CRRT相關性營養(yǎng)不良1.CRRT

(ContinuousRenalReplacementTherapy)調整體液負荷清除溶質和糾正酸堿紊亂改善組織水腫和呼吸功能改善血流動力學紊亂AKI嚴重全身炎癥反應危重癥患者CRRT時有效而合理的營養(yǎng)支持很重要CRRT+2.處于嚴重的疾病狀態(tài)和/或多器官功能損害，由此導致嚴重應激及代謝紊亂，營養(yǎng)支持必要常常合并腎臟功能障礙，導致營養(yǎng)和代謝改變、調節(jié)功能受損或喪失，進一步發(fā)生營養(yǎng)不良，影響預后CRRT對營養(yǎng)狀態(tài)影響“雙面性”，影響營養(yǎng)治療目標的實現(xiàn)CRRT時營養(yǎng)支持

面臨的問題3.

AKI患者的營養(yǎng)代謝特點

CRRT對營養(yǎng)代謝的影響4.AKI時分解代謝增加高分解代謝：蛋白質分解代謝增加代謝率增加：能量消耗增加30%JPENJParenterEnteralNutr.2011;35:217-2225.糖代謝：胰島素抵抗和血糖脂代謝：低密度和極低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯脂肪廓清能力受損蛋白質代謝：分解代謝增加氨基酸由肌肉釋放后進入肝臟，從而合成急性期反應蛋白和生成血糖三大代謝6.AKI時電解質和微量元素鉀、鎂、磷酸氫鹽增加：排泄減少，導致血電解質增加高鉀血癥、高鎂血癥高磷血癥、低鈣血癥微量元素和維生素缺乏：水溶性維生素和維生素D缺乏，硒缺乏7.AKI時內(nèi)環(huán)境紊亂酸中毒：激活分解代謝和氨基酸氧化液體過負荷（或對液體不耐受）8.AKI營養(yǎng)支持目標蛋白質攝入量1g/kg/d，高分解代謝1.2g/kg/d，不超過1.5g/kg/d

或氮的攝入量0.2g/kg/d葡萄糖不超過5g/kg/d脂肪0.5-1g/kg/d，監(jiān)測甘油三酯補充微量元素和維生素（控制維生素C和A的過多攝入）HimmelfarbJ,etal.JAmSocNephrol2004,15:24499.AssessmentofproteincatabolismandaminoacidposologyinAKIUUN蛋白質攝入量≤5g/day0.6–0.8g/kg·day5–10g/day0.8–1.2g/kg·day>10g/day1.2–1.5g/kg·day急性腎功能不全伴營養(yǎng)不良與高分解代謝狀態(tài)1.5and1.8g/kg·dayCurrOpinClinNutrMetabCare.2009；12:24110.PatientsreceivinghemodialysisorCRRTshouldreceiveincreasedprotein,uptoamaximumof2.5g/kg/day.ProteinshouldnotberestrictedinpatientswithrenalinsufficiencyasameanstoavoidordelayinitiationofdialysistherapyGuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:ASPEN2009CritCareMed2009Vol.37,No.511.12.13.UchinoS,etal.IntenCareMed.2007;33(9):1563AKI患者的營養(yǎng)支持尤為重要：預后與全身免疫和代謝情況密切相關改善患者的免疫功能加強胃腸道粘膜屏障減少感染發(fā)生率調節(jié)機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)營養(yǎng)評估避免營養(yǎng)不良和營養(yǎng)支持過度回顧既往病史選擇營養(yǎng)支持途徑，以腸內(nèi)為首選避免加重腎臟損害14.AKI患者的營養(yǎng)代謝特點

