2023兒童罕見病診療同質(zhì)化管理模式專家建議

摘要

兒童罕見病具有患病率低、發(fā)病機制復(fù)雜、病種多樣、難診難治等特點。

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，罕見病診治技術(shù)取得了長足進步，但罕見病診療同

質(zhì)化管理體系的建立及推廣因各層級醫(yī)療資源不對稱仍存在諸多不足。為

進一步規(guī)范兒童罕見病診療管理同質(zhì)化，實現(xiàn)早期精準(zhǔn)診治，改善患兒生

存質(zhì)量，天津市兒童醫(yī)院（天津大學(xué)兒童醫(yī)院）罕見病診療中心邀請相關(guān)

領(lǐng)域?qū)＜覐男畔⒔ㄔO(shè)、層級診療、人才培養(yǎng)、科學(xué)普及、多方參與等方面

撰寫了兒童罕見病診療同質(zhì)化管理模式的建議，為兒童罕見病臨床診療管

理體制建設(shè)區(qū)域同質(zhì)化提供參考。

關(guān)鍵詞：罕見病；診療；管理；專家建議；兒童

罕見病指在某個特定區(qū)域患病人數(shù)相對較少的疾病，不同國家或地區(qū)對罕

見病定義存在較大差異。我國專家提出，符合以下3項指標(biāo)中任何1項,

即認定為罕見病，但不包括罕見腫瘤、罕見病外傷、罕見感染和傳染性疾

病：（1）新生兒發(fā)病率小于1/10000；（2）患病率小于1/10000;（3）

患病人數(shù)小于140000[1L日本定義的罕見病為患病人數(shù)少于50000

（或患病率＜1/2500）的疾病;美國定義的罕見病為患者人數(shù)少于200

000的病種；歐盟定義的罕見病為患病率低于1/2000的疾病[2-31目

前全球已知的罕見病超過7000種，約占人類疾病總數(shù)的10%。據(jù)美國

食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)統(tǒng)計,

全球罕見病患者已達2.63億?4.46億，但已有批準(zhǔn)治療藥物或方案的病

種尚不足10%［4-5［

Orphanet矍庫中有詳細發(fā)病時間記錄的5018種罕見病中，約80%為

遺傳病，88.04%(4418/5018)的患者在出生時或兒童期便可發(fā)病，近

40%的患者在1歲前起病。由此可見,兒童是罕見病主要受累群體［61

罕見病具有單病種患病人數(shù)相對偏少、臨床表型特異性低、易影響多臟器,

病程呈持續(xù)進展性、累積耗竭性、高致殘易危及生命等特點?！?020中國

罕見病綜合社會調(diào)研》顯示，患者的平均診斷時間為4.26年，超過2/3

的罕見病患者經(jīng)歷過誤診［7L多項因素證實我國罕見病診療困難重重,

各地醫(yī)療資源差異大，專業(yè)領(lǐng)域人才缺乏，規(guī)范診療存在極大挑戰(zhàn)［8L

關(guān)注兒童時期發(fā)病的罕見病，抑或罕見病患者的兒童時期，是罕見病醫(yī)療

衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的重要基礎(chǔ)。鑒于國內(nèi)外目前尚無兒童罕見病診治管理規(guī)范

及共識，為進一步完善多主體參與、多維度保障的兒童罕見病診療管理體

系建設(shè)，天津市兒童醫(yī)院(天津大學(xué)兒童醫(yī)院)罕見病診療中心邀請國內(nèi)

相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于國?nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，經(jīng)過反復(fù)討論

修改后，撰寫了兒童罕見病診療同質(zhì)化管理模式的建議，旨在從罕見病層

級診療管理入手，進行合理分流、科學(xué)診療，為兒童罕見病臨床診療管理

體制建設(shè)區(qū)域同質(zhì)化提供參考。

1以信息建設(shè)為基礎(chǔ)一搭建兒童罕見病臨床診療管理〃快速通道〃

我國人口基數(shù)龐大，罕見病的患病人數(shù)更不容小覷。2018年5月，國家

衛(wèi)生健康委員會、科技部等五部委聯(lián)合發(fā)布《第一批罕見病目錄》，成為

目前國內(nèi)罕見病的主要界定標(biāo)準(zhǔn)，共收錄121種疾病，其中明確40.5%

(49/121)的病種主導(dǎo)科室是兒科［9］;2019年2月成立全國罕見病診

療協(xié)作網(wǎng)，覆蓋324家醫(yī)院，用于開展病例信息直報工作，建立協(xié)作機制。

與此同時,一項針對我國罕見病患者組織的研究提示，參與調(diào)研的28個

罕見病患者組織中，90%以上登記注冊體系尚未成熟，且缺乏公眾認知與

財政支持［10］因此，建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為〃前哨基站"，一級、二

級醫(yī)院為〃網(wǎng)絡(luò)支脈〃，三級醫(yī)院為〃核心樞紐"，國家罕見病中心醫(yī)院等醫(yī)

