2025年醫(yī)保政策與醫(yī)療保險經(jīng)濟學考試題庫試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、名詞解釋（每題5分，共20分）1.醫(yī)療保險的道德風險2.按病種分值付費（DRG）3.逆向選擇4.全民醫(yī)保二、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述醫(yī)療保險市場存在的主要信息不對稱問題及其后果。2.簡述影響醫(yī)療保險基金可持續(xù)性的主要因素。3.簡述我國基本醫(yī)療保險制度的主要籌資模式及其特點。4.簡述藥品集中帶量采購政策的經(jīng)濟學原理及其主要目標。三、論述題（每題20分，共40分）1.試述門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療保險體系的影響及其面臨的挑戰(zhàn)。2.結(jié)合實例，論述如何運用醫(yī)療保險經(jīng)濟學原理評估一項醫(yī)保支付方式改革的成效。試卷答案一、名詞解釋1.醫(yī)療保險的道德風險：指在醫(yī)療保險制度下，由于醫(yī)療服務的購買方（患者）與提供方（醫(yī)療機構(gòu)）之間存在信息不對稱，患者可能因為保險覆蓋而改變其醫(yī)療行為，傾向于過度消費醫(yī)療服務或進行非必要的醫(yī)療服務，從而增加整體醫(yī)療成本的現(xiàn)象。**解析思路*：抓住核心要素——信息不對稱、保險覆蓋、行為改變（過度消費/非必要服務）、成本增加。解釋其產(chǎn)生原因（被保險人支付成本低于全部醫(yī)療費用）和表現(xiàn)（服務利用過度）。2.按病種分值付費（DRG）：一種住院醫(yī)療服務的支付方式，它將具有相同診斷、治療方式、預后結(jié)果的病例，按照疾病嚴重程度和資源消耗強度，預先設(shè)定一個統(tǒng)一的支付標準（病種分值），根據(jù)患者實際住院天數(shù)和權(quán)重系數(shù)計算醫(yī)院應得的醫(yī)保基金支付款額。**解析思路*：解釋DRG的基本概念（按病種付費）、依據(jù)（診斷、治療、預后）、核心要素（病種分值、權(quán)重系數(shù)、住院天數(shù)），以及目的（控制成本、規(guī)范診療、提高效率）。3.逆向選擇：指在信息不對稱的情況下，市場交易中擁有更多信息的一方（如了解自身健康風險高的投保人）更有可能尋求保險，而信息較少的一方（保險公司）難以區(qū)分高風險和低風險個體，導致平均風險水平升高的現(xiàn)象，最終可能使低風險個體退出市場。**解析思路*：解釋逆向選擇發(fā)生在交易前的信息不對稱。說明其過程：高風險者更傾向于投保->保險公司基于平均風險定價->低風險者因保費過高選擇不投保->保險公司風險進一步集中。強調(diào)其結(jié)果是劣幣驅(qū)逐良幣。4.全民醫(yī)保：指一個國家或地區(qū)為其所有公民或合法居民提供基本醫(yī)療保險保障的制度安排，目標是確保每個人在需要醫(yī)療服務時都能獲得可負擔、可及、有質(zhì)量的醫(yī)療服務，減少因病致貧、因病返貧的風險。**解析思路*：解釋全民醫(yī)保的覆蓋范圍（所有公民/居民）、核心目標（提供基本醫(yī)療保障）、追求效果（可負擔、可及、高質(zhì)量醫(yī)療、防貧）。二、簡答題1.簡述醫(yī)療保險市場存在的主要信息不對稱問題及其后果。*主要問題：*患者對自身健康狀況和醫(yī)療需求的信息遠多于保險公司。*醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務過程、技術(shù)選擇和必要性的信息遠多于患者。*后果：*逆向選擇：導致保險費率上升，高風險人群集中，低風險人群退出。