醫(yī)院感染管理預防和控制制度一、醫(yī)院感染管理組織與職責（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院各相關科室的負責人組成，包括醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科、總務科等科室的主任或負責人。2.職責依據有關政策法規(guī)，制定醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作計劃，并監(jiān)督實施。例如，根據國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》，結合醫(yī)院實際情況，制定本院的醫(yī)院感染預防與控制制度。定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大問題。如當醫(yī)院出現(xiàn)特殊病原體感染爆發(fā)流行時，委員會應及時召開會議，商討應對措施。對醫(yī)院的新建、改建和擴建項目，提出有關醫(yī)院感染預防與控制方面的意見和建議。在醫(yī)院新病房樓建設時，委員會要從布局、流程等方面考慮，確保符合醫(yī)院感染管理要求。（二）醫(yī)院感染管理科1.人員配備：配備具有專業(yè)知識和經驗的專職人員，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。人員應具備感染控制、微生物學、流行病學等方面的知識。2.職責負責醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等。每天收集、整理、分析醫(yī)院感染相關數(shù)據，及時發(fā)現(xiàn)感染趨勢。對醫(yī)院的消毒、滅菌、隔離、無菌技術等工作進行監(jiān)督和指導。定期到各科室檢查消毒設備的運行情況、無菌物品的儲存條件等。開展醫(yī)院感染知識的培訓和教育工作。每月組織醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓，提高全員的防控意識。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。與藥劑科、臨床科室合作，制定抗菌藥物合理使用的方案，監(jiān)督抗菌藥物的使用情況。（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：由科室主任、護士長及本科室醫(yī)院感染管理兼職人員組成。2.職責負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室的醫(yī)院感染預防與控制措施，并組織實施。如外科科室制定手術部位感染預防措施，婦產科科室制定產房感染控制措施等。對本科室的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測和報告，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染隱患。當發(fā)現(xiàn)本科室有疑似醫(yī)院感染病例時，應立即報告醫(yī)院感染管理科。組織本科室人員參加醫(yī)院感染知識的培訓和教育活動。每周在科室內部開展醫(yī)院感染知識的小講座，提高科室人員的防控能力。監(jiān)督本科室人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程。如監(jiān)督醫(yī)護人員正確洗手、嚴格執(zhí)行無菌操作等。二、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）病例監(jiān)測1.主動監(jiān)測醫(yī)院感染管理科專職人員定期到臨床科室，查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。一般每周至少到各科室巡查一次，對新入院、手術后、長期住院等重點患者進行詳細查看。采用前瞻性監(jiān)測方法，對重點部門如重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒病房、手術室等進行連續(xù)監(jiān)測。在ICU，每日評估患者的感染風險，觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀。2.被動監(jiān)測臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。要求在發(fā)現(xiàn)病例后的24小時內完成報告。醫(yī)院感染管理科對上報的病例進行核實和登記，建立醫(yī)院感染病例數(shù)據庫。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測1.壓力蒸汽滅菌監(jiān)測物理監(jiān)測：每次滅菌過程中，應記錄滅菌溫度、壓力、時間等參數(shù)。滅菌器應配備溫度、壓力記錄裝置，確保滅菌過程符合要求?；瘜W監(jiān)測：每包滅菌物品內、外均應放置化學指示物。通過觀察化學指示物的顏色變化，判斷滅菌是否合格。生物監(jiān)測：每周采用嗜熱脂肪芽孢桿菌進行生物監(jiān)測。將生物指示劑置于標準試驗包內，放入滅菌器的最難滅菌部位，滅菌后進行培養(yǎng)，觀察有無細菌生長。2.環(huán)氧乙烷滅菌監(jiān)測物理監(jiān)測：記錄滅菌過程中的溫度、壓力、時間、環(huán)氧乙烷濃度等參數(shù)?；瘜W監(jiān)測：每包滅菌物品內、外均應放置化學指示物。生物監(jiān)測：每滅菌批次進行生物監(jiān)測，采用枯草桿菌黑色變種芽孢進行監(jiān)測。3.紫外線消毒監(jiān)測日常監(jiān)測：每日進行紫外線燈輻照強度監(jiān)測，使用紫外線輻照強度計進行檢測。新燈管輻照強度應≥90μW/cm2，使用中的燈管輻照強度應≥70μW/cm2。生物監(jiān)測：每半年進行一次生物監(jiān)測，采用枯草桿菌黑色變種芽孢進行監(jiān)測，以評價紫外線消毒效果。（三）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1.空氣監(jiān)測重點部門如手術室、ICU、新生兒病房等，每月進行空氣培養(yǎng)。采用平板暴露法，將直徑9cm的普通營養(yǎng)瓊脂平板在室內放置一定時間后進行培養(yǎng)，計算菌落數(shù)。一般科室每季度進行空氣監(jiān)測。2.物體表面監(jiān)測重點部門的物體表面如手術臺、監(jiān)護儀表面等，每月進行監(jiān)測。用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在物體表面涂抹采樣，然后進行培養(yǎng)，檢測細菌總數(shù)。一般科室每季度進行物體表面監(jiān)測。3.醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測重點部門醫(yī)護人員每月進行手衛(wèi)生監(jiān)測。用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在醫(yī)護人員的手掌、手指等部位涂抹采樣，檢測細菌總數(shù)和致病菌。一般科室醫(yī)護人員每季度進行手衛(wèi)生監(jiān)測。三、消毒與滅菌（一）消毒滅菌方法的選擇1.根據物品的性能和使用情況選擇合適的消毒滅菌方法。耐熱、耐濕的物品，如手術器械、玻璃器皿等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐熱、不耐濕的物品，如電子儀器、光學儀器等，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或低溫等離子體滅菌。皮膚、黏膜的消毒，可選用碘伏、酒精等消毒劑。2.遵循消毒滅菌的基本原則進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌處理。接觸完整皮膚的診療器械、器具和物品，如血壓計袖帶、聽診器等，應進行清潔或消毒處理。（二）消毒滅菌的實施1.醫(yī)療器械的消毒滅菌重復使用的醫(yī)療器械應先進行清洗，去除表面的污垢和有機物。清洗后，根據器械的材質和使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法。一次性使用的醫(yī)療器械應嚴格按照規(guī)定使用，用后及時銷毀，不得重復使用。2.環(huán)境物體表面的消毒地面、墻面等一般環(huán)境物體表面，每日用含氯消毒劑進行濕式清掃。當有明顯污染時，應及時進行消毒處理。高頻接觸的物體表面，如門把手、電梯按鈕等，應增加消毒次數(shù)，可使用含醇消毒劑進行擦拭消毒。3.空氣消毒普通病房可采用自然通風或機械通風的方式進行空氣凈化。手術室、ICU等重點部門，可采用空氣凈化設備進行空氣消毒，如層流潔凈系統(tǒng)、紫外線循環(huán)風消毒器等。（三）消毒滅菌效果的評價1.定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒滅菌質量。2.當消毒滅菌效果不符合要求時，應及時分析原因，采取改進措施。如壓力蒸汽滅菌效果不合格時，應檢查滅菌器的性能、操作方法等是否存在問題。四、隔離技術（一）標準預防1.認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均具有傳染性，在接觸上述物質時，必須采取防護措施。2.標準預防的措施包括手衛(wèi)生：接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、進行無菌操作前后等，均應進行洗手或手消毒。戴手套：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時，應戴手套。戴口罩、護目鏡和面罩：在進行可能產生氣溶膠的操作時，如吸痰、氣管插管等，應戴口罩、護目鏡或面罩。穿隔離衣：當接觸患者可能污染工作服時，應穿隔離衣。（二）基于傳播途徑的隔離1.接觸隔離適用于經接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染、皮膚感染等。隔離措施包括：將患者安置在單人病房或同種病原體感染患者同住一室；限制患者的活動范圍；醫(yī)護人員接觸患者時應戴手套、穿隔離衣；患者的物品應專用，用后進行消毒處理。2.飛沫隔離適用于經飛沫傳播的疾病，如流感、麻疹等。隔離措施包括：將患者安置在單人病房或同種病原體感染患者同住一室；患者應佩戴口罩；醫(yī)護人員接觸患者時應戴口罩；在近距離接觸患者時，還應戴護目鏡或面罩。3.空氣隔離適用于經空氣傳播的疾病，如肺結核、水痘等。隔離措施包括：將患者安置在負壓病房；患者應佩戴口罩；醫(yī)護人員進入病房時應戴醫(yī)用防護口罩；病房的空氣應進行特殊處理，如采用高效空氣過濾器進行過濾。五、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物的合理使用1.嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，根據患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物的特點，合理選用抗菌藥物。2.遵循抗菌藥物分級管理制度，根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性等情況，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。臨床醫(yī)師應根據權限開具相應級別的抗菌藥物處方。3.控制抗菌藥物的使用療程，避免不必要的長期使用抗菌藥物。一般情況下，抗菌藥物的使用療程不宜超過710天。（二）抗菌藥物的監(jiān)測與評估1.醫(yī)院感染管理科定期對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、病原菌耐藥率等。2.每季度對抗菌藥物的使用情況進行評估，分析存在的問題，提出改進措施。如當發(fā)現(xiàn)某種抗菌藥物的耐藥率明顯升高時，應及時限制該藥物的使用。（三）抗菌藥物的培訓與教育1.定期組織醫(yī)護人員進行抗菌藥物合理使用的培訓，提高醫(yī)護人員的抗菌藥物應用水平。2.向患者宣傳抗菌藥物的合理使用知識，提高患者的認知度，避免患者自行濫用抗菌藥物。六、醫(yī)院感染的應急處理（一）醫(yī)院感染爆發(fā)的報告1.當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)趨勢時，臨床科室應立即報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應在2小時內報告醫(yī)院主管領導和當?shù)匦l(wèi)生行政部門。2.報告內容應包括醫(yī)院感染爆發(fā)的時間、地點、涉及人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、可能的病原體等。（二）醫(yī)院感染爆發(fā)的調查與控制1.醫(yī)院感染管理科組織相關人員對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進行調查，查找感染源、傳播途徑和易感人群。2.根據調查結果，采取相應的控制措施，如隔離患者、進行消毒滅菌、加強人員防護等。3.對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進行總結分析，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。七、人員培訓與教育（一）培訓內容1.醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染預防與控制的基本知識和技能，如手衛(wèi)生、消毒滅菌、