療機構(gòu)為〃指揮中樞〃的兒童罕見病臨床數(shù)據(jù)信息聯(lián)動系統(tǒng)(圖1),避免信

息孤島突兀、信息煙囪林立，實現(xiàn)多層級醫(yī)療機構(gòu)之間信息共享，是保障

罕見病患者相對集中診療、雙向轉(zhuǎn)診，梳理罕見病人群基數(shù)，了解罕見病

分布特征，利于國家從整體上評估、研究罕見病相關(guān)支持性政策的關(guān)鍵

1.1將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)成為信息網(wǎng)絡(luò)的〃前哨基站〃

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能是基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)，定位于常見、多發(fā)或慢

性病，具有連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)性T本化全程管理服務(wù)的特點，為社區(qū)居民

提供有需求的全科服務(wù)。罕見病信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)底,

在實現(xiàn)以全科醫(yī)師為主體的家庭醫(yī)生（師）簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立區(qū)域

群體健康管理檔案，備錄兒童罕見病注冊登記及隨訪信息，強化基層醫(yī)療

衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能。

充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)探測傳感器效能，將健康教育應(yīng)用于兒童

罕見病管理中，起到強化家庭及患者自我管理的作用，整合開展公共衛(wèi)生

與臨床治療雙通路服務(wù)達到罕見病防控的效果［11］o實現(xiàn)人群〃全覆蓋〃，

及時篩查罕見病誘發(fā)的不良生活方式及危險因素等，識別罕見病發(fā)病高危

人群,發(fā)揮不可替代的‘前哨〃和〃基站〃作用。

1.2將一級、二級醫(yī)院建設(shè)成為信息網(wǎng)絡(luò)的'鏈接支脈〃

一級、二級醫(yī)院服務(wù)半徑覆蓋多個社區(qū)，管理多發(fā)、常見病及合并癥的現(xiàn)

癥患兒，協(xié)助上級醫(yī)院進行疑難重癥轉(zhuǎn)診及合理分流，負責(zé)隨診患兒日常

檢測的正常運行,建立協(xié)調(diào)和保障機制，確保雙向轉(zhuǎn)診的暢通［11L罕

見病信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)以一級、二級醫(yī)院為脈絡(luò)，統(tǒng)籌組織架構(gòu)，按社區(qū)或重點

人群劃分項目，實現(xiàn)從全科-?？频倪^渡服務(wù)。

以一級、二級醫(yī)院作為信息建設(shè)的基本構(gòu)架，定期梳理下級醫(yī)療機構(gòu)的注

冊登記信息，甄別可疑罕見病患者及疾病變化特征，識別罕見病高危家庭

及人群。及時匯總上傳患者病變特點及常見檢查數(shù)據(jù)或影像學(xué)資料，實現(xiàn)

家庭醫(yī)生（師）與簽約居民、?？漆t(yī)師、上級醫(yī)院罕見病診療醫(yī)師互動交

流，醫(yī)療機構(gòu)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)信息互通調(diào)閱，推動基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的

橫向融合及層級醫(yī)療資源優(yōu)化配置的縱向整合，夯實〃鏈接〃和〃支脈〃的橋

梁作用。

1.3將三級醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）建設(shè)成為信息網(wǎng)絡(luò)的

〃核心樞紐〃

三級醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）應(yīng)充分利用信息化手段作為

信息建設(shè)的支點，又抨見病危重癥患兒提供全面、序貫的急救措施及多學(xué)

科綜合研判診治，提供高層次的醫(yī)療技術(shù)操作及服務(wù)，同時備份特殊疾病

各時相的生物樣本、數(shù)據(jù)信息及時間節(jié)點事件等。在〃居民健康信息系統(tǒng)〃

〃慢性病報告與管理系統(tǒng)〃等已有管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，針對下級醫(yī)院定向轉(zhuǎn)診

的罕見病新發(fā)患兒實現(xiàn)規(guī)范診治及相關(guān)記錄存檔；充分進行倫理學(xué)溝通及

完善生物樣本的留存及入庫。

此外，開發(fā)建立兒童罕見病診療的管理模塊及系統(tǒng)，通過連續(xù)、實時、完

整的信息聯(lián)動功能，讓家庭醫(yī)生（師1全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師形成〃三?而共

管〃團隊，全方位、系統(tǒng)化、全過程、個性化地對罕見病患兒進行科學(xué)診療

管理［121實現(xiàn)省/市/區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息相互聯(lián)通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，

有效支撐三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診、臨床信息共享、生物

樣本維護、技術(shù)支持、遠程會診、遠程教學(xué)，發(fā)揮‘核心〃和〃樞紐〃的特長。

1.4將國家罕見病醫(yī)療中心建設(shè)成為信息網(wǎng)絡(luò)的〃指揮中樞〃

國家級罕見病醫(yī)療中心為網(wǎng)絡(luò)核心，對罕見病重大衛(wèi)生決策、臨床應(yīng)用、

疾病預(yù)防等領(lǐng)域給予全方位專業(yè)指導(dǎo)。著力于人群罹患率、發(fā)病機制、臨

床診治規(guī)范指南制定，以及〃孤兒藥〃研發(fā)，牽頭罕見病臨床藥理試驗及未

明確診斷的罕見病診療、罕見病例隊列研究的開展等系列基礎(chǔ)及臨床科研

成果轉(zhuǎn)化的體系建設(shè)和權(quán)威指導(dǎo)。注重建立利益均衡、科學(xué)合理和可持續(xù)

