一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的“接力賽”08總結(jié)目錄2025腎內(nèi)科膜性腎病蛋白尿護(hù)理課件01前言前言站在2025年的春天，我在腎內(nèi)科病房的走廊里看著窗外剛抽芽的梧桐，手里翻著最新版《KDIGO腎小球疾病管理指南》——膜性腎病（MN）的診療與護(hù)理，依然是我們科室的重點(diǎn)課題。記得去年科里做過統(tǒng)計，膜性腎病在原發(fā)性腎小球疾病中占比已升至28%，其中80%以上的患者會出現(xiàn)大量蛋白尿（24小時尿蛋白定量＞3.5g）。這些數(shù)字背后，是一個個因水腫不敢穿襪子的老人、因泡沫尿焦慮失眠的中年人，還有總被家屬追問“還能不能上班”的年輕患者。蛋白尿不僅是膜性腎病的核心表現(xiàn)，更是加速腎小球硬化、腎功能惡化的“隱形推手”。我曾見過一位38歲的患者，確診時尿蛋白6.2g/24h，卻因工作忙拒絕規(guī)范治療，3年后復(fù)查時血肌酐已翻了3倍——這讓我更深刻地意識到：護(hù)理，從來不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是貫穿疾病全程的“精準(zhǔn)干預(yù)”。從入院時的第一次查體，到出院時的最后一次用藥指導(dǎo)，每一個護(hù)理細(xì)節(jié)都在與蛋白尿“賽跑”，與腎功能損傷“博弈”。02病例介紹病例介紹讓我們從一個真實(shí)病例切入。2024年11月，52歲的李師傅被家人攙扶著走進(jìn)病房。他是工地的鋼筋工，平時身體硬朗，直到2個月前發(fā)現(xiàn)“尿里泡沫多，腿腫得像發(fā)面饅頭”。入院時主訴：雙下肢凹陷性水腫（按之可凹3秒），晨起眼瞼水腫，活動后氣促；近1周尿量減少至800ml/日。查體：血壓158/96mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），心率88次/分，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；腹圍98cm（1個月前78cm），移動性濁音陽性；雙下肢水腫（+++），足背動脈搏動減弱。輔助檢查：24小時尿蛋白定量5.8g（正常＜0.15g），血白蛋白23g/L（正常35-50g/L），總膽固醇8.2mmol/L（正常＜5.2mmol/L），血肌酐89μmol/L（正常＜110μmol/L）；抗PLA2R抗體陽性（滴度120RU/ml）；腎穿刺病理提示Ⅰ期膜性腎病（腎小球基底膜增厚，上皮下電子致密物沉積）。病例介紹治療方案：醋酸潑尼松（1mg/kg/d，晨起頓服）+他克莫司（0.05mg/kg/d，分2次口服）；低分子肝素抗凝（預(yù)防血栓）；呋塞米20mgbid利尿；低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8g/kg/d）。李師傅剛?cè)朐簳r總皺著眉頭說：“護(hù)士，我這腿腫得走路都費(fèi)勁，是不是治不好了？”他的妻子在一旁抹眼淚：“家里兩個娃還在上學(xué)，他要是倒下了……”那一刻，我知道護(hù)理的第一步，是先“接住”他的焦慮。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對李師傅的情況，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開了系統(tǒng)評估。身體狀況評估水腫程度：采用四度分級法（Ⅰ度：僅足踝；Ⅱ度：小腿；Ⅲ度：大腿；Ⅳ度：全身），李師傅雙下肢達(dá)Ⅲ度，合并腹腔積液（腹圍增加20cm），屬中重度水腫。按壓脛前皮膚，凹陷恢復(fù)時間＞3秒，提示組織間隙液體積聚明顯。生命體征與器官功能：血壓升高（158/96mmHg）可能與容量負(fù)荷過重有關(guān)；雙肺濕啰音提示存在肺間質(zhì)水腫，需警惕心功能不全；尿量減少（＜1000ml/日）需動態(tài)監(jiān)測腎功能變化。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：低白蛋白血癥（23g/L）是蛋白尿的直接后果，而高膽固醇血癥（8.2mmol/L）與肝臟代償性合成脂蛋白增加有關(guān)；抗PLA2R抗體陽性提示為原發(fā)性膜性腎病，與預(yù)后密切相關(guān)（滴度越高，進(jìn)展風(fēng)險越大）。123心理與社會支持李師傅文化程度不高（初中畢業(yè)），對“蛋白尿”“免疫抑制劑”等專業(yè)術(shù)語理解有限，反復(fù)問“激素吃多了會不會變胖？”“他克莫司是不是毒藥？”。其妻子雖陪伴，但需兼顧家務(wù)和子女，經(jīng)濟(jì)壓力大（月收入約8000元，每月藥費(fèi)占30%）。兩人均缺乏慢性腎病管理經(jīng)驗(yàn)，屬于“高焦慮、低認(rèn)知”群體。生活方式與用藥依從性入院前李師傅未規(guī)律監(jiān)測血壓、尿量；飲食偏咸（自述“工地伙食重口味”），蛋白質(zhì)攝入以豬肉為主（非優(yōu)質(zhì)蛋白占比高）；因“怕麻煩”未按醫(yī)囑服用利尿劑（呋塞米僅在水腫加重時服用）。