2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與違規(guī)舉報試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.我國國家醫(yī)療保障局的主要職責(zé)之一是？A.制定國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃B.管理國家外匯儲備C.組織實施醫(yī)療保障制度改革D.統(tǒng)一管理國家機(jī)關(guān)工作人員工資福利2.職工基本醫(yī)療保險制度通常是由哪個主體繳費(fèi)為主？A.個人B.企業(yè)C.政府D.個人和政府3.居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋的人群是？A.參加工作的職工B.未參加職工基本醫(yī)療保險的成年居民C.國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員D.企業(yè)化管理的事業(yè)單位職工4.醫(yī)保基金的主要來源是？A.財政撥款B.個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)C.稅收收入D.社會捐贈5.醫(yī)保三大目錄指的是？A.養(yǎng)老金、失業(yè)金、工傷保險B.藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)?；?、個人賬戶、統(tǒng)籌基金D.基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助6.以下哪項不屬于醫(yī)保藥品目錄中的“乙類”藥品？A.需要個人先自付一定比例費(fèi)用的藥品B.臨床必需、療效好、價格能保證的藥品C.治療特殊疾病必需的藥品D.基本保證所有參保人員用藥的藥品7.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通常需要先支付一定的費(fèi)用才能由醫(yī)保報銷，這指的是？A.醫(yī)保封頂線B.醫(yī)保起付線C.醫(yī)保報銷比例D.醫(yī)保個人賬戶余額8.以下哪種行為屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)?；?？A.患者本人因病情需要住院治療B.在定點(diǎn)醫(yī)院掛床住院騙取費(fèi)用C.使用醫(yī)保卡為家人購買非藥品D.定點(diǎn)醫(yī)院因系統(tǒng)故障多收費(fèi)9.使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、購藥的行為，屬于哪種醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用B.醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）冒用C.虛報騙取醫(yī)保費(fèi)用D.串換藥品/項目10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，超出醫(yī)保目錄范圍或標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，屬于？A.醫(yī)保欺詐B.醫(yī)保違規(guī)行為C.合法行為D.純粹的商業(yè)行為11.以下哪個是舉報醫(yī)保違法違規(guī)行為的全國統(tǒng)一投訴舉報電話？A.12333B.12345C.12393D.1231512.醫(yī)保舉報人需要提供違規(guī)線索，以下哪項通常不是必須提供的？A.被舉報人信息B.違規(guī)行為的具體描述C.個人詳細(xì)的身份信息D.相關(guān)的證據(jù)材料13.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到舉報后，通常會采取什么措施？A.立即對被舉報方處以罰款B.立即暫停被舉報方的醫(yī)保服務(wù)C.對舉報線索進(jìn)行登記、核查D.直接將舉報人信息公布于眾14.對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對舉報的核查處理結(jié)果有異議，舉報人可以通過什么途徑維權(quán)？A.向上一級醫(yī)保行政部門申訴B.向法院提起行政訴訟C.只能要求媒體曝光D.必須先進(jìn)行行政復(fù)議15.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)偽造、變造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)保基金的，將被處以何種處罰？A.警告B.罰款，情節(jié)嚴(yán)重的暫停服務(wù)C.沒收違法所得D.免除責(zé)任16.醫(yī)保個人賬戶資金的主要用途是？A.報銷住院費(fèi)用B.報銷門診慢性病費(fèi)用C.支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用D.積累用于退休后的長期醫(yī)療需求17.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用通常？A.可以全額由醫(yī)保報銷B.只能由個人賬戶支付C.不能由醫(yī)保基金支付D.按規(guī)定比例報銷一定額度18.在門診就醫(yī)時，參保人員使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行身份識別，主要是為了？A.防止醫(yī)保卡丟失B.提高就醫(yī)效率，保障信息安全C.