的工作保障與運行機制。實現(xiàn)深層次綜合干預(yù)，引導(dǎo)罕見病患者分級診療,

使患者得到更為系統(tǒng)、規(guī)范、全程的診療服務(wù)和健康管理。

同時，建立以'患者為中心〃的醫(yī)療機構(gòu)之間分工合作機制，提供圍繞患者

需求服務(wù)的連續(xù)性醫(yī)療配置，通過區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，將上級醫(yī)院的

優(yōu)質(zhì)技術(shù)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)輻射、延伸。以診療時間軸為線索，建立層

級管理的生物樣本庫，實現(xiàn)患者價值最大化的多角度、全方位資源共享及

科學(xué)研究的探索，從而獲取罕見病真實世界信息，明確罕見病分級及人類

疾患的本源追蹤。形成以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為網(wǎng)底，一級、二級醫(yī)院為網(wǎng)格,

三級（上級）醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心為支點，國家罕見病中心醫(yī)院為核心,

相互聯(lián)動，緊密銜接的〃四位一體〃管理模式[11,131

2以診療特點為依據(jù)一鍛造兒童罕見病臨床診療管理〃階梯聯(lián)動〃

根劇罕見病診療指同2019年版）》第一批121種罕見病診療指南14],

檢索國內(nèi)外公共數(shù)據(jù)庫，同時補充檢索國家藥品監(jiān)督管理局、藥智網(wǎng)、用

藥助手、醫(yī)脈通等網(wǎng)站，下載并核對治療第一批121種罕見病所使用的我

國已上市的國產(chǎn)藥品和進口藥品的藥品說明書，以及最新上市（2020-

2022年）的罕見病治療藥物說明書（截至2022年11月23日）等進行

綜合研判，結(jié)合各級各類醫(yī)療機構(gòu)能夠提供的罕見病診療服務(wù)能力，將醫(yī)

療機構(gòu)分為A、B、C、D4級，即A級：國家罕見病醫(yī)療中心；B級：三

級醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）；C級：一級及二級醫(yī)院；D級：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)藥物治療有效性及是否存在特醫(yī)食品將罕見病分

為3類（圖2）:（1）有有效治療藥物的罕見?。唬?）無有效治療藥物的

罕見??；（3）有特醫(yī)食品的罕見病。以上疾病分類應(yīng)依據(jù)最新指南及時調(diào)

整所在類別。

A.Bl/醫(yī)療中C,跖*沿G陽，MlMl

B,三■嘴丁3*?濟中心（自興城猊頭改筑）/約物附，rA/B叭"機用

,推動#??i的。進和研發(fā)

圖2以診療特點為依據(jù)——鍛造兒童罕見病臨床診療管理〃階梯聯(lián)動〃

2.1有有效治療藥物的罕見病

在政府和社會各界的關(guān)注下，中國罕見病藥物可及性顯著提高，目前罕見

病藥物的主要來源包括進口原研藥、國產(chǎn)開發(fā)仿制等途徑［15］。以我國

第一批罕見病目錄中121種疾病為例，目前已有199種治療罕見病的藥

物在全球上市，共計87種罕見病可納入此類。在可獲得性方面，截至2023

年2月，已有103種治療罕見病的藥物在國內(nèi)獲批上市，涉及47種罕見

病，〃中國境內(nèi)可治〃罕見病占〃全球有藥可治〃罕見病比例已達51.76%［15L

境外已上市治療罕見病的藥物可通過〃一次性進口〃獲得，路徑為：A級醫(yī)

療機構(gòu)提出申請一國家藥品監(jiān)督管理局審核一國家衛(wèi)生健康委員會認為

臨床必需一國家藥品監(jiān)督管理局核準(zhǔn)一次性進口批件，后續(xù)視具體情況推

進B、C、D級醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)藥物可及性。

有有效治療藥物的罕見病約80%可通過基因檢測等手段實現(xiàn)早期診療［8,

16］,極大地提高了罕見病患者生存及生活質(zhì)量,如21-羥化酶缺乏癥患

者，堅持長期規(guī)范治療后可有效改善預(yù)后，實現(xiàn)正常上學(xué)、參與社會活動

及就業(yè)等。因此對存在有效治療藥物，且已積極開展新生月篩查的病種，

應(yīng)充分發(fā)揮c、D級醫(yī)療機構(gòu)在疾病日常管理中的〃前哨基站〃作用。有條

件的省市，可做到〃先試先行〃，從疾病基因檢測著手，充分發(fā)揮基層醫(yī)師

的工作積極性，實現(xiàn)疾病的早期診斷；尚未達到該條件的地區(qū)，主要做好

疾病的隨診管理及科普宣教等工作,實現(xiàn)疾病穩(wěn)定期的康養(yǎng)理療。

部分罕見病治療藥物涉及多種抗體類抗腫瘤藥物，在臨床應(yīng)用中具有鮮明

特征，如利妥昔單抗、貝伐珠單抗，屬于限制使用級抗腫瘤藥物，按照《國

家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）的通知》要

求［17］,需由經(jīng)培訓(xùn)合格的副高及以上職稱的醫(yī)師開具，經(jīng)驗豐富的護

士配制輸注，臨床藥師制定相應(yīng)的藥物警戒計劃，對藥物使用的各個環(huán)節(jié)

