2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)及案例分析及預(yù)防措施試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)填入括號(hào)內(nèi)）1.我國(guó)目前負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理的最高級(jí)別政府部門是？A.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)B.國(guó)家醫(yī)療保障局C.國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)D.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2.下列哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的欺詐騙保行為？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；鹬Ц禕.參保人員持本人醫(yī)保卡到藥店購(gòu)買非醫(yī)保目錄藥品，刷醫(yī)保卡支付C.定點(diǎn)零售藥店將處方外流藥品冒充醫(yī)保目錄藥品進(jìn)行銷售并結(jié)算D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，為特定供應(yīng)商爭(zhēng)取虛假結(jié)算3.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，以下哪類人員的行為最可能構(gòu)成“過(guò)度診療”的欺詐騙保？A.未經(jīng)授權(quán)，使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)B.醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，開(kāi)具了符合醫(yī)保目錄的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目C.醫(yī)生開(kāi)具了超出患者病情實(shí)際需要范圍的藥品，目的是多獲取藥費(fèi)報(bào)銷D.患者因個(gè)人需求，要求醫(yī)生使用昂貴的自費(fèi)藥品進(jìn)行非必要治療4.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐行為，醫(yī)保行政部門可以采取的行政處罰措施不包括？A.責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金B(yǎng).處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款C.對(duì)相關(guān)責(zé)任人員處以行政拘留D.對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)5.“大數(shù)據(jù)監(jiān)控”在醫(yī)保反欺詐工作中主要發(fā)揮的作用是？A.直接進(jìn)行行政處罰B.發(fā)現(xiàn)異常交易模式，為后續(xù)核查提供線索C.制定醫(yī)保反欺詐法律法規(guī)D.確定具體的騙保金額6.以下哪項(xiàng)措施主要側(cè)重于從源頭上預(yù)防醫(yī)保欺詐的發(fā)生？A.對(duì)涉嫌騙保的機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查B.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警C.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和合規(guī)教育D.對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行核查并處理7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其醫(yī)務(wù)人員簽訂協(xié)議，約定將藥品或檢查收入按比例進(jìn)行分成，以此激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多用藥、多檢查，這種行為可能構(gòu)成？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.不當(dāng)利益分成（“醫(yī)鬧”的一種變體）C.藥品或醫(yī)療設(shè)備回扣D.過(guò)度診療8.參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，除了向醫(yī)保部門舉報(bào)外，還可以通過(guò)哪些途徑維權(quán)？A.向衛(wèi)生健康行政部門投訴B.向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴C.向社會(huì)媒體曝光D.以上所有途徑二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金使用監(jiān)督管理方面的主要職責(zé)。2.請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員實(shí)施的醫(yī)保欺詐行為。3.參保人員在就醫(yī)購(gòu)藥過(guò)程中，應(yīng)如何保護(hù)自己的醫(yī)?？ㄐ畔?，防止被用于欺詐活動(dòng)？4.醫(yī)保反欺詐工作需要政府、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等多方參與，請(qǐng)簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在其中的主要責(zé)任。5.