減少醫(yī)院排隊時間D.便于統(tǒng)計醫(yī)保基金使用情況19.醫(yī)保反欺詐工作需要社會各界的共同參與，以下哪項行為不利于醫(yī)保反欺詐？A.匿名舉報可疑的醫(yī)保使用行為B.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動出示醫(yī)保電子憑證C.保管好自己的醫(yī)?？ê兔艽a，防止他人冒用D.為了方便，允許他人頻繁借用自己的醫(yī)?？?0.以下哪項不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的醫(yī)保欺詐行為？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非醫(yī)保藥品冒充醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算B.定點(diǎn)醫(yī)師誘導(dǎo)患者使用高價藥品C.個人將本人醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)D.參保人員因病情需要，在門診多次就診累計費(fèi)用超過起付線二、判斷題（每題1分，共20分）1.所有khámch?ab?nh(KCB)定點(diǎn)醫(yī)院都能為參保人員提供醫(yī)保報銷服務(wù)。（）2.醫(yī)?；鹗菬o限的，參保人員可以無限制地使用。（）3.處方藥和非處方藥都屬于醫(yī)保藥品目錄的范圍。（）4.參保人員在不同統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，報銷比例是完全相同的。（）5.醫(yī)保起付線以下的費(fèi)用，完全由個人自行承擔(dān)。（）6.醫(yī)保報銷比例越高，意味著醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用占總費(fèi)用的百分比越大。（）7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)保目錄外的診療項目，只要患者同意并支付全額費(fèi)用即可。（）8.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都構(gòu)成違法犯罪。（）9.舉報醫(yī)保欺詐行為時，為了保護(hù)自己，可以不提供任何證據(jù)。（）10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會對舉報人進(jìn)行匿名處理，保護(hù)舉報人隱私。（）11.被舉報的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī)保部門的處理決定有陳述申辯的權(quán)利。（）12.醫(yī)?？▉G失后，應(yīng)及時掛失并補(bǔ)辦，否則可能導(dǎo)致他人冒用。（）13.使用醫(yī)?？ㄖЦ锻＼囐M(fèi)、購買生活用品屬于違規(guī)使用醫(yī)保基金。（）14.醫(yī)保個人賬戶的錢可以用于支付配偶的門診費(fèi)用。（）15.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2022年1月1日起施行。（）16.醫(yī)保電子憑證具有與原醫(yī)?？ㄍ鹊墓δ?。（）17.防范醫(yī)保欺詐，主要依靠醫(yī)保部門的監(jiān)管力量。（）18.對于舉報查證屬實的醫(yī)保欺詐行為，相關(guān)部門會對舉報人給予物質(zhì)獎勵。（）19.醫(yī)?；鹗顷P(guān)系國計民生的“救命錢”，必須嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。（）20.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員可以向參保人員介紹醫(yī)保目錄外的藥品或診療項目，并引導(dǎo)其使用。（）三、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.個人在就醫(yī)購藥過程中，可以采取哪些措施來防范醫(yī)保欺詐？3.簡述醫(yī)保違規(guī)舉報的主要途徑有哪些？4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有哪些主要的合規(guī)管理要求？5.為什么說維護(hù)醫(yī)?；鸢踩枰鐣餐Γ?.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對醫(yī)保欺詐行為規(guī)定了哪些主要的法律責(zé)任？四、論述題（10分）結(jié)合實際，談?wù)勅绾斡行嵘姷尼t(yī)保欺詐防范意識和舉報積極性。試卷答案一、單項選擇題1.C解析：國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)擬訂醫(yī)療保障規(guī)劃和政策，組織擬訂并實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)。2.B解析：職工基本醫(yī)療保險制度通常由用人單位（企業(yè)）按照規(guī)定比例繳納職工工資總額的一部分作為統(tǒng)籌基金，個人也需按規(guī)定比例繳納。3.B解析：居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋未參加職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民等。4.B解析：醫(yī)?；鹬饕獊碓从趥€人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)。