進行監(jiān)護，并做好患者用藥教育要點?；蛐揎棷煼ǎ缂顾栊约∥s癥

的治療藥物諾西那生鈉，需依靠具備經(jīng)驗的臨床醫(yī)師通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注

射操作給藥，因此，此類藥物治療涉及的罕見病病種建議在A、B級醫(yī)療

機構(gòu)就診,后續(xù)可通過規(guī)范培訓(xùn)后在C級醫(yī)院推動使用。

2.2無有效治療藥物的罕見病

我國第一批罕見病目錄121種疾病中，共34種可納入此類［15］在《〃健

康中國2030〃規(guī)劃綱要》［18］〃加強醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新，提升產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平〃

的政策方針指導(dǎo)下，國家衛(wèi)生健康委員會、財政部、國家稅務(wù)總局、科學(xué)

技術(shù)部等部委也積極部署罕見病藥物創(chuàng)新支持體系，通過搭建診療協(xié)作網(wǎng)、

規(guī)范診療操作、減征增值稅、提供科研支持等一系列政策和手段，推動國

內(nèi)外藥企的創(chuàng)新發(fā)展。國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心對具有明顯臨床

價值的罕見病創(chuàng)新藥和改良藥予以優(yōu)先審評和加速審批，探討真實世界證

據(jù)支持罕見病藥物監(jiān)管決策的可行性，并試行罕見病藥物6年數(shù)據(jù)保護期。

上述各項措施，提速了罕見病新藥在中國的引進及研發(fā)［181

對于無有效治療藥物的罕見病，如成骨不全癥等可在產(chǎn)前依靠超聲檢查胎

兒骨骼系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)特征性癥狀和體征，如骨發(fā)育障礙等，實現(xiàn)疾病的早期

診斷，有效降低出生缺陷，保障致殘率及致死率較高罕見病的重點防控

［19-201另有部分疾病可在新生兒期通過田聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)進行高通量、快

速檢測氨基酸代謝紊5L、有機酸代謝紊亂和脂肪酸氧化代謝障礙篩查，檢

測的遺傳性代謝病陽性率為1：3000~1：6000,在無癥狀時期或疾病早

期發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)，避免發(fā)病或減輕臟器損害。通過基因檢測已明確患兒

致病原因的家庭，父母再生育時需進行產(chǎn)前診斷；女性患者孕期及哺乳期

需密切監(jiān)測代謝狀況［21L無有效治療藥物的罕見病種，在A、B級醫(yī)

療機構(gòu)確診及完善遺傳咨詢后，應(yīng)根據(jù)疾病自然病史及臨床表型特點，結(jié)

合當(dāng)?shù)卦\療水平,辭在A、B、C、D級對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。

2.3有特醫(yī)食品的罕見病

為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)

素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品稱為特殊醫(yī)學(xué)用途配

方食品。《2023年罕見病類特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品可及性報告》［22］顯

示，首批罕見病目錄中共涉及32種罕見病需使用特醫(yī)食品，尤其是以嬰

兒嚴重肌降攣性癲癇（Dravet綜合征）為例的18種罕見病需早期、終生、

足量使用特醫(yī)食品，作為此類罕見病臨床治療中的主要和核心治療方式,

如未得到及時治療，患者將面臨發(fā)育遲緩或倒退，甚至致死致殘的嚴重后

果［231目前，特醫(yī)食品在我國上市前需要進行產(chǎn)品注冊和審批，截至

2022年10月，共有92種特醫(yī)食品獲批，僅有1個罕見病病種——苯丙

酮尿癥有3種產(chǎn)品獲批。研究表明，使用低（無）苯丙氨酸的特殊營養(yǎng)食

品可顯著改善患兒應(yīng)人、應(yīng)物能力及語言發(fā)育，新生兒期篩查后即刻治療

者，學(xué)習(xí)及社會交往能力與同齡健康兒童無顯著差異［24L遺憾的是，

其他病種的特醫(yī)食品均沒有注冊產(chǎn)品，暫無法進入政策性支付體系［22L

相較于藥品主要在醫(yī)院和藥房購買，罕見病類特醫(yī)食品的購買渠道目前主

要是非正式渠道，即通過患者群體購買占57.5%,通過醫(yī)院渠道購買占

34.3%,剩下的主要是海外代購,約占27.6%［22］特醫(yī)食品問題的解

決離不開全社會合力推動。該類有特醫(yī)食品的罕見病種，在A、B級醫(yī)療

機構(gòu)確診后，為提高患者特醫(yī)食品可及性，希望和各相關(guān)方一起努力，重

點打通在C、D級醫(yī)療機構(gòu)及國內(nèi)的購買渠道，聯(lián)通罕見病各個領(lǐng)域，并

依托本文第一部分提及的信息網(wǎng)絡(luò)，進行分級管理和雙向診療,實現(xiàn)對患

者的全生命周期服務(wù)。

3以人才培養(yǎng)為核心一一鑄就兒童罕見病臨床診療管理〃同質(zhì)目標(biāo)〃

由于罕見病的自身特點及對罕見病認知的局限性，使得對其精準(zhǔn)診斷、治

療同質(zhì)等問題成為亟待解決的難題［25L國內(nèi)臨床診療調(diào)查顯示，由于

罕見病高發(fā)于兒童期，受訪兒科醫(yī)生罕見病初診率高達50%;隨著文化程

度、職稱、行醫(yī)年數(shù)的遞增，臨床醫(yī)生診療罕見病患者的概率分別顯著增

加67.8%、19.0%和14.9%［26L因此，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，尤其是

