2025年醫(yī)保政策宣傳及模擬試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題后括號(hào)內(nèi)）1.2025年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要覆蓋對(duì)象不包括以下哪類人員？A.職工B.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民C.靈活就業(yè)人員D.外國(guó)在華常駐人員2.根據(jù)最新的政策，以下哪種情形通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？A.符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用B.因交通事故產(chǎn)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用（除非第三方負(fù)責(zé)）C.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的必要急救、搶救費(fèi)用D.參加商業(yè)保險(xiǎn)獲得的賠償或補(bǔ)償項(xiàng)目3.2025年起，國(guó)家規(guī)定的藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄將如何調(diào)整？A.每年進(jìn)行大幅調(diào)整B.每?jī)赡赀M(jìn)行一次調(diào)整C.每年進(jìn)行部分調(diào)整，主要增加基本保障的藥品和耗材D.保持相對(duì)穩(wěn)定，僅刪除明顯不適用的項(xiàng)目4.對(duì)于符合條件的參保人員，2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將如何變化？A.全面提高B.保持不變C.部分地區(qū)提高，部分地區(qū)降低D.全面降低5.以下哪項(xiàng)不是2025年醫(yī)保政策鼓勵(lì)個(gè)人使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的方式？A.在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品B.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院結(jié)算C.通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP進(jìn)行線上購(gòu)藥D.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用6.2025年政策對(duì)“異地就醫(yī)直接結(jié)算”的主要改進(jìn)方向是？A.擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍B.簡(jiǎn)化備案流程，提高結(jié)算便利性C.全面取消異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算起付線D.僅針對(duì)職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算7.以下哪種情形不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“超說明書用藥”？A.藥品說明書未載明的適應(yīng)癥B.藥品說明書未載明的用法、用量C.藥品說明書未載明的患者人群D.醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整藥品規(guī)格8.2025年，關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，政策特別強(qiáng)調(diào)了以下哪方面？A.降低藥品和耗材的使用比例B.嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)C.提高所有醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格D.鼓勵(lì)使用進(jìn)口高端設(shè)備9.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急就醫(yī)后，如何進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷？A.不能報(bào)銷B.按規(guī)定比例報(bào)銷，但需全額墊付C.經(jīng)備案后，可按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定比例報(bào)銷D.只能報(bào)銷基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的一部分費(fèi)用10.2025年醫(yī)保政策對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的支持主要體現(xiàn)在？A.擴(kuò)大覆蓋范圍至所有退休人員B.提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)待遇標(biāo)準(zhǔn)C.全面替代基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院功能D.僅針對(duì)重度失能人員提供支持二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題后括號(hào)內(nèi)）1.2025年起，所有符合條件的門診費(fèi)用都可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的住院費(fèi)用。（）3.參保人員使用醫(yī)?；鹬Ц读瞬糠仲M(fèi)用后，使用商業(yè)保險(xiǎn)可以獲得更高的報(bào)銷比例。（）4.國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都是絕對(duì)安全的，沒有副作用。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)所有符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。（）6.醫(yī)保電子憑證具有實(shí)名認(rèn)證功能，一人一號(hào)，全國(guó)通用。（）7.參保人員在異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，無需承擔(dān)任何個(gè)人費(fèi)用。（）8.醫(yī)?；鸬氖褂帽仨殘?jiān)持“大數(shù)法則”，確保收支平衡。（）9.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，任何機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)保名義開展服務(wù)并收費(fèi)。（）10.2025年的醫(yī)保政策調(diào)整主要是為了提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策在減輕居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的主要舉措。2.請(qǐng)說明個(gè)人如何查詢國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)上本人的醫(yī)保電子憑證狀態(tài)及使用記錄？3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付原則有哪些？四、案例分析題（背景材料）張先生是某市職工醫(yī)保參保人員，其女兒小張參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年3月，張先生因闌尾炎在市定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天，共花費(fèi)2萬元。小張因哮喘急性發(fā)作，在市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診購(gòu)藥，花費(fèi)800元。住院期間，張先生使用個(gè)人賬戶支付了100元押金，并在出院時(shí)通過醫(yī)保電子憑證結(jié)算了大部分住院費(fèi)用。門診購(gòu)藥時(shí)，小張使用醫(yī)?？ㄖЦ读?00元，個(gè)人承擔(dān)300元。根據(jù)以上材料，請(qǐng)回答：1.張先生住院費(fèi)用的基本醫(yī)保報(bào)銷流程是怎樣的？（簡(jiǎn)述）2.