*道德風險：患者可能過度利用醫(yī)療服務，醫(yī)療機構(gòu)可能提供不必要的服務，增加醫(yī)療總成本。*逆向選擇和道德風險共同作用，可能導致醫(yī)療保險公司盈利困難甚至倒閉，影響市場效率。**解析思路*：首先識別信息不對稱的兩大主體（患者與保險公司、患者與醫(yī)療機構(gòu)）。然后分別闡述由這兩類信息不對稱引出的主要問題（逆向選擇、道德風險）。最后說明這些問題對市場參與者和整體市場的具體負面后果（保費上漲、風險集中、服務過度、成本增加、市場失靈）。2.簡述影響醫(yī)療保險基金可持續(xù)性的主要因素。*主要因素：*人口結(jié)構(gòu)變化：老齡化加劇導致醫(yī)療需求增加、繳費人數(shù)相對減少。*醫(yī)療費用增長速度：技術(shù)進步、服務價格提高、需求增長等推高費用。*醫(yī)保覆蓋范圍和保障水平：覆蓋人數(shù)增加、報銷比例提高會增加基金支出。*籌資機制和水平：保費收入（個人和財政）是否穩(wěn)定增長，財政投入是否足額。*醫(yī)保管理效率：基金征繳、支付、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的效率，是否存在浪費和欺詐。*政策調(diào)整：支付方式改革、目錄調(diào)整等政策變動會影響基金收支。**解析思路*：從宏觀和微觀層面分析影響基金收支平衡的關(guān)鍵變量。宏觀上考慮人口、費用、覆蓋范圍等；微觀上考慮籌資、管理效率、政策調(diào)整等。指出這些因素如何分別影響基金的“入”（收入）和“出”（支出）。3.簡述我國基本醫(yī)療保險制度的主要籌資模式及其特點。*主要模式：我國基本醫(yī)療保險制度主要實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。*模式構(gòu)成：*社會統(tǒng)籌基金：主要來源于用人單位繳納的醫(yī)保費，部分來源于財政補助，用于支付參保人的住院、門診大病等共濟性醫(yī)療費用。*個人賬戶：主要來源于個人繳納的醫(yī)保費和部分單位繳費，用于支付參保人的門診小額費用、購藥等。*特點：*多元化籌資：結(jié)合了雇主、雇員和政府（財政）的多方責任。*具有共濟性：社會統(tǒng)籌基金實現(xiàn)了風險分擔。*具有儲蓄性：個人賬戶部分具有個人積累功能。*混合模式：同時包含強制性的社會統(tǒng)籌和具有個人賬戶的籌資形式。**解析思路*：首先點明核心模式（社會統(tǒng)籌+個人賬戶）。然后具體解釋社會統(tǒng)籌和個人賬戶的資金來源。最后總結(jié)該模式的主要特點，如多方籌資、風險共濟、個人儲蓄、混合形式等。4.簡述藥品集中帶量采購政策的經(jīng)濟學原理及其主要目標。*經(jīng)濟學原理：*利用規(guī)模效應：通過集合采購，大幅提高藥品采購量，壓低采購價格。*市場競爭機制：將帶量采購作為“議價工具”，引入競爭，打破“以量換價”模式。*信息不對稱緩解：在相對透明的規(guī)則下，減少生產(chǎn)企業(yè)在價格上的信息優(yōu)勢。*解決市場失靈：針對藥品領(lǐng)域易出現(xiàn)的低競爭、高價等市場失靈現(xiàn)象進行干預。*主要目標：*降低藥品價格，減輕患者和醫(yī)?；鸬挠盟庁摀?。*提高藥品可及性，使更多患者能用上必需藥品。*規(guī)范醫(yī)藥購銷秩序，擠壓虛高價格水分。*引導企業(yè)合理定價，鼓勵創(chuàng)新藥研發(fā)（通過“以量換價”機制）。*促進醫(yī)療資源的有效利用。**解析思路*：先從經(jīng)濟學角度解釋政策背后的邏輯（規(guī)模效應、競爭、信息、市場失靈）。然后闡述政策旨在解決的具體問題（高價格、低可及性、市場混亂）和期望達到的效果（降價、提可及性、規(guī)范秩序、促公平、優(yōu)資源）。