兒科學(xué)罕見病診療能力的人才培養(yǎng)，是實現(xiàn)兒童罕見病診療管理同質(zhì)化體

系建設(shè)的核心。

3.1因地制宜，以本地區(qū)特色罕見病為重點進行能力培訓(xùn)

基于本區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）或?。ㄖ陛犑校┘墐和t(yī)院診療

數(shù)據(jù)庫信息，制定本地區(qū)罕見病培訓(xùn)目錄清單，按照相關(guān)罕見病病種，有

針對性地組織開展不同層級醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)工作，強化罕見病早期篩查，推

動疾病治療向健康管理模式轉(zhuǎn)變，促進各層級醫(yī)療機構(gòu)有效銜接，提升本

地區(qū)常見罕見病的診療能力。

三級甲等兒童?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院兒科以診治疑難復(fù)雜疾病和急危重

癥為主，應(yīng)橫向聯(lián)合同級別醫(yī)療團體，細化各類罕見病專病診療管理標(biāo)準(zhǔn),

制定本地區(qū)能力培訓(xùn)計劃并實施；縱向整合醫(yī)療資源，突破不同層級醫(yī)療

機構(gòu)之間的壁壘，形成專病閉環(huán)診療照護模式。

一級、二級醫(yī)院應(yīng)熟悉基本診療措施和適宜急救技術(shù)，學(xué)習(xí)診療方案和保

障風(fēng)險可控；承擔(dān)較為常見、可有效干預(yù)的罕見病診療彳壬務(wù)，有效識別危

重征象，準(zhǔn)確對接上級?？漆t(yī)院；急慢性疾病分開管理，加強亞急性和慢

性發(fā)病病種醫(yī)療服務(wù)體系，保障疾病不同診療康復(fù)階段的連續(xù)性。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)定期參加上級醫(yī)療機構(gòu)組織的罕見病診療進展培訓(xùn)I,

知悉基層醫(yī)療服務(wù)診治的病種內(nèi)容。以常見罕見病分級診療規(guī)范為重點，

通過與上級?？漆t(yī)師結(jié)對，采取〃上下共管〃模式，為罕見病患者提供全程

服務(wù)管理。

以患者利益和服務(wù)需求為導(dǎo)向，通過系統(tǒng)的能力培訓(xùn)，逐步實現(xiàn)該區(qū)域上

級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化、?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師一體化、罕見病

防治及康復(fù)一體化、醫(yī)生管理與患者管理一體化的同質(zhì)性體系，形成〃急慢

分治、慢病先行、三師共管、上下T本〃的特色分級診療制度[12]

3.2學(xué)科合作，人才交流，以罕見病臨床路徑為質(zhì)控點規(guī)范診療

由本省（直轄市）罕見病質(zhì)控中心或本區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）

或?。ㄖ陛犑校┘墐和t(yī)院組織聯(lián)合制定和修訂罕見病診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)

控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量信息體系及本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)常見罕見病臨床管理路徑等，推

動罕見及疑難罕見病例多學(xué)科協(xié)作診療模式。

三級甲等兒童?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院兒科應(yīng)依據(jù)國內(nèi)外已有罕見病指南

或?qū)＜夜沧R，結(jié)合臨床實踐、地域特點和專業(yè)優(yōu)勢，針對地區(qū)罕見病制定

臨床路徑并實施。路徑管理區(qū)別于常見病，以入組、變異及完成率為考核

指標(biāo)，更注重診療思路、實驗室指標(biāo)、病種質(zhì)量等內(nèi)容。

對于臨床疑似遺傳相關(guān)疾病而基因檢測無法明確的患兒，應(yīng)充分發(fā)揮區(qū)域

醫(yī)療中心或三級甲等兒童醫(yī)院作為研究型醫(yī)院的功能，設(shè)置疑難罕見病專

屬病房或病區(qū)，從政策上支持研究型病房或病區(qū)的運行，組建專屬團隊,

設(shè)立專項經(jīng)費，推動臨床-科研-臨床應(yīng)用的研究。

多學(xué)科協(xié)作診療〃一站式〃綜合診療服務(wù)，對外旨在優(yōu)化就醫(yī)流程，提高診

療效率，為患者提供科學(xué)、人性化的疾病診療。對內(nèi)可突破隔閡與壁壘,

促進各專業(yè)學(xué)習(xí)交流與合作，培養(yǎng)創(chuàng)新性的臨床思維，培養(yǎng)和鍛煉業(yè)務(wù)過

硬、善于溝通、長于協(xié)調(diào)的高素質(zhì)人才隊伍。

3.3助力診斷，以遺傳相關(guān)檢測報告解讀為抓手提高診斷水平

約80%罕見病發(fā)病機制具有遺傳背景，近年來隨著以高通量測序為代表的

檢測技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來越多的罕見性疾病獲得遺傳學(xué)診斷

[27-28L遺傳咨詢作為一項幫助患者理解和適應(yīng)遺傳性疾病所造成的生

理、心理和家庭影響，并促進相應(yīng)的預(yù)防、治療和管理方案的知情選擇的

專業(yè)服務(wù)，應(yīng)用的場景越來越廣，與后續(xù)診療密切相關(guān)。

區(qū)域罕見病醫(yī)療中心或三級醫(yī)院應(yīng)依托當(dāng)?shù)貎嚎茖W(xué)分會、遺傳學(xué)分會或罕

見病分會，規(guī)范組織學(xué)習(xí)系列指南［29］,如美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)