簡(jiǎn)述大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保反欺詐監(jiān)管中的應(yīng)用價(jià)值。三、論述題1.結(jié)合當(dāng)前形勢(shì)，論述當(dāng)前醫(yī)保反欺詐工作面臨的主要挑戰(zhàn)以及應(yīng)采取的綜合性應(yīng)對(duì)策略。2.深入分析“掛床住院”這種醫(yī)保欺詐行為的特征、危害，并提出有效的預(yù)防和打擊措施。試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：國(guó)家醫(yī)療保障局是國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，主管全國(guó)醫(yī)療保障工作，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等基金的預(yù)算、管理與監(jiān)督，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金使用監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療行業(yè)管理，國(guó)家發(fā)改委負(fù)責(zé)價(jià)格管理，藥監(jiān)局負(fù)責(zé)藥品監(jiān)管，這些部門與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的直接職責(zé)不完全相同。2.B*解析思路：參保人員持本人醫(yī)?？ǖ剿幍曩?gòu)買非醫(yī)保目錄藥品并結(jié)算，是參保人員依法使用個(gè)人賬戶資金或進(jìn)行自費(fèi)支付的行為，本身不屬于欺詐騙保。其他選項(xiàng)均涉及虛構(gòu)事實(shí)、違規(guī)操作或利用職務(wù)之便騙取醫(yī)?；穑瑢儆谄墼p騙保行為。3.C*解析思路：過(guò)度診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范，為患者提供不必要或超出病情需要的醫(yī)療服務(wù)（如檢查、治療、藥品等），目的是騙取額外的醫(yī)?；稹＿x項(xiàng)A是冒用他人身份，選項(xiàng)B是合規(guī)診療，選項(xiàng)D是使用自費(fèi)藥滿足非必要需求，只有選項(xiàng)C明確指向了超出實(shí)際需要范圍的行為。4.C*解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十六條，行政處罰措施可以包括：警告、責(zé)令限期改正、責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金、處騙取金額一倍以上三倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有違法所得的，沒(méi)收違法所得；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。行政拘留屬于公安機(jī)關(guān)的行政處罰，不是醫(yī)保行政部門可以采取的措施。5.B*解析思路：大數(shù)據(jù)監(jiān)控通過(guò)分析海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，建立模型，能夠識(shí)別出與正常行為模式顯著偏離的異常交易，從而發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐騙保線索，引導(dǎo)監(jiān)管資源進(jìn)行重點(diǎn)核查。它本身不直接處罰，也不制定法規(guī)，更不是實(shí)時(shí)處罰，其核心價(jià)值在于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和線索發(fā)現(xiàn)。6.C*解析思路：預(yù)防措施是指采取措施防止欺詐行為的發(fā)生。加強(qiáng)培訓(xùn)和合規(guī)教育，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的法律意識(shí)和規(guī)范操作水平，是從思想源頭上減少違規(guī)甚至故意欺詐行為發(fā)生的有效方式。檢查、監(jiān)控、核查等措施更多是在事后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或進(jìn)行威懾，而培訓(xùn)教育是事前預(yù)防。7.B*解析思路：這種行為雖然涉及利益分成，但其本質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)將經(jīng)營(yíng)性收入與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效掛鉤，可能導(dǎo)致誘導(dǎo)性醫(yī)療行為，屬于利用合同約定進(jìn)行不當(dāng)利益分配，有時(shí)也被視為一種不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)或過(guò)度醫(yī)療的激勵(lì)方式，但“藥品或醫(yī)療設(shè)備回扣”通常指更直接的商業(yè)賄賂行為，此選項(xiàng)更側(cè)重于機(jī)構(gòu)與人員間的內(nèi)部利益分配模式。在提供的選項(xiàng)中，它最符合該描述的性質(zhì)。（注：此題選項(xiàng)設(shè)置可能存在爭(zhēng)議，但在給定選項(xiàng)中，B相對(duì)其他選項(xiàng)更能描述其核心特征，即機(jī)構(gòu)與人員間的利益分配關(guān)系，而非直接的虛構(gòu)或回扣）。8.D*解析思路：醫(yī)保欺詐涉及多個(gè)管理部門和維權(quán)途徑。醫(yī)保部門是首要受理舉報(bào)和處理機(jī)構(gòu)；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療行為規(guī)范；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金結(jié)算和申訴；社會(huì)媒體曝光可以形成輿論壓力，推動(dòng)問(wèn)題解決。