué)實(shí)踐飲食指導(dǎo)：張女士之前常吃豆腐、豆?jié){（植物蛋白），我們用“雞蛋對比法”解釋：“1個雞蛋（約50g）含6g優(yōu)質(zhì)蛋白，而100g豆腐只含8g蛋白，但其中30%是人體利用率低的植物蛋白。您現(xiàn)在每天需要30g優(yōu)質(zhì)蛋白，相當(dāng)于5個雞蛋或200g瘦肉?！蓖瑫r，推薦她用“蛋白交換表”（如1兩瘦肉=1個雞蛋=250ml牛奶），方便家屬做飯。加餐設(shè)計：針對她食欲減退，建議少量多餐（每日5-6餐），用蒸蛋羹、魚肉粥等易消化食物替代油膩飲食；監(jiān)測空腹血糖（排除糖尿病），避免低血糖加重乏力。具體護(hù)理措施血壓管理：“平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”的細(xì)節(jié)滲透用藥護(hù)理：張女士使用纈沙坦（ARB類，降尿蛋白+降壓）和氨氯地平（CCB類）聯(lián)合降壓。我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“纈沙坦可能引起血鉀升高，您要少吃香蕉、橙子；氨氯地平可能導(dǎo)致腳踝水腫，但這不是病情加重，別緊張。”每日固定時間（晨起、下午4點(diǎn)）測血壓并記錄，發(fā)現(xiàn)她晨起血壓偏高（155/95mmHg），調(diào)整服藥時間為睡前（符合“杓型血壓”規(guī)律），3天后晨起血壓降至135/85mmHg。生活方式干預(yù)：指導(dǎo)她“起床三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），避免體位性低血壓；睡前泡腳（40℃溫水，15分鐘）促進(jìn)血液循環(huán)；提醒她“批改作業(yè)別彎腰太久，腰直起來，血壓才穩(wěn)”。具體護(hù)理措施心理護(hù)理：“共情+賦能”的雙向治愈情緒疏導(dǎo)：張女士總說“我現(xiàn)在像個廢人”，我握著她的手說：“您教了20年書，學(xué)生們肯定特別想您。等您腫消了、血壓穩(wěn)了，咱們慢慢恢復(fù)，先給學(xué)生錄個鼓勵視頻怎么樣？”她眼睛亮了：“真的？我還擔(dān)心他們以為我不要他們了……”家庭參與：組織“家屬課堂”，教張女士丈夫如何用手機(jī)APP記錄血壓、尿量，如何識別水腫加重的信號（如襪子勒痕變深）。當(dāng)她丈夫說“原來我給她熬的雞湯太咸了”，張女士笑著說：“你呀，以后聽護(hù)士的！”家庭支持的強(qiáng)化，讓她的焦慮明顯緩解。具體護(hù)理措施并發(fā)癥預(yù)防：“未雨綢繆”的主動干預(yù)感染防控：張女士開始服用潑尼松后，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“激素會‘削弱’免疫力，您要戴口罩，別去人多的地方；勤漱口（用生理鹽水），保持口腔清潔；洗澡別搓太狠，皮膚破了容易感染。”她開玩笑說：“我現(xiàn)在比學(xué)生還講衛(wèi)生！”血栓預(yù)警：低蛋白血癥+活動減少易致血栓，指導(dǎo)她做“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次），臥床時抬高下肢30。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張女士住院的21天里，我們始終保持“警惕但不緊張”的態(tài)度，重點(diǎn)關(guān)注3類并發(fā)癥：高血壓危象表現(xiàn)為血壓驟升至180/120mmHg以上，伴頭痛、視物模糊、惡心嘔吐。我們每4小時監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)她有2次晨起血壓160/100mmHg（因前1日漏服降壓藥），立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整為長效制劑，并教會她設(shè)置手機(jī)用藥提醒。急性腎損傷誘因可能是感染、脫水或腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。我們每日觀察尿量變化（＜400ml/d提示少尿），監(jiān)測血肌酐（張女士住院期間穩(wěn)定在130-138μmol/L），并反復(fù)叮囑：“別自己吃退燒藥、止痛藥，一定要問醫(yī)生！”感染激素使用第7天，張女士出現(xiàn)咽痛，我們立即查血常規(guī)（白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，無明顯升高），指導(dǎo)她用淡鹽水漱口，多喝溫水，2天后癥狀緩解。這讓她更理解“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的重要性。07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前3天，我們?yōu)閺埮恐贫恕皞€性化健康教育手冊”，內(nèi)容涵蓋：疾病認(rèn)知強(qiáng)化用“腎單位漫畫圖”解釋：“您的腎臟就像100萬個小篩子（腎單位），現(xiàn)在部分篩子‘漏’了蛋白，我們的目標(biāo)是讓漏得少一點(diǎn)、慢一點(diǎn)?！奔m正她“指標(biāo)正常=治愈”的誤區(qū)：“尿蛋白轉(zhuǎn)陰是好事，但還要看血壓、血肌酐，這些都要長期監(jiān)測?！庇盟幹笇?dǎo)“三不要”01不要自行增減藥量（如激素需遵醫(yī)囑緩慢減量）；02不要隨意停藥（降壓藥停了血壓會反彈，傷腎更快）；03不要輕信“偏方”（如某些中藥含馬兜鈴酸，會加重腎損傷）。自我監(jiān)測“三個本”尿量本：用手機(jī)拍照記錄尿色（深茶色提示血尿），記錄24小時尿量（正常1000-2000ml）；體重本：每日同一時間稱重（變化＞1kg/日提示水腫加重）。血壓本：記錄每日晨起、睡前血壓（正常＜130/80mmHg）；生活方式“三個調(diào)整”工作：與學(xué)校協(xié)商，出院后1月內(nèi)只上半天課，避免久站；01運(yùn)動：選擇散步、太極拳（每周5次，每次30分鐘），避免劇烈運(yùn)動；02社交：加入“慢腎患者互助群”，分享經(jīng)驗(yàn)（張女士后來成了群里的“勵志榜樣”）。0308總結(jié)總結(jié)張女士出院時，雙下肢水腫基本消退，24小時尿蛋白定量1.5g，血壓穩(wěn)定在125/78mmHg，SAS評分42分（正常范圍）。她抱著手冊說：“以前覺得這病像座山，現(xiàn)在知道只要好好管，山也能慢慢爬?！边@例護(hù)理讓我深刻體會到：慢腎的護(hù)理，不是“頭痛醫(yī)頭”的技術(shù)操作，而是“以人為本”的整體照護(hù)——它需要我們用專業(yè)知識“