學(xué)會(AmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics)制定的

關(guān)于序列變異解讀的指南。

進一步構(gòu)建基于本地區(qū)的特色罕見病制定相應(yīng)的培訓(xùn)課程及認證評價體

系，后續(xù)可考慮將遺傳咨詢納入兒科臨床醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。

側(cè)重相關(guān)檢測報告解讀能力提升，尤其重視基因檢測前后及疾病診斷后的

遺傳咨詢，為臨床篩查、診斷和治療提供精準(zhǔn)的分子靶標(biāo)。

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師應(yīng)了解本地區(qū)常見罕見病所涉及的臨床遺傳學(xué)檢測技

術(shù)的特點和局限性。上級醫(yī)療機構(gòu)從事罕見病診療的醫(yī)師應(yīng)全面掌握遺傳

學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識及應(yīng)用技術(shù)，注重疑似遺傳相關(guān)疾病但基因檢測結(jié)果陰性

患者后續(xù)如何完善疾病甄別［30-311醫(yī)院之間可利用信息化手段在積累

有效管理模式和經(jīng)驗上建立良好的數(shù)據(jù)管理層級共享機制。

4以科普健康教育為補充——拓展兒童罕見病臨床診療管理〃溫度空訶〃

罕見病給患者和其家庭造成的痛苦巨大，患者需要理解和關(guān)愛,需要社會

給予多方面支持。為此，積極開展罕見病的防治和救助工作具有重要的科

學(xué)意義和社會價值。做好罕見病預(yù)防工作勢必要加強罕見病的科普知識宣

傳和教育,提高大眾對罕見病的認知和關(guān)注水平。

4.1知識普及，預(yù)防為先，提高全社會對罕見病的重視程度

國內(nèi)對罕見病的關(guān)注起步較晚，2014年風(fēng)靡全球的〃冰桶挑戰(zhàn)〃讓罕見病

〃肌萎縮側(cè)索硬化癥〃得到一定的關(guān)注。近年來隨著國家對罕見病群體的逐

步重視，越來越多的疾病，如“瓷娃娃"〃月亮孩子〃〃蝴蝶寶寶〃等罕見病患者

逐漸被大眾所熟知。這與政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、科研院校、相關(guān)企業(yè)、社

會公益組織、媒體、患者及公眾的多元參與密不可分。由此可見，罕見病

的醫(yī)療診治和健康傳播需要全社會共同關(guān)注。

打造優(yōu)秀的罕見病科普醫(yī)生團隊，讓醫(yī)生更積極地投身科普，將科普意識

滲透到醫(yī)務(wù)人員的日常工作中，團隊醫(yī)師在保障專業(yè)性的同時讓科普更加

幽默風(fēng)趣、簡潔生動，將正確的治療理念和健康教育防范傳播給社會公眾，

有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)，提升地區(qū)罕見病的防治水平和罕見病

學(xué)科的進步，為罕見病的篩查、診斷、治療及康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

4.2融合傳媒，優(yōu)化素養(yǎng)，多通道提升大眾對罕見病的認知

構(gòu)建強大的科普融媒體，打造立體化健康科普工作宣傳陣地。區(qū)域醫(yī)療中

心或三級甲等兒童醫(yī)院應(yīng)牽頭編撰相應(yīng)的罕見病科普內(nèi)容，通過微視頻、

官方新媒體賬號、宣傳手冊等平臺打造科學(xué)權(quán)威原創(chuàng)的罕見病科普，針對

不同受眾群體，提供多學(xué)科、多元化的罕見病疾病診療知識,開展〃精準(zhǔn)健

康科普〃[111

罕見病科普需注重內(nèi)容的科學(xué)性、規(guī)范性，形式可以多樣，不拘泥于文字，

可以借助互聯(lián)網(wǎng)短視頻等工具，讓公眾易于獲取和理解。上級醫(yī)院應(yīng)積極

籌建罕見病科普基地，培養(yǎng)專業(yè)的科普工作者。通過罕見病信息聯(lián)動系統(tǒng),

將科普內(nèi)容向醫(yī)療機構(gòu)層級傳遞。建立完善的質(zhì)量控制及評價體系，推動

科普工作有序開展。

4.3匯集資訊，促進健康，關(guān)注罕見病高危人群譜系篩查

國家及區(qū)域罕見病醫(yī)療中心肩負全民健康的重任，應(yīng)在罕見病流行病學(xué)、

危險因素等領(lǐng)域密切關(guān)注，匯總各層級診療數(shù)據(jù)及分析罕見病發(fā)病機制，

識別罕見病高危人群及家系遺傳等方面發(fā)揮〃主力軍〃作用，促進政策指導(dǎo)、

社會保障、三方平臺支持等多元合作，普及罕見病的相關(guān)健康教育知識及

家庭康復(fù)理療信息等，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，推進形成

分級診療格局，為人民群眾提供連續(xù)的健康服務(wù)。

5以共同參與為特色——彰顯兒童罕見病臨床診療管理〃人文內(nèi)涵”