這些行為直接影響了疾病控制。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體液過多：與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢Ⅲ度水腫、腹圍增加、尿量減少）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與大量蛋白從尿中丟失、攝入不足（優(yōu)質(zhì)蛋白比例低）有關(guān)（依據(jù)：血白蛋白23g/L、總蛋白45g/L）。焦慮：與疾病病程長、治療費(fèi)用高、對預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“能不能治好”“會不會尿毒癥”）。有感染的危險：與激素+免疫抑制劑治療致免疫力下降、水腫組織防御功能減弱有關(guān)（依據(jù)：潑尼松50mg/d、他克莫司血藥濃度需維持在5-10ng/ml）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：血栓/栓塞：與高凝狀態(tài)（低白蛋白血癥→肝臟合成凝血因子增加、血液濃縮）、活動減少有關(guān)（依據(jù)：尿蛋白＞3.5g/日、血漿白蛋白＜25g/L是血栓高危因素）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）體液過多：2周內(nèi)水腫減輕，腹圍≤90cm，尿量≥1500ml/日措施：容量管理：限鹽（每日＜3g），用限鹽勺示范（1平勺≈2g）；限水（前1日尿量+500ml），教李師傅用帶刻度的水杯記錄；每日晨起空腹測體重（穿相同衣物）、腹圍（平臍測量），制作趨勢圖貼在床頭。利尿劑護(hù)理：呋塞米安排在早晨服用（避免夜間頻繁起夜），用藥后30分鐘監(jiān)測尿量，若4小時無尿需報告醫(yī)生；觀察有無低鉀表現(xiàn)（乏力、腹脹），指導(dǎo)食用香蕉、土豆（每日200g）補(bǔ)鉀。體位干預(yù)：雙下肢抬高30（用軟枕墊于腘窩），促進(jìn)靜脈回流；腹腔積液者取半臥位，減輕膈肌壓迫（李師傅說“半躺著喘氣確實(shí)順了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）營養(yǎng)失調(diào)：4周內(nèi)血白蛋白≥30g/L，患者掌握優(yōu)質(zhì)蛋白飲食方法措施：飲食指導(dǎo)：計算每日蛋白需求（52kg×0.8g=41.6g），其中60%為優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳、瘦肉）。用食物模型演示：1個雞蛋（約6g）、1袋牛奶（約7g）、100g魚肉（約18g）可滿足當(dāng)日優(yōu)質(zhì)蛋白需求；避免豆類（非優(yōu)質(zhì)蛋白，增加腎臟負(fù)擔(dān)）。監(jiān)測與調(diào)整：每周查前白蛋白（比白蛋白更敏感）、轉(zhuǎn)鐵蛋白，若持續(xù)下降，聯(lián)系營養(yǎng)科配制腎病專用營養(yǎng)劑（含α-酮酸）。李師傅起初覺得“吃肉少了沒力氣”，我們便帶他看了同病房血白蛋白從22g/L升至32g/L的患者，用“身邊案例”增強(qiáng)依從性。焦慮：1周內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫流程圖”的方式解釋蛋白尿的成因（腎小球?yàn)V過膜損傷→蛋白漏出）、治療原理（激素抑制炎癥，他克莫司調(diào)節(jié)免疫），重點(diǎn)說明“80%的早期膜性腎病患者經(jīng)規(guī)范治療可緩解”。情感支持：每天晨間護(hù)理時多聊2分鐘：“李師傅，今天腿腫感覺輕點(diǎn)沒？”“您家娃最近考試咋樣？”；讓妻子參與護(hù)理（比如一起記錄尿量），減輕他“拖累家人”的負(fù)罪感；聯(lián)系科室“腎友會”康復(fù)患者視頻連線（一位60歲的退休教師分享自己“尿蛋白從7g降到0.3g”的經(jīng)歷）。有感染的危險：住院期間無發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象措施：環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名家屬）；李師傅的餐具、水杯單獨(dú)清洗，用開水燙煮10分鐘。個人防護(hù)：指導(dǎo)“七步洗手法”（示范時故意“漏洗指縫”，讓他指出錯誤）；避免摳鼻、揉眼（水腫的眼瞼皮膚薄，易破損）；激素服用期間不接觸感冒患者（科室給家屬發(fā)了“探視須知”，要求戴口罩）。監(jiān)測預(yù)警：每日測體溫4次，若＞37.5℃立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白；觀察口腔（有無白斑，警惕真菌感染）、尿路（有無尿頻尿急），李師傅說“現(xiàn)在我一咽唾沫都先摸摸嗓子疼不疼”。