小張門診購(gòu)藥費(fèi)用的報(bào)銷情況如何？（需說明報(bào)銷比例或金額，假設(shè)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例為85%，門診普通藥品報(bào)銷比例為60%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病藥品報(bào)銷比例為70%，普通門診費(fèi)用不報(bào)銷）3.醫(yī)保電子憑證在上述案例中發(fā)揮了什么作用？試卷答案一、選擇題1.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋中國(guó)境內(nèi)的職工、居民等，外國(guó)人在華常駐人員通常不包含在基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)，他們可能需要通過工作單位或個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。2.D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍是法定的，通常包括符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，但不包括因第三方責(zé)任造成的傷害所獲得的賠償、商業(yè)保險(xiǎn)的賠償或補(bǔ)償。3.C解析：醫(yī)保目錄通常會(huì)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和臨床需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，一般每年會(huì)進(jìn)行部分更新，增加臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品和耗材。4.C解析：個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可能根據(jù)國(guó)家政策導(dǎo)向、地方財(cái)政能力和居民收入水平等因素進(jìn)行調(diào)整，部分地區(qū)可能提高，部分地區(qū)可能降低或保持不變。5.D解析：醫(yī)保電子憑證主要用于在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常無法使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行支付。6.B解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的核心目標(biāo)是簡(jiǎn)化參保人員在異地就醫(yī)時(shí)的備案手續(xù)和結(jié)算流程，提高就醫(yī)便利性。7.D解析：超說明書用藥是指藥品說明書中未載明的用法、適應(yīng)癥或人群，醫(yī)生根據(jù)臨床需要使用但需符合規(guī)定條件，單純調(diào)整規(guī)格不屬于超說明書用藥范疇。8.B解析：醫(yī)保政策強(qiáng)調(diào)控費(fèi)，旨在通過監(jiān)管手段控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。9.C解析：對(duì)于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急癥就醫(yī)，按規(guī)定履行備案手續(xù)后，可以按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定的一定比例進(jìn)行報(bào)銷。10.B解析：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度旨在為失能人員提供護(hù)理服務(wù)支持，提高其生活質(zhì)量，政策通常會(huì)提高相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)并擴(kuò)大覆蓋范圍。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：并非所有門診費(fèi)用都能報(bào)銷，只有符合醫(yī)保目錄規(guī)定的門診費(fèi)用，如普通門診、門診慢性病等，才可按規(guī)定比例報(bào)銷。2.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用、購(gòu)買藥品等，原則上不能直接用于支付住院費(fèi)用。3.正確解析：基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)是補(bǔ)充關(guān)系，參保人使用醫(yī)保支付部分費(fèi)用后，使用商業(yè)保險(xiǎn)可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充保障。4.錯(cuò)誤解析：藥品目錄內(nèi)的藥品雖然經(jīng)過評(píng)估具有臨床應(yīng)用價(jià)值，但任何藥物都存在潛在的副作用，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。5.錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要符合醫(yī)保部門規(guī)定的條件，并非所有服務(wù)項(xiàng)目都必須提供醫(yī)保結(jié)算，需符合醫(yī)保目錄范圍。6.正確解析：醫(yī)保電子憑證是基于個(gè)人信息生成的唯一身份標(biāo)識(shí)，具有實(shí)名認(rèn)證特性，全國(guó)通用，安全可靠。7.錯(cuò)誤解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員通常仍需承擔(dān)一定的個(gè)人費(fèi)用，如起付線、報(bào)銷比例外的部分等。8.正確解析：醫(yī)?；鹗怯邢薜模涫褂帽仨氉裱髷?shù)法則，確保收支平衡，保障基金安全可持續(xù)。9.正確解析：醫(yī)保基金是公共資源，任何機(jī)構(gòu)不得違規(guī)以醫(yī)保名義收費(fèi)，需經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)。10.錯(cuò)誤解析：2025年的醫(yī)保政策調(diào)整重點(diǎn)在于優(yōu)化待遇保障、減輕群眾負(fù)擔(dān)、提升服務(wù)便利性等方面，并非單純提價(jià)。三、簡(jiǎn)答題1.2025年醫(yī)保政策在減輕居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的主要舉措可能包括：將更多普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍；提高門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)；完善門診慢性病、特殊病保障政策；鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)便捷的門診服務(wù)，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。2.個(gè)人可以通過以下方式查詢醫(yī)保電子憑證狀態(tài)及使用記錄：關(guān)注“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信公眾號(hào)；在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)顯示憑證狀態(tài)；部分地方醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提供個(gè)人服務(wù)模塊，可查詢消費(fèi)記錄等。3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付原則包括：公平性原則；大數(shù)法則原則；個(gè)人責(zé)任原則；合理補(bǔ)償原則；管理原則（包括控費(fèi)、監(jiān)管等）。四、案例分析題1.張先生住院費(fèi)用的基本醫(yī)保報(bào)銷流程：首先，確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)；其次，住院治療期間，費(fèi)用先由個(gè)人墊付；然后，在出院結(jié)算時(shí)，張先生出示醫(yī)?？ɑ蚴褂冕t(yī)保電子憑證；接著，醫(yī)保系統(tǒng)校驗(yàn)信息并進(jìn)行報(bào)銷計(jì)算；最后，張先生支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)院結(jié)算后給予現(xiàn)金或刷卡返還。