2025腎內(nèi)科尿毒癥皮膚護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育：讓護理“延續(xù)”到家庭03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言清晨查房時，我總記得張叔蜷在病床上的模樣——他布滿抓痕的手臂搭在被子外，指甲縫里還沾著皮屑，見我進來，他苦笑著說：“護士，昨晚又沒忍住，這皮膚癢得像有螞蟻在骨頭里爬?！边@樣的場景，在腎內(nèi)科病房太常見了。尿毒癥，這個被稱為“第二癌癥”的終末期腎病，患者不僅要承受透析的痛苦，更要面對全身多系統(tǒng)的并發(fā)癥。而皮膚問題，是最直觀卻常被忽視的“隱形折磨”。數(shù)據(jù)顯示，80%以上的尿毒癥患者存在不同程度的皮膚病變，瘙癢、干燥、色素沉著、尿素霜沉積……這些癥狀不僅影響患者的睡眠、飲食和情緒，更可能因反復抓撓引發(fā)感染，甚至成為壓垮患者心理防線的“最后一根稻草”。前言作為腎內(nèi)科護士，我們常說：“護理尿毒癥患者，要護‘腎’更要護‘皮’?！逼つw是人體最大的器官，也是尿毒癥毒素“排泄不暢”的“第二戰(zhàn)場”。2025年，隨著血液凈化技術的進步，尿毒癥患者的生存期顯著延長，但皮膚護理的精細化需求也愈發(fā)迫切。今天，我將結(jié)合臨床真實案例，從評估到干預，和大家深入探討尿毒癥皮膚護理的全流程。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個我全程參與護理的案例——48歲的李大姐，因慢性腎炎進展為尿毒癥3年，規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時）。2個月前，她開始主訴“全身皮膚奇癢，夜間加重，抓撓后出血仍不止癢”，外院曾予抗組胺藥（氯雷他定）治療，但效果不佳。入院時查體：神志清，精神萎靡；皮膚整體干燥脫屑，以雙下肢、背部為重，可見散在抓痕、血痂，部分區(qū)域皮膚增厚呈“苔蘚樣變”；顏面部及手背可見淡褐色色素沉著；雙下肢無明顯水腫。實驗室檢查：血肌酐896μmol/L（透前），尿素氮28mmol/L，血磷2.1mmol/L（正常0.81-1.45），鈣磷乘積58（正常<55），全段甲狀旁腺激素（iPTH）890pg/mL（正常15-65）。病例介紹李大姐的丈夫告訴我：“她現(xiàn)在晚上根本睡不著，半夜坐在床上抓，我們把指甲都剪禿了，還是能抓出血。她總說‘活著不如死了’，我看著心疼啊……”這個案例集中體現(xiàn)了尿毒癥皮膚問題的典型特征：瘙癢頑固、與毒素蓄積（尤其是中大分子毒素）及鈣磷代謝紊亂密切相關，且已引發(fā)心理危機。03護理評估護理評估面對李大姐這樣的患者，護理評估必須“多維度、細觀察”。我將從以下四方面展開：主觀資料收集癥狀評估：通過“視覺模擬評分法（VAS）”量化瘙癢程度（李大姐自評夜間VAS8分，白天6分）；詢問瘙癢誘因（是否與透析后、進食高磷食物、溫度變化相關）；是否伴隨燒灼感、蟻行感（李大姐主訴“像有小蟲子在皮下爬”）。生活質(zhì)量影響：睡眠（每晚僅睡2-3小時，需家屬拍打緩解）、飲食（因瘙癢煩躁，食欲下降30%）、社交（拒絕外出，怕被看到抓痕）。心理狀態(tài)：李大姐坦言“活著沒盼頭”，SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），SDS抑郁量表評分58分（輕度抑郁）?？陀^體征觀察皮膚?？茩z查：干燥程度（用皮膚水分測試儀檢測，雙下肢皮膚含水量僅15%，正常>30%）；是否有脫屑（背部可見米糠樣皮屑）、抓痕（新舊交替，部分滲血）、感染（暫無紅腫熱痛）、尿素霜（鼻唇溝、頸部可見白色結(jié)晶）。實驗室指標：重點關注血磷（2.1mmol/L）、iPTH（890pg/mL）、血紅蛋白（92g/L，提示腎性貧血）、血清白蛋白（32g/L，提示營養(yǎng)不良）。透析充分性：Kt/V（尿素清除指數(shù)）1.2（目標>1.4），提示透析不充分，中大分子毒素（如β2微球蛋白）蓄積。