醫(yī)院病歷管理規(guī)范流程手冊(cè)第一章總則1.1目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院病歷管理工作，保障病歷資料的真實(shí)性、完整性、安全性及可及性，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本手冊(cè)。1.2適用范圍本手冊(cè)適用于本院所有科室及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各類病歷（包括紙質(zhì)病歷與電子病歷）的建立、書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)制、銷毀等管理工作。1.3基本原則病歷管理遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本手冊(cè)規(guī)定，確保病歷管理工作有序進(jìn)行。第二章病歷的建立與書寫2.1病歷的建立2.1.1患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)為其建立住院病歷；門診患者則應(yīng)建立門診病歷。2.1.2病歷首頁(yè)信息應(yīng)完整、準(zhǔn)確填寫，包括患者基本信息、主要診斷、治療經(jīng)過(guò)等核心內(nèi)容。2.1.3電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備身份識(shí)別與權(quán)限管理功能，確保病歷記錄的可追溯性。2.2病歷書寫基本要求2.2.1病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。2.2.2字跡清楚、工整，不得潦草、涂改。如需修改，應(yīng)規(guī)范修改，保留原記錄清晰可辨，并注明修改日期及修改人簽名。電子病歷的修改應(yīng)符合電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范，保留修改痕跡。2.2.3內(nèi)容真實(shí)、完整，重點(diǎn)突出，條理清晰，邏輯性強(qiáng)。2.2.4記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。2.3主要病歷文書書寫規(guī)范2.3.1入院記錄：應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，全面記錄患者病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及診療計(jì)劃等。2.3.2病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄等。各類病程記錄均應(yīng)符合相應(yīng)的書寫規(guī)范和時(shí)限要求。2.3.3醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、及時(shí)開(kāi)具，并有執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人簽名。2.3.4輔助檢查報(bào)告單：各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果報(bào)告單應(yīng)及時(shí)粘貼或錄入，妥善保管，不得遺失、損毀。2.3.5知情同意書：各種醫(yī)療操作、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等，均應(yīng)履行知情同意手續(xù)，簽署相應(yīng)的知情同意書，確?；颊呋蚱涫跈?quán)人充分理解并自愿同意。第三章病歷的收集、整理與歸檔3.1病歷的收集3.1.1各科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷的及時(shí)收集，確保各項(xiàng)記錄完整、規(guī)范。3.1.2患者出院或死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成出院記錄或死亡記錄等終結(jié)性醫(yī)療文書，并將全部病歷資料整理齊全。3.2病歷的整理3.2.1出院病歷應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或指定人員按照規(guī)定順序進(jìn)行整理、排序、裝訂。3.2.2整理過(guò)程中應(yīng)檢查病歷資料的完整性、規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充、修正。3.3病歷的歸檔3.3.1患者出院或死亡后，其病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)由科室送至病案管理部門（以下簡(jiǎn)稱病案科）。3.3.2病案科接收病歷時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，雙方簽字確認(rèn)，辦理交接手續(xù)。3.3.3病案科對(duì)接收的病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查、編碼、登記后，按規(guī)定進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)。第四章病歷的保管與存儲(chǔ)4.1病歷的保管4.1.1病案科是醫(yī)院病歷保管的專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷進(jìn)行統(tǒng)一、安全保管。4.1.2建立健全病歷保管制度，配備必要的存儲(chǔ)設(shè)施，確保病歷存放安全，防止丟失、損毀、蟲(chóng)蛀、霉變等。4.1.3病歷保管期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，不得隨意銷毀。4.2病歷的存儲(chǔ)4.2.1紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用的病案庫(kù)房，保持通風(fēng)、干燥、避光、適宜溫度。4.2.2電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行定期備份，確保數(shù)據(jù)安全和可恢復(fù)性。備份介質(zhì)應(yīng)妥善保管，異地存放。第五章病歷的借閱與復(fù)制5.1病歷的借閱5.1.1因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷者，須經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，嚴(yán)格履行借閱登記手續(xù)。5.1.2借閱的病歷不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷資料。5.1.3借閱病歷應(yīng)按期歸還，病案科應(yīng)及時(shí)催還。如需續(xù)借，需辦理續(xù)借手續(xù)。5.1.4嚴(yán)禁將病歷帶離規(guī)定的借閱場(chǎng)所（特殊情況經(jīng)嚴(yán)格審批者除外）。5.2病歷的復(fù)制5.2.1患者本人或其授權(quán)代理人、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等單位因正當(dāng)理由需要復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)提供有效證明文件，經(jīng)病案科審核同意后，方可復(fù)制。5.2.2復(fù)制病歷資料應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，由病案科工作人員負(fù)責(zé)操作或監(jiān)督。5.2.3復(fù)制件應(yīng)加蓋病案科證明章方為有效。5.2.4病歷復(fù)制工作應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。第六章電子病歷管理特別規(guī)定6.1系統(tǒng)安全與維護(hù)6.1.1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的身份認(rèn)證、權(quán)限控制、操作日志等安全保障功能。6.1.2定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。6.2數(shù)據(jù)錄入與審核6.2.1電子病歷數(shù)據(jù)錄入應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，錄入人員對(duì)錄入數(shù)據(jù)的真實(shí)性負(fù)責(zé)。6.2.2電子病歷應(yīng)實(shí)行分級(jí)審核制度，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師錄入的病歷進(jìn)行審核、修改并簽名。6.3電子簽名與歸檔6.3.1電子病歷的簽署應(yīng)符合《電子簽名法》及衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，采用可靠的電子簽名。6.3.2電子病歷完成后，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行電子歸檔，歸檔后的電子病歷不得隨意修改。第七章病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7.1質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，由醫(yī)務(wù)部門牽頭，病案科及各臨床科室共同參與，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)分。7.2反饋與改進(jìn)對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，督促其進(jìn)行整改。定期總結(jié)病歷質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。7.3培訓(xùn)與考核定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范及管理知識(shí)的培訓(xùn)，