臨床日常病程記錄規(guī)范及范例指導(dǎo)臨床日常病程記錄，作為醫(yī)療文書的核心組成部分，承載著對(duì)患者診療過程的動(dòng)態(tài)追蹤與醫(yī)療決策的詳細(xì)記錄。其質(zhì)量直接反映了醫(yī)療服務(wù)的水平，關(guān)乎患者安全、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及醫(yī)患溝通的有效性，同時(shí)也是重要的法律依據(jù)。因此，掌握規(guī)范的記錄方法，撰寫內(nèi)容詳實(shí)、邏輯清晰、重點(diǎn)突出的病程記錄，是每一位臨床醫(yī)師必備的基本功。本文旨在結(jié)合臨床實(shí)踐，闡述日常病程記錄的規(guī)范要求，并通過范例提供實(shí)操指導(dǎo)。一、日常病程記錄的核心規(guī)范日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。其核心規(guī)范可概括為以下幾點(diǎn)：（一）記錄的及時(shí)性與連續(xù)性“今日事今日畢”是病程記錄及時(shí)性的基本要求。對(duì)于病危患者，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每日一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少每日記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少每三日記錄一次。連續(xù)性則要求記錄能完整反映患者病情演變、檢查結(jié)果、治療反應(yīng)及醫(yī)療決策的全過程，避免出現(xiàn)記錄斷層或關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的缺失。（二）內(nèi)容的真實(shí)性與客觀性病程記錄必須基于患者的客觀病情、檢查結(jié)果和實(shí)際診療行為進(jìn)行記錄，實(shí)事求是，杜絕虛構(gòu)、夸大或遺漏。對(duì)患者主訴、體征的描述應(yīng)準(zhǔn)確，引用檢查結(jié)果需注明日期及項(xiàng)目名稱，醫(yī)療操作需詳細(xì)記錄過程、患者耐受情況及術(shù)后即刻反應(yīng)。（三）重點(diǎn)突出與邏輯性記錄應(yīng)圍繞患者當(dāng)前的主要診斷、主要問題展開，突出病情變化、重要檢查結(jié)果的解讀、治療方案的調(diào)整依據(jù)以及關(guān)鍵的醫(yī)患溝通內(nèi)容。行文需條理清晰，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，體現(xiàn)從病情觀察到分析判斷，再到診療決策的臨床思維過程。避免流水賬式的簡(jiǎn)單羅列，也應(yīng)避免使用模糊不清或模棱兩可的詞語(yǔ)。（四）規(guī)范性與專業(yè)性記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整（手寫時(shí)），語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。采用規(guī)范的中文簡(jiǎn)化字，避免使用非通用的外文縮寫或自行杜撰的符號(hào)。涉及藥物時(shí)，應(yīng)使用通用名稱，并記錄用法、用量。對(duì)于修改，應(yīng)規(guī)范進(jìn)行，注明修改日期、修改人，并保持原記錄清晰可辨。（五）完整性與法律意識(shí)記錄內(nèi)容應(yīng)盡可能完整，包括患者的病情變化、各項(xiàng)檢查結(jié)果的分析與處理、治療措施的執(zhí)行情況及效果、上級(jí)醫(yī)師的查房意見、會(huì)診意見、與患者及家屬的重要溝通（包括病情告知、診療方案選擇、風(fēng)險(xiǎn)提示等，并盡可能記錄其理解程度和意見）。每一份記錄都應(yīng)視為可能的法律文書，具備自我保護(hù)和保護(hù)患者權(quán)益的雙重意識(shí)。二、日常病程記錄的主要內(nèi)容構(gòu)成一份規(guī)范的日常病程記錄通常應(yīng)包含以下要素，具體內(nèi)容需根據(jù)患者病情和當(dāng)日診療活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整：1.患者基本信息及記錄時(shí)間：包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)，以及準(zhǔn)確的記錄日期和時(shí)間。2.當(dāng)日病情小結(jié)：簡(jiǎn)要回顧患者當(dāng)前的主要診斷、一般狀況（如神志、精神、飲食、睡眠、大小便等）。