有感染的危險：住院期間無發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象（五）潛在并發(fā)癥：血栓/栓塞：住院期間無腰痛、血尿、胸痛等癥狀措施：高凝狀態(tài)監(jiān)測：每3天查D-二聚體（李師傅入院時1.2μg/ml，正常＜0.5），每周查凝血功能（APTT、PT）；低分子肝素注射部位選臍周（左右交替，進(jìn)針角度45，按壓5分鐘防皮下瘀斑）?；顒又笇?dǎo)：水腫急性期（前3天）臥床時做踝泵運(yùn)動（勾腳-伸腳，每組10次，每日5組）；水腫減輕后（尿量＞1500ml/日），每日下床活動2次（每次10分鐘，床邊慢走），避免長時間盤腿坐（易壓閉腘靜脈）。癥狀觀察：告知“若突然腰痛、尿色變紅（血尿），可能是腎靜脈血栓；胸痛、呼吸急促可能是肺栓塞”，并在床頭貼“血栓預(yù)警卡”（紅底白字，標(biāo)注關(guān)鍵癥狀）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膜性腎病患者因大量蛋白尿、低白蛋白血癥及免疫抑制治療，易并發(fā)血栓、感染、急性腎損傷等，需“早識別、快干預(yù)”。血栓/栓塞：最危險的“隱形殺手”李師傅入院時血漿白蛋白23g/L（＜25g/L是血栓高危閾值），且活動減少，我們重點(diǎn)觀察：①腰痛（腎靜脈血栓典型表現(xiàn)）；②單側(cè)下肢腫脹（股靜脈血栓）；③胸痛、咯血（肺栓塞）。住院第5天，李師傅說“左腰有點(diǎn)酸”，我們立即查腎靜脈超聲，提示左腎靜脈血流速度減慢（未完全閉塞），加用華法林抗凝，3天后癥狀緩解。感染：激素治療的“雙刃劍”住院第10天，李師傅出現(xiàn)咽痛、體溫37.8℃，查白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10），考慮上呼吸道感染。我們立即：①暫停他克莫司（避免免疫抑制過強(qiáng)）；②用生理鹽水+地塞米松霧化（緩解咽喉腫痛）；③指導(dǎo)多喝溫水（每日1500ml）；④避免激素減量（突然停藥易致病情反彈）。3天后體溫正常，白細(xì)胞降至8×10?/L。急性腎損傷：警惕“尿量驟降”李師傅治療2周后，尿蛋白降至3.2g/24h（好轉(zhuǎn)），但某天尿量突然減至600ml/日，血肌酐升至120μmol/L。我們考慮可能與利尿劑過量（呋塞米40mgbid）致血容量不足有關(guān)，立即調(diào)整劑量（改為20mgqd），并靜脈輸注人血白蛋白（10gqod）提高膠體滲透壓。3天后尿量回升至1300ml/日，血肌酐降至95μmol/L。07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的“接力賽”健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的“接力賽”出院前3天，我們?yōu)槔顜煾抵贫恕叭S健康教育計劃”：飲食：終身的“必修課”231低鹽：每日＜3g（約1牙膏蓋），避免醬油、腌菜（舉例：1小包榨菜≈2g鹽）；優(yōu)質(zhì)蛋白：0.8g/kg/d（52kg×0.8=41.6g），分配到三餐（早餐1個蛋，午餐100g魚，晚餐50g瘦肉）；限脂：避免動物內(nèi)臟、油炸食品（他克莫司可能加重高脂血癥），用橄欖油炒菜（每日＜25ml）。用藥：“按時”比“多吃”更重要激素：潑尼松需晨起頓服（模擬皮質(zhì)醇分泌高峰），不可自行減量（減量過快易復(fù)發(fā)），需監(jiān)測血糖（每周測空腹血糖）、血壓（每日早晚各1次）；他克莫司：需與食物間隔2小時（空腹吸收好），每2周查一次血藥濃度（目標(biāo)5-10ng/ml），服藥后若出現(xiàn)手抖（可能血藥濃度過高）需立即就診；抗凝藥：低分子肝素出院后繼續(xù)用4周（預(yù)防血栓），注射部位避免碰撞（若出現(xiàn)皮下瘀斑、牙齦出血，記錄出血量并聯(lián)系醫(yī)生）。自我監(jiān)測：“小數(shù)據(jù)”里的“大健康”體重與尿量：每日晨起空腹稱體重（波動＞1kg/日提示水鈉潴留），用帶刻度的尿壺記錄24小時尿量（目標(biāo)＞1500ml）；水腫觀察：每天按壓脛骨前（若凹陷＞2秒，提示水腫加重）；癥狀預(yù)警：若出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃、尿色變紅、胸痛，立即急診就診。李師傅出院時，他妻子舉著我們做的“健康手冊”說：“護(hù)士，這上面的圖和字我們都能看懂，回去一定照著做！”看著他逐漸消腫的腳踝，我知道護(hù)理的意義，不僅是“治愈”，更是“賦能”——讓患者有能力“自己照顧自己”。08總結(jié)總結(jié)從李師傅的病例中，我深刻體會到：膜性腎病蛋白尿的護(hù)理，是一場“精準(zhǔn)、全程、有溫度”的戰(zhàn)役。我們既要像“偵察兵”一樣敏銳捕捉水腫、尿量的細(xì)微變化，又要像“導(dǎo)師”一樣教會患