5.B解析：醫(yī)保三大目錄是指藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。6.D解析：乙類藥品是需要個人自付一定比例費(fèi)用的藥品，是基本保證臨床治療必需的藥品。選項D描述的是基本醫(yī)療保險的定義。7.B解析：起付線是指參保人員需要自付一定比例費(fèi)用后，醫(yī)保才開始報銷的門檻。8.B解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)?；鹗侵競卧炀歪t(yī)記錄或服務(wù)事實來獲取醫(yī)保支付。9.B解析：醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）冒用是指使用非本人醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)或購藥。10.B解析：超出醫(yī)保目錄范圍或標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)屬于提供醫(yī)療服務(wù)的行為超出醫(yī)保規(guī)定，構(gòu)成違規(guī)。11.C解析：12393是國家級醫(yī)保服務(wù)熱線，用于投訴舉報醫(yī)保違法違規(guī)行為。12.C解析：舉報時需要提供違規(guī)線索，但出于保護(hù)舉報人，通常不強(qiáng)制要求提供詳細(xì)的個人身份信息，但提供相關(guān)證據(jù)更有利于調(diào)查。13.C解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到舉報后，標(biāo)準(zhǔn)流程是進(jìn)行登記并按照規(guī)定進(jìn)行核查。14.A解析：對處理結(jié)果有異議，可以通過向上級醫(yī)保行政部門申訴來維護(hù)自身權(quán)益。15.B解析：條例規(guī)定，此類行為將面臨罰款，情節(jié)嚴(yán)重的還會暫停其定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)資格。16.C解析：個人賬戶資金主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用。17.C解析：在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用通常不能由醫(yī)?；饒箐N。18.B解析：使用電子憑證識別身份，旨在提高效率、保障信息安全，防止冒用。19.D解析：允許他人頻繁借用自己的醫(yī)?？ǎ赡軐?dǎo)致醫(yī)?？ū幻坝茫瑢儆谶`規(guī)行為。20.D解析：參保人員因病情需要，在門診多次就診累計費(fèi)用超過起付線是正常的醫(yī)保使用行為，不是欺詐。二、判斷題1.錯解析：并非所有定點(diǎn)醫(yī)院都能提供所有類型的報銷服務(wù)，且不同級別、類型的定點(diǎn)醫(yī)院報銷范圍和比例可能不同。2.錯解析：醫(yī)?；鹗怯邢薜模枰侠硎褂煤途S護(hù)。3.錯解析：非處方藥是否在醫(yī)保目錄內(nèi)以及是否可報銷需看具體目錄規(guī)定，且處方藥通常需要憑醫(yī)生處方購買。4.錯解析：不同統(tǒng)籌區(qū)的起付線、報銷比例、支付限額等政策可能存在差異。5.對解析：起付線以下的費(fèi)用，原則上由個人承擔(dān)。6.對解析：報銷比例直接反映醫(yī)?；鹬Ц墩伎傤~的比重。7.錯解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供超出醫(yī)保目錄范圍的服務(wù)，即使患者同意并付費(fèi)，也屬于違規(guī)行為。8.錯解析：并非所有醫(yī)保欺詐行為都構(gòu)成犯罪，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度可能只受行政處罰。但所有欺詐騙保行為都是違規(guī)的。9.錯解析：提供證據(jù)雖然不是強(qiáng)制要求，但有助于醫(yī)保部門快速、準(zhǔn)確地核查舉報線索。10.對解析：醫(yī)保部門通常會為舉報人保密，保護(hù)其個人信息安全。11.對解析：法律法規(guī)通常賦予被調(diào)查對象陳述和申辯的權(quán)利。12.對解析：及時掛失可防止卡丟失后被他人盜用造成損失。13.對解析：醫(yī)?？ㄖ饕糜谥Ц夺t(yī)療費(fèi)用，用于非醫(yī)療消費(fèi)屬于違規(guī)。14.錯解析：醫(yī)保個人賬戶原則上只能用于支付本人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般不能用于支付配偶或其他家庭成員的費(fèi)用。15.對解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年7月1日起施行，2022年1月1日起正式實施。16.對解析：醫(yī)保電子憑證具有與原醫(yī)?？ㄍ鹊墓δ?，可用于就醫(yī)、購藥等。17.錯解析：防范醫(yī)保欺詐需要政府監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自律、個人誠信使用以及社會監(jiān)督等多方面共同努力。18.對解析：部分法律法規(guī)或地方政策對查證屬實的舉報人會給予物質(zhì)獎勵。19.對解析：醫(yī)?；鹗侵匾拿裆Ｕ腺Y金，打擊欺詐騙保行為對于保障參保人員權(quán)益和維護(hù)社會公平至關(guān)重要。20.錯解析：工作人員應(yīng)向參保人員介紹醫(yī)保政策，引導(dǎo)其使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或診療項目。