三、論述題1.試述門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療保險體系的影響及其面臨的挑戰(zhàn)。*影響：*擴大醫(yī)療保障覆蓋面：將門診醫(yī)療費用納入保障范圍，減輕門診負擔。*提高醫(yī)療服務的可及性：患者更愿意就醫(yī)，減少小病拖成大病。*促進基層首診：引導患者首診在基層，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。*增加基金支出壓力：門診醫(yī)療費用總額可能較大，對醫(yī)?；饦?gòu)成挑戰(zhàn)。*可能加劇道德風險：門診服務不易監(jiān)控，可能導致過度診療或服務利用。*影響醫(yī)療服務行為：可能激勵醫(yī)生提供更多服務，但也可能促使醫(yī)生更注重成本效益。*面臨的挑戰(zhàn)：*籌資水平問題：門診費用占比較高，現(xiàn)有籌資水平可能難以支撐。*服務范圍界定：如何界定合理門診費用范圍，防止過度利用。*基層服務能力與意愿：基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力、質(zhì)量、醫(yī)生積極性是否匹配。*管理與監(jiān)控難度：門診服務比住院服務更分散，監(jiān)控和管理成本更高。*資源配置效率：如何通過門診統(tǒng)籌引導患者合理就醫(yī)，避免資源浪費。**解析思路*：分兩部分論述。第一部分重點分析門診統(tǒng)籌對醫(yī)保體系的積極影響（覆蓋、可及、基層、基金壓力、行為）。第二部分重點分析其帶來的挑戰(zhàn)和潛在問題（籌資、界定、基層能力、管理、效率）。論述需全面，既包括正面效應也包括負面效應和困難。2.結(jié)合實例，論述如何運用醫(yī)療保險經(jīng)濟學原理評估一項醫(yī)保支付方式改革的成效。*評估框架：運用醫(yī)療保險經(jīng)濟學原理，可以從效率（經(jīng)濟性）、公平、質(zhì)量、行為等多個維度評估支付方式改革的成效。*效率（經(jīng)濟性）評估：*原理：支付方式影響醫(yī)療機構(gòu)的成本與收入結(jié)構(gòu)，進而影響其行為和資源利用效率。*方法：比較改革前后醫(yī)療總費用、單位服務成本、醫(yī)?；鹬С鲈鲩L趨勢。例如，評估DRG/DIP改革后，醫(yī)院是否更注重成本控制，資源利用是否更有效率。*實例：我國實施DRG/DIP支付改革后，觀察醫(yī)院平均住院日是否縮短，藥品和耗材費用占比是否下降，醫(yī)?；鹬С鍪欠竦玫接行Э刂?。*公平評估：*原理：支付方式可能影響不同病種、不同收入人群、不同地區(qū)患者獲得服務的可及性和質(zhì)量。*方法：分析改革對不同群體醫(yī)療費用負擔、服務利用差異的影響。例如，比較改革前后，不同收入水平患者自付費用比例變化，或?qū)Φ褪杖肴后w門診、住院服務的保障程度變化。*實例：評估按病種付費對低收入患者門診費用的覆蓋效果是否優(yōu)于改革前。*質(zhì)量評估：*原理：支付方式通過激勵或約束機制影響醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為和質(zhì)量。*方法：監(jiān)測關(guān)鍵質(zhì)量指標（如手術(shù)并發(fā)癥率、院內(nèi)感染率、患者滿意度）的變化。分析支付方式是否引導了更高質(zhì)量的服務。*實例：評估DRG支付下，醫(yī)院是否仍提供必要的檢查和治療，患者就醫(yī)體驗是否改善。*行為評估：*原理：支付方式改變醫(yī)療機構(gòu)和患者的決策行為（如擇病、擇院、服務選擇、用藥行為）。*方法：分析醫(yī)療機構(gòu)和患者的行為變化，如醫(yī)院是否傾向于收治