因此，以上所有途徑都可能被用于維權(quán)。二、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)包括：制定醫(yī)療保障基金使用管理相關(guān)制度；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行監(jiān)督管理；建立醫(yī)療保障基金使用管理監(jiān)督舉報(bào)制度，受理舉報(bào)線索并依法依規(guī)處理；配合有關(guān)部門開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用管理監(jiān)督檢查；法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。*解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十九條至第三十三條，明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制度建設(shè)、日常監(jiān)管、舉報(bào)受理、協(xié)助檢查以及執(zhí)行法規(guī)等方面的核心職責(zé)。2.常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或藥品、醫(yī)療器械費(fèi)用；將非醫(yī)保目錄項(xiàng)目或藥品、醫(yī)療器械納入醫(yī)保支付范圍；超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍收費(fèi)；串換藥品、項(xiàng)目、費(fèi)用；掛床住院；偽造、變?cè)灬t(yī)療文書或票據(jù)；挪用醫(yī)療保障基金；通過(guò)虛假宣傳誘導(dǎo)參保人員使用昂貴的藥品、診療項(xiàng)目等。*解析思路：此題要求列舉常見(jiàn)行為，參考《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十五條列舉的禁止行為，結(jié)合實(shí)踐中常見(jiàn)的欺詐手段進(jìn)行歸納。涵蓋了虛構(gòu)、不當(dāng)收費(fèi)、串換、虛假住院、偽造票據(jù)、挪用基金等多種類型。3.參保人員應(yīng)：妥善保管個(gè)人身份證和醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證），不外借他人；設(shè)置并定期修改相關(guān)賬戶密碼；警惕電信詐騙、非法網(wǎng)站等，不透露個(gè)人身份信息和醫(yī)保賬戶信息；就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，主動(dòng)核對(duì)費(fèi)用清單，確認(rèn)診療項(xiàng)目和藥品是否合理；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保卡異常使用或個(gè)人賬戶異?？鄢惹闆r，立即聯(lián)系醫(yī)保部門或卡發(fā)行機(jī)構(gòu)。*解析思路：從保管實(shí)體證件、保護(hù)賬戶安全、警惕非法途徑、就醫(yī)時(shí)核對(duì)、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告等方面，提出保護(hù)個(gè)人信息和防止被冒用的具體措施。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要責(zé)任包括：遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部管理制度和內(nèi)部控制機(jī)制；規(guī)范服務(wù)行為，合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)；確保醫(yī)療保障基金使用安全，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查；對(duì)其工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和職業(yè)道德教育，提高合規(guī)意識(shí)；建立健全投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理涉及醫(yī)保欺詐的舉報(bào)和投訴。*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保服務(wù)的主要提供方，承擔(dān)著首要的合規(guī)責(zé)任。這包括遵守法規(guī)、內(nèi)部管理、規(guī)范服務(wù)、保障基金安全、人員培訓(xùn)、處理投訴等多個(gè)方面，涵蓋了事前預(yù)防、事中控制和事后處理環(huán)節(jié)。5.大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保反欺詐監(jiān)管中的應(yīng)用價(jià)值在于：能夠處理和分析海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，識(shí)別出傳統(tǒng)手段難以發(fā)現(xiàn)的欺詐模式和不規(guī)律行為；提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度，將監(jiān)管資源聚焦于高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和對(duì)象；實(shí)現(xiàn)從“事后處罰”向“事前預(yù)警、事中監(jiān)控”轉(zhuǎn)變，降低欺詐發(fā)生率；為制定和完善反欺詐政策提供數(shù)據(jù)支撐和決策依據(jù)。