環(huán)境與行為因素李大姐居家使用肥皂清潔皮膚（pH值高，加重干燥）；冬季室內(nèi)暖氣溫度28℃（濕度僅20%）；日常飲食未嚴格限磷（愛吃堅果、動物內(nèi)臟）；透析間期體重增長5kg（超濾量過大，加重皮膚脫水）。既往干預效果外院予氯雷他定10mgqd，效果差（可能因尿毒癥瘙癢多為非組胺介導）；未使用保濕劑（僅用普通身體乳）；未調(diào)整透析方案（仍為普通血液透析，未聯(lián)合血液灌流）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出5個核心護理診斷：皮膚完整性受損與尿毒癥毒素蓄積、鈣磷代謝紊亂、反復抓撓有關（目標：2周內(nèi)無新發(fā)感染，4周內(nèi)抓痕愈合）。舒適度改變（皮膚瘙癢）與中大分子毒素刺激、高磷血癥、皮膚干燥有關（目標：1周內(nèi)VAS評分降至5分以下，夜間可入睡4小時以上）。睡眠型態(tài)紊亂與夜間皮膚瘙癢加劇有關（目標：2周內(nèi)夜間睡眠達5小時，無需頻繁喚醒抓撓）。焦慮/抑郁與瘙癢影響生活質(zhì)量、疾病預后不確定有關（目標：4周內(nèi)SAS/SDS評分降至正常范圍）。知識缺乏（皮膚護理、飲食管理）與未接受系統(tǒng)健康教育有關（目標：出院前掌握正確清潔、保濕方法及低磷飲食原則）。05護理目標與措施護理目標與措施針對李大姐的情況，我們制定了“多靶點干預”方案，涵蓋皮膚護理、毒素清除、代謝調(diào)節(jié)、心理支持四大維度。皮膚基礎護理：重建“皮膚屏障”清潔管理：摒棄堿性肥皂，改用pH5.5-6.0的弱酸性潔面乳（如含神經(jīng)酰胺的醫(yī)用清潔產(chǎn)品）；水溫控制在32-35℃（避免熱水擴張血管，加重瘙癢）；每日清潔1次（過度清潔會破壞皮脂膜），重點清潔易出汗部位（腋窩、腹股溝），避免用力搓擦。保濕修復：清潔后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（關鍵！皮膚水分蒸發(fā)前鎖住水分），選擇含尿素（5%-10%）、甘油、透明質(zhì)酸的乳膏（如尿素維E乳膏），厚涂于干燥部位（雙下肢、背部）；夜間加用含有維生素E的睡眠面膜（減少夜間水分流失）。李大姐入院第3天反饋“皮膚沒那么緊繃了”，1周后皮膚含水量升至22%。瘙癢精準干預：阻斷“瘙癢-抓撓”惡性循環(huán)非藥物干預：冷敷替代抓撓：準備小冰袋（包裹毛巾），瘙癢時冷敷5-10分鐘（降低神經(jīng)末梢敏感性）；轉(zhuǎn)移注意力：指導家屬夜間陪伴，播放輕音樂（李大姐偏好古箏曲），或進行簡單手部按摩（從指尖向肘部推按，促進血液循環(huán)）；穿著調(diào)整：更換為純棉、寬松衣物（避免化纖摩擦），床單被罩每日更換（減少皮屑刺激）。藥物干預：外用：0.025%辣椒素乳膏（阻斷P物質(zhì)傳遞瘙癢信號），每日2次，薄涂于瘙癢部位（避開破損皮膚）；瘙癢精準干預：阻斷“瘙癢-抓撓”惡性循環(huán)口服：加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，逐漸增至600mgbid），針對尿毒癥神經(jīng)源性瘙癢（李大姐用藥3天后夜間瘙癢明顯緩解，VAS降至6分）；透析聯(lián)合：調(diào)整透析方案為“血液透析+血液灌流”（每2周1次），清除中大分子毒素（2周后血β2微球蛋白從56mg/L降至42mg/L）。代謝紊亂調(diào)控：從“根源”減少皮膚刺激降磷控鈣：飲食指導：制定“低磷食譜”（避免動物內(nèi)臟、堅果、可樂，推薦雞蛋蛋白、蘋果、白菜），磷攝入量控制在800-1000mg/d；磷結(jié)合劑：餐中嚼服碳酸鑭（0.75gtid），監(jiān)測血鈣（保持2.1-2.5mmol/L），避免高鈣血癥；iPTH管理：予骨化三醇沖擊治療（2μgtiw，透析后靜推），4周后iPTH降至580pg/mL（仍需長期隨訪）。糾正貧血與營養(yǎng)不良：皮下注射重組人促紅素（3000Utiw），口服鐵劑（多糖鐵復合物150mgqd），飲食增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚肉、牛奶），2周后血紅蛋白升至105g/L，白蛋白35g/L（皮膚修復能力提升）。