三、簡答題1.答：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等手段，騙取醫(yī)?；鹬Ц兜男袨?。常見的醫(yī)保欺詐行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用（如掛床住院、偽造病歷）；使用他人醫(yī)?？ɑ蛎坝冕t(yī)保身份；將非醫(yī)保藥品/診療項目/服務(wù)冒充醫(yī)保項目結(jié)算；串換藥品/項目；過度診療、過度檢查；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間虛構(gòu)業(yè)務(wù)往來騙取費(fèi)用等。解析：此題考查對醫(yī)保欺詐定義和常見類型的掌握?；卮鹦璋诵亩x，并列舉至少三種具體行為。2.答：個人防范醫(yī)保欺詐可以采取以下措施：就醫(yī)購藥時，主動出示醫(yī)保電子憑證或醫(yī)?？?，核對信息；不將個人醫(yī)?？ń杞o他人使用；在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，警惕過度診療、使用非醫(yī)保藥品或項目的情況；主動了解醫(yī)保政策，知曉哪些是醫(yī)保范圍；發(fā)現(xiàn)可疑情況，通過官方渠道舉報；妥善保管個人身份信息和醫(yī)保信息。解析：此題考查個人在就醫(yī)購藥過程中的防范意識和能力。回答應(yīng)圍繞個人可以主動采取的行動展開。3.答：醫(yī)保違規(guī)舉報的主要途徑有：撥打全國統(tǒng)一投訴舉報電話12393；通過國家或地方醫(yī)保局官方網(wǎng)站、官方網(wǎng)站戶、微信公眾號等線上平臺進(jìn)行舉報；前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)行政部門進(jìn)行現(xiàn)場舉報。解析：此題考查舉報渠道的知識?；卮鹦枇信e主要的、官方的舉報途徑。4.答：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)管理要求主要包括：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，特別是藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范收費(fèi)行為，不得分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項目收費(fèi)；建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，杜絕欺詐騙保行為；配合醫(yī)保部門的管理和檢查工作；為參保人員提供真實、準(zhǔn)確的費(fèi)用清單；保障參保人員合法權(quán)益。解析：此題考查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守的規(guī)則和內(nèi)部管理職責(zé)?；卮饝?yīng)涵蓋政策執(zhí)行、收費(fèi)、管理、配合檢查和保障權(quán)益等方面。5.答：維護(hù)醫(yī)?；鸢踩枰鐣餐Γ驗獒t(yī)?；鹗侨w參保人員的共同財富，關(guān)系到每個人的切身利益。個人誠信用醫(yī)用藥是基礎(chǔ)；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自律經(jīng)營是關(guān)鍵；醫(yī)保部門的有效監(jiān)管是保障；政府部門間的協(xié)同是支撐；媒體宣傳和輿論監(jiān)督也是重要手段。只有各方共同參與，形成合力，才能有效遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。解析：此題考查對社會共治理念的理解?；卮鹦枵f明醫(yī)保的重要性，并論述社會各層面（個人、機(jī)構(gòu)、政府、媒體等）應(yīng)如何參與。6.答：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》對醫(yī)保欺詐行為規(guī)定的法律責(zé)任主要包括：對個人，由醫(yī)療保障行政部門給予警告，沒收違法所得，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款；對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，情節(jié)較輕的給予警告、罰款、暫停服務(wù)；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格，并處罰款；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。同時，還可能涉及行政處分等。解析：此題考查對相關(guān)法律法規(guī)中處罰措施的了解。回答應(yīng)列舉條例對個人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要處罰類型（罰款、沒收、暫停服務(wù)、取消資格、移送司法等）。四、論述題答：有效提升公眾的醫(yī)保欺詐防范意識和舉報積極性，需要多措并舉，綜合施策。首先，要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳普及。通過多種渠道，如電視、廣播、報刊、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳欄、健康講座等，向公眾普及醫(yī)保知識，明確醫(yī)保待遇范圍