*解析思路：闡述大數(shù)據(jù)技術(shù)帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在處理能力（海量數(shù)據(jù)）、監(jiān)管效能（精準(zhǔn)高效）、監(jiān)管模式（事前事中）、政策支持（數(shù)據(jù)決策）四個(gè)方面。三、論述題1.當(dāng)前醫(yī)保反欺詐工作面臨的主要挑戰(zhàn)包括：欺詐手段不斷翻新，如利用新技術(shù)進(jìn)行作案、虛構(gòu)電子病歷、團(tuán)伙化作案等，增加了識(shí)別和打擊難度；監(jiān)管力量相對(duì)不足，面對(duì)龐大的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和海量的交易數(shù)據(jù)，監(jiān)管覆蓋面和深度有待提升；法律法規(guī)體系尚需完善，部分新型欺詐行為的界定和處罰標(biāo)準(zhǔn)有待明確；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)意識(shí)有待加強(qiáng)，部分機(jī)構(gòu)存在僥幸心理或管理漏洞；社會(huì)共治格局尚未完全形成，公眾參與監(jiān)督的積極性和能力有待提高。*應(yīng)采取的綜合性應(yīng)對(duì)策略包括：完善法律法規(guī)體系，及時(shí)修訂法規(guī)，明確新型欺詐行為的界定和處罰標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)法規(guī)的針對(duì)性和威懾力；加強(qiáng)科技賦能，大力推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提升大數(shù)據(jù)分析、人工智能識(shí)別等技術(shù)的應(yīng)用水平，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管；強(qiáng)化協(xié)同監(jiān)管，建立健全醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成監(jiān)管合力；壓實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和考核，嚴(yán)格落實(shí)其自我管理、自查自糾的責(zé)任；加強(qiáng)宣傳教育，提升全社會(huì)對(duì)醫(yī)保欺詐危害性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)參保人員和醫(yī)務(wù)人員的法治觀念和誠(chéng)信意識(shí)，鼓勵(lì)舉報(bào)，營(yíng)造共治氛圍；深化支付方式改革，如推行按病種分值付費(fèi)（DIP）等，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，降低誘導(dǎo)需求動(dòng)機(jī)。*解析思路：首先分析挑戰(zhàn)，從欺詐手段、監(jiān)管資源、法律體系、機(jī)構(gòu)意識(shí)、社會(huì)共治五個(gè)方面展開(kāi)；然后提出策略，從完善法律、科技監(jiān)管、協(xié)同作戰(zhàn)、壓實(shí)責(zé)任、宣傳教育、支付改革六個(gè)方面進(jìn)行闡述，形成對(duì)策體系，并強(qiáng)調(diào)綜合性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)。2.“掛床住院”是指患者并未實(shí)際住院接受治療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻為其建立住院病歷，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，從而騙取醫(yī)?；鸬男袨?。其特征包括：患者人、證、病不符，患者本人不在住院場(chǎng)所，或雖在但無(wú)實(shí)際診療需求；住院治療與病情不符，治療措施輕微甚至缺失，與住院環(huán)境、醫(yī)囑等存在矛盾；通常由內(nèi)部人員串通，如護(hù)士或醫(yī)生在患者未住院時(shí)偽造病歷、錄入虛假醫(yī)囑或進(jìn)行簽到簽退；隱蔽性強(qiáng)，往往需要內(nèi)部人員配合才能完成，不易被外部監(jiān)管發(fā)現(xiàn)。*其危害在于：嚴(yán)重浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，占用了床位、醫(yī)護(hù)人力等；純粹以騙取醫(yī)保基金為目的，是對(duì)醫(yī)保基金最直接的欺詐；擾亂了正常的醫(yī)療秩序，損害了其他參保人員的利益；敗壞了醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣，損害了醫(yī)保制度的公信力。*有效的預(yù)防和打擊措施包括：加強(qiáng)入院管理，嚴(yán)格執(zhí)行入院標(biāo)準(zhǔn)，核實(shí)患者身份和病情，利用信息化手段確認(rèn)患者實(shí)際在院情況；強(qiáng)化病歷審核，建立多級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，重點(diǎn)審核住院期間的診療記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等是否真實(shí)、合理，關(guān)注人、病、治、費(fèi)是否一致；利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析住院模式異常，如短時(shí)間內(nèi)頻繁住院、住院時(shí)間過(guò)短、治療措施與病情嚴(yán)重程度不符等，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；加強(qiáng)部門間信息共享和聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門