心理支持：讓“心”先不癢我們聯(lián)合心理科進行“認知行為干預”：每日10分鐘“正念呼吸訓練”（指導李大姐瘙癢時閉目，專注呼吸，說出“這只是暫時的”）；組織“腎友互助會”，邀請皮膚護理改善的患者分享經(jīng)驗（一位老患者說：“我現(xiàn)在癢了就涂藥膏，想想孫子，也就忍住了”，李大姐當場紅了眼眶）；與家屬溝通“陪伴技巧”（避免說“別抓了”，改為“我?guī)湍阃克幐喟伞保?，李大姐的丈夫開始每晚為她按摩背部，夫妻關系明顯緩和。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理尿毒癥皮膚問題若干預不當，易引發(fā)三大并發(fā)癥，需重點監(jiān)測：皮膚感染（最常見）表現(xiàn)：抓痕處紅腫、滲液、疼痛，伴體溫升高（>37.5℃）。護理要點：立即停用刺激性護膚品，用0.5%聚維酮碘消毒，覆蓋無菌紗布（避免膠布粘貼，可用彈力繃帶）；必要時取滲液培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素（如莫匹羅星軟膏外用，嚴重時口服頭孢呋辛）。李大姐入院第5天，右小腿抓痕出現(xiàn)輕微紅腫，及時處理后3天消退。皮膚出血與瘀斑因尿毒癥患者血小板功能異常，抓撓易導致皮下出血。表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑，按壓不褪色。護理要點：避免熱敷（加重出血），冷敷止血（每次15分鐘，間隔1小時）；監(jiān)測凝血功能（PT、APTT），必要時輸注血小板（僅嚴重出血時使用）。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的皮膚表現(xiàn)iPTH持續(xù)升高會導致皮膚鈣鹽沉積，出現(xiàn)“白色丘疹”（多見于關節(jié)伸側(cè)），伴劇烈瘙癢。護理要點：除降磷、控iPTH外，需觀察皮膚是否出現(xiàn)新生物，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整治療（如擬鈣劑西那卡塞）。07健康教育：讓護理“延續(xù)”到家庭健康教育：讓護理“延續(xù)”到家庭出院前，我們?yōu)槔畲蠼阒贫恕皞€性化健康教育手冊”，重點強調(diào)以下內(nèi)容：日常皮膚護理STEP1STEP2STEP3清潔：每日溫水淋?。?0分鐘內(nèi)），禁用肥皂，浴后3分鐘內(nèi)涂保濕劑（隨身攜帶小包裝，干燥時隨時補涂）；止癢：瘙癢時用“拍打法”替代抓撓（手掌輕拍，力度以皮膚發(fā)紅為度），備小冰袋（冰箱冷藏，用毛巾包裹）；環(huán)境：室內(nèi)濕度保持40%-60%（用加濕器），溫度22-24℃，避免暖氣直吹皮膚。飲食與用藥管理03保濕劑選擇：避免含酒精、香料的產(chǎn)品（刺激皮膚），推薦醫(yī)用保濕霜（如絲塔芙、薇諾娜）。02磷結(jié)合劑：必須“餐中嚼服”（與食物中的磷結(jié)合，隨糞便排出），漏服不可補服（會導致低磷血癥）；01低磷飲食：熟記“高磷黑名單”（如動物內(nèi)臟、蛋黃、巧克力），學會看食品標簽（磷含量>200mg/100g的食物不吃）；透析與隨訪透析依從性：嚴格控制間期體重增長（<干體重的3%-5%），避免超濾過多導致皮膚脫水；定期復查：每2周查血常規(guī)、血磷、血鈣，每月查iPTH、β2微球蛋白，皮膚異常（如紅腫、新生物）及時就診。心理調(diào)適建立“瘙癢日記”：記錄瘙癢時間、程度、可能誘因（如吃了堅果、透析后），幫助醫(yī)生調(diào)整方案；培養(yǎng)興趣：推薦養(yǎng)花、編織等輕體力活動，轉(zhuǎn)移注意力（李大姐選了“鉤針編織”，出院時已給孫子織了頂小帽子）。08總結(jié)總結(jié)今天，我們從李大姐的案例出發(fā)，探討了尿毒癥皮膚護理的“全鏈條”——從評估到干預，從院內(nèi)到居家。我常想，護理的最高境界，是“讓患者感受