藥品臨床價值和經(jīng)濟學(xué)綜合評價提示，罕見病患兒及家庭承受除疾病本身

以外的多方壓力，如早期療育、醫(yī)療保障、求學(xué)、就業(yè)等。要緩解諸多焦

慮需要政府、醫(yī)療機構(gòu)和社會公眾的共同參與，在提供多層次醫(yī)療保障的

基礎(chǔ)上，構(gòu)建罕見病社會多元化支持體系，關(guān)注罕見病患兒的生存狀態(tài)、

心理健康、生活就業(yè)，以及照護者的身心負荷、家庭經(jīng)濟狀況等，為罕見

病患兒及其家庭提供全方位的健康管理服務(wù)（圖31

圖片

圖3以共同參與為特色——彰顯兒童罕見病臨床診療管理〃人文內(nèi)涵〃

5.1政府及相關(guān)職能部門確保各項保障制度銜接

政府機關(guān)應(yīng)加強各項保障制度間的銜接，通過社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險、

政府專項補助及慈翻助等多種途徑籌資，降低患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)。建立

多渠道的社會保障體系，組建規(guī)范化的罕見病社工組織，對罕見病患兒和

家庭提供有針對性的社會服務(wù)，充分發(fā)揮社會力量。針對有突出貢獻的優(yōu)

秀組織可給予榮譽嘉獎和財政支持，協(xié)調(diào)各方力量發(fā)揮保障合力。

5.2社會公眾及民間組織配合開展福利康復(fù)服務(wù)

社會公眾應(yīng)引導(dǎo)并幫助罕見病民間組織在民政部門注冊登記，規(guī)范化地發(fā)

揮社會公益作用。配合各層級醫(yī)療機構(gòu)以罕見病患兒及其家庭為中心，開

展面向罕見病群體的社會福利服務(wù)，建立有序的康復(fù)程序。設(shè)置疾病相關(guān)

的心理疏導(dǎo)組織，聯(lián)合相同疾病類型或類似病情的家庭舉辦座談會，通過

經(jīng)歷分享的形式幫助患者家屬改變消極觀念。促進患兒及家庭成員的身體、

心理和社會功能達到并維持良好水平。

5.3社區(qū)和社會福利機構(gòu)協(xié)助實現(xiàn)個案干預(yù)需求

對罕見病患兒及家庭而言，可能會遭受包括醫(yī)療、教育、就業(yè)等不同時間

壓力事件累積在內(nèi)的主動或被動的社會排斥，承受巨大的心理壓力。應(yīng)從

整體的家庭概念出發(fā)，了解患兒所患罕見病的特點及家庭類型，針對疾病

類型及家庭需求面臨的不同壓力源，與社區(qū)及社會福利機構(gòu)聯(lián)動，向有需

求的家庭提供罕見病患兒的日間照護服務(wù)，分擔(dān)患兒家屬的日常壓力，使

照護者能夠平衡個人生活，保障精神健康。向罕見病患兒家庭科普疾病知

識，告知日常護理、保健、飲食、鍛煉等注意事項。進行家庭個案干預(yù)，

給予符合需求的實質(zhì)協(xié)助［32L

6結(jié)語

罕見病病種多，結(jié)合我國目前的發(fā)展水平，可能會形成以優(yōu)勢病種為導(dǎo)向

的聚集。為落實罕見病診療管理同質(zhì)化，后續(xù)可參照〃血友病〃〃中國脊髓性

肌萎縮癥診治中心聯(lián)盟〃等以單病種為中心的三級管理和輻射模式

［33?34］,統(tǒng)籌政策、指南、診療、培訓(xùn)、社會公益、病友組織等更高效

地促進推行［35-36L

罕見病屬于長期甚至終身管理的病種，大多呈現(xiàn)為可被管理，但無法治愈

的持續(xù)狀態(tài)。對于罕見病患者而言，提供全生命周期診療管理服務(wù)才能有

效保障他們的生存延續(xù)性及生活有益性［61良好的醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)質(zhì)的科

普宣教、積極的心理干預(yù)及有力的社會保障是對患者關(guān)懷的重要組成部分。

期冀通過引進新的管理工具，建立共用的醫(yī)療信息系統(tǒng)，開展持續(xù)的質(zhì)量

改進和風(fēng)險管理準(zhǔn)則，建立有效的協(xié)同質(zhì)控機制，使科學(xué)的管理方法和長

效機制有機結(jié)合，為國內(nèi)跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)兒童罕見病診療管理和質(zhì)量控制

工作的開展提供更多幫助。

【參考文獻】

[1]李定國，王琳，許小幸.從臨床流行病學(xué)角度思考中國罕見病定義修

訂[J].臨床J閑雜志,2021,39(8):561-564.

DOI:10.3969/j.issn,1000-3606.2021.08.001.

[2]張抒揚，趙玉沛，黃尚志，等.罕見病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,

2020:2-6.

[3]WrightCF,FitzPatrickDRZFirthHV.Paediatricgenomics:

diagnosingrarediseaseinchildren[J].NatRevGenet,2018,19(5):

253-268.PMID:29398702.DOI:10.1038/nrg.2017.116.