CRRT對營養(yǎng)代謝的影響15.CRRT的方式和治療劑量對營養(yǎng)代謝的影響JenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176AdvantagesanddisadvantagesofvariousCRRTmodalitiesCVVHD--（彌散）清除小分子物質碳水化合物丟失CVVH--（對流）中小分子物質清除增加蛋白質氨基酸丟失CVVHDF--（彌散+對流）SCUF--（對流）液體的清除溶質清除不明顯16.治療劑量越大，通過濾器次數(shù)越多，丟失營養(yǎng)素量也越多LauraMaursetter,NClP201126:38217.CRRT對營養(yǎng)代謝的影響某些元素過負荷：如乳酸鹽、糖等激活生物不相容導致的代謝改變：18.CRRT對營養(yǎng)代謝的影響營養(yǎng)丟失熱量丟失：營養(yǎng)素丟失：AA、Vits等電解質丟失：磷酸鹽、鎂，鉀短鏈蛋白(shot-chains)清除：激素、介質19.MolecularClearance20.硒鉻錳21.CRRT相關的其他生物學效應熱量丟失：能量平衡計算應考慮到CRRT導致的熱量丟失，并相應增加熱量攝入生物相容性：相容性差導致刺激蛋白分解緩沖試劑（乳酸、醋酸、枸櫞酸）人工膜吸附內(nèi)毒素22.CRRT對營養(yǎng)代謝的影響

---糖代謝CRRT時，無論是通過彌散還是對流方式，葡萄糖均很容易通過濾過膜CRRT期間，糖的丟失量大約40~80g/d23.透析液中糖的濃度較好的策略是：使用較低的糖濃度透析液(0.1%to0.15%)適當控制血糖和避免過度喂養(yǎng)NutrClinPract.1999;14:120–123.24.CRRT對營養(yǎng)代謝的影響

---蛋白質代謝各種方式的腎替代治療均導致氨基酸流出增加

激活蛋白質分解代謝

蛋白質分解代謝:ARF接受腎替代治療的重癥患者，其蛋白質分解代謝率約為1.5~2.0g/kg氨基酸譜發(fā)生改變AdvRenReplaceTher.2002;9:229–24425.影響蛋白質丟失量的因素：濾器大小(膜面積)和材料溶質本身的特性（分子大?。┲脫Q液量越大，通過濾器次數(shù)越多，丟失AA也越多總超濾量血漿氨基酸和蛋白質的濃度26.困惑：能量與營養(yǎng)的丟失量往往又較難評估，特別是接受CRRT治療的病人氮平衡：CRRT/RRT期間難以獲得蛋白等水平：動態(tài)評估27.CRRT期間，大約丟失10%–17%輸注的蛋白質，補充時需要考慮添加的部分推薦蛋白質補充量：1.5–2g/kg.d，改善氮平衡獲得正氮平衡需要≥2.5g蛋白質/kg.d熱氮比低于1501FrankenfieldDC,etal/.Nutrition.1995;11:388–3932PupimLBetal.SeminDialysis.2003;16:224–23228.CRRT對營養(yǎng)代謝的影響

---脂肪代謝AKI患者常合并外源性脂肪廓清障礙高甘油三酯血癥脂肪不經(jīng)CRRT濾過，不需額外補充監(jiān)測血脂水平及脂肪廓清能力:

0.8~1.2g/kg.d29.CRRT對營養(yǎng)代謝的影響

---微量元素和維生素水溶性維生素丟失：

C（適當補充）、B6丟失、葉酸丟失；脂溶性維生素不影響Mg,Ca丟失，Zn及P需要增加，2倍維生素C、B6及葉酸，2倍維生素D，其它微量元素丟失不明顯Calcium生理功能（45%的Ca與蛋白結合形式存在）：（骨代謝；凝血；心肌及平滑肌電生理；促分泌作用）AmJClinNutr.2004;80:41030.CRRT治療期間營養(yǎng)支持

推薦意見

31.SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTptsJenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176CRRT期間不必嚴格限制蛋白質、液體和電解質蛋白質1.5–2.5g/kg根據(jù)患者需要提供熱量補充；應提供100-130%的靜息能量消耗量32.SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTpts建議提供能量25–35KCal/kg首選腸內(nèi)途徑；當胃腸道功能障礙或血流動力學不穩(wěn)定時，建議腸外途徑供給營養(yǎng)CRRT時有必要補充水溶性維生素33.SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTpts腸外營養(yǎng)時補充多種維生素和營養(yǎng)元素CRRT時細胞內(nèi)外電解質轉移和體內(nèi)外清除導致電解質水平異常；CRRT時需予以適當補充34.SummaryofnutritionsupportrecommendationsforadultCRRTptsCRRT同時予以胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖水平穩(wěn)定根據(jù)患者病情和代謝狀態(tài)進行營養(yǎng)物質的補充35.PracticalImplicationsforNutritionSupportFromaworkinggroupoftheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism

早期腸內(nèi)營養(yǎng)限制葡萄糖