[4]TheRyanFoundation.Factsaboutrarediseases[EB/OL].

(2017-09-05)[2022-01-06]./home.

[5]BlinO,LefebvreMN,RascolO,etal.Orphandrugclinical

development^].Therapie,2020,75(2):141-147.PMID:32247678.

DOI:10.1016/j.therap.2020.02.004.

⑹郝嬋娟，倪鑫.兒童罕見病診治現(xiàn)狀及展望[幾罕見病研究，2022,

1(3):229-232.

DOI:10.12376/j.issn.2097-0501.2022.03.001.

[7]張抒揚，董咚，李林康，等.2020中國罕見病綜合社會調(diào)研[M].北京:

人民衛(wèi)生出版社,2020:14-20.

[8]何山，高仕奇，何欣悅，等.中國罕見病領(lǐng)域新進展(2020—2021)臼.

協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2022,13(1):39-45.

DOI:10.12290/xhyxzz.2021-0248.

[9]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司.國家衛(wèi)生健康委辦公廳

關(guān)于建立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的通知：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]157號

[EB/OL],(2019-02-15)(2022-09-30].

/yzygj/s7659/201902/3a8228589bf94e6d93

56008763387cc4.shtml.

[10]DongD,ChungRY,ChanRHW,etal.Whyismisdiagnosismore

likelyamongsomepeoplewithrarediseasesthanothers?Insights

fromapopulation-basedcross-sectionalstudyinChina[J].

OrphanetJRareDis,2020,15(1):307.PMID:33115515.PMCID:

PMC7594300.DOI:10.1186/s13023-020-01587-2.

[11]劉薇，李定國，張碧麗，等.兒童罕見病診療與管理[M].北京：人民

衛(wèi)生出版社,2021:1-5.

[12]曾雁冰，陳帆吳杰龍，等.慢性病分級診療〃三師共管'知信行影響

因素分析[幾中華醫(yī)院管理雜志，2017,33(6):408-413.DOI:

10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2017.06.003.

[13]郭健，呂浩涵，李杰，等.中國國家罕見病注冊系統(tǒng)架構(gòu)和數(shù)據(jù)質(zhì)量

控制及管理流程[見中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2021,16⑴：17-22.

D0I:10.3969/j.issn.1673-7571.2021.01.004.

[14]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司.國家衛(wèi)生健康委辦公

廳關(guān)于印發(fā)罕見病診療指南(2019年版)的通知：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]

198號[EB/OL].(2019-02-27)[2022-09-30].

/yzygj/s7659/201902/61d06b4916c348e081

0ce1fceb844333.shtml.

[15]新絲路資本.2023中國罕見病行業(yè)趨勢觀察報告[EB/OL].

(2023-03-16)[2023-04-10].

https://mp.weixin.qq.eom/s/qcFRk3jG3StDGPPpiWtUKw.

[16]蘇州市疾病預(yù)防控制中心，上海市疾病預(yù)防控制中心，杭州市疾病預(yù)

防控制中心，等.特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識之二十一——遺傳

代謝病與預(yù)防接種[幾中國實用兒科雜志，2019,34(5):338-339.DOI:

10.19538/j.ek2019050604.

[17]國家癌癥中心，中國藥師協(xié)會腫瘤?？扑帋煼謺?抗體類抗腫瘤藥物

藥學(xué)服務(wù)指南[J].中華腫瘤雜志，2022,44(10):1017-1046.PMID:

36319449.

DOI:10.3760/112152-20220902-00593.

[18]中華人民共和國中央人民政府.中共中央、國務(wù)院印發(fā)《〃健康中國

2030〃規(guī)劃綱要》[EB/OL].(2016-10-25)(2022-08-08].

/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

[19]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.成骨不全癥臨床診療指南

[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2019,12(1):11-23.DOI:

10.3969/j.issn.1674-2591.2019.01.002.

[20]吳瑩，熊暉.脊髓性肌萎縮癥的早期識別與診斷治療[幾中華兒科雜

志,2023,61(3):286-288.PMID:36849362.

DOI:10.3760/112140-20221116-00976.

[21]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會出生缺陷預(yù)防與控制專業(yè)委員會新生兒遺傳代謝病

篩查學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會兒科分會出生缺陷預(yù)防與控制專業(yè)委員會，中國醫(yī)

師協(xié)會醫(yī)學(xué)遺傳醫(yī)師分會臨床生化遺傳專業(yè)委員會，等.原發(fā)性肉堿缺乏

癥篩查與診治共識[幾中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,99(2):88-92.

DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.02.003.

[22]王靖，邱文娟.2023年罕見病類特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品可及性報告

[R].北京,2023.

[23]廖培元，黃啟坤，李穎.126例輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥患兒的

驚厥發(fā)作特征、治療及預(yù)后分析[幾山東醫(yī)藥2019,59(12):59-62.DOI:

10.3969/j.issn.1002-266X.2019.12.016.

[24]裴晶晶王冉郭冰冰，等.41例苯丙酮尿癥患兒飲食治療效果評估

[J].中國兒童保健雜志,2020,28(7):780-783.

DOI:10.11852/zgetbjzz2019-055