3.病情觀察與評(píng)估：詳細(xì)記錄當(dāng)日患者的癥狀、體征變化，與前一日或前次記錄相比有無加重、緩解或新出現(xiàn)的情況。4.輔助檢查結(jié)果回報(bào)與分析：記錄當(dāng)日重要的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，結(jié)合臨床進(jìn)行分析，判斷其意義及與病情的相關(guān)性。5.診療操作與治療措施：記錄當(dāng)日進(jìn)行的各項(xiàng)診療操作（如穿刺、換藥等），詳細(xì)描述過程及患者反應(yīng)；記錄當(dāng)前主要用藥情況，有無調(diào)整（包括新增、停用、劑量調(diào)整等），并說明調(diào)整理由。6.病情分析與判斷：基于以上觀察和檢查結(jié)果，對(duì)患者病情進(jìn)行分析，判斷其目前所處階段、治療效果、存在的問題及可能的發(fā)展趨勢(shì)。7.診療計(jì)劃與措施：根據(jù)病情分析，制定或調(diào)整下一步的診療計(jì)劃，包括擬行的檢查、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)等。8.上級(jí)醫(yī)師查房意見：準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師）的查房指示、分析意見和診療決策，并注明上級(jí)醫(yī)師姓名及職稱。9.會(huì)診意見與執(zhí)行情況：若有會(huì)診，記錄會(huì)診醫(yī)師的主要意見及本科室的采納執(zhí)行情況。10.醫(yī)患溝通記錄：記錄與患者及家屬就病情、診療方案、預(yù)后、費(fèi)用等方面的溝通情況，特別是重要的醫(yī)療決策和風(fēng)險(xiǎn)告知。11.醫(yī)師簽名：記錄醫(yī)師全名，若為實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)師書寫，還需有帶教醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師審閱簽名。三、常見誤區(qū)與注意事項(xiàng)在日常病程記錄書寫中，需特別注意避免以下常見誤區(qū)：*記錄不及時(shí)：事后補(bǔ)記易導(dǎo)致遺漏關(guān)鍵信息或記憶偏差，應(yīng)盡量在診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)完成。*內(nèi)容空洞，缺乏實(shí)質(zhì)：僅簡(jiǎn)單描述“病情平穩(wěn)，治療同前”而無具體觀察和分析，難以體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量。*重點(diǎn)不突出：對(duì)重要病情變化、關(guān)鍵檢查結(jié)果或上級(jí)指示記錄不清或遺漏。*缺乏分析判斷：僅記錄現(xiàn)象，未進(jìn)行分析，或分析與記錄的病情脫節(jié)，未體現(xiàn)臨床思維。*術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)或不規(guī)范：如“患者一般情況可”、“病情好轉(zhuǎn)”等表述過于籠統(tǒng)，應(yīng)具體描述。*涂改、刮擦、挖補(bǔ)：不符合修改規(guī)范，影響記錄的嚴(yán)肅性和可信度。*溝通記錄不完整：未詳細(xì)記錄與患方的重要溝通內(nèi)容及患方態(tài)度，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。四、范例指導(dǎo)以下提供幾個(gè)不同情境下的日常病程記錄范例，供參考。請(qǐng)注意，范例中的患者信息、檢查結(jié)果及具體藥物等均為虛構(gòu)，實(shí)際應(yīng)用中需根據(jù)真實(shí)情況書寫。范例一：病情穩(wěn)定患者的日常病程記錄[日期][具體時(shí)間，如：08:30]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，住院號(hào)[住院號(hào)]，[科室]科[床號(hào)]床。主要診斷：[例如：2型糖尿病糖尿病腎?。↖II期）高血壓病2級(jí)（很高危組）]?；颊吣壳吧裰厩?，精神可，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。昨日監(jiān)測(cè)血糖：空腹[血糖值，此處省略具體數(shù)字，僅作示意]mmol/L，餐后2小時(shí)[血糖值]mmol/L。今日查房，患者無明顯口渴、多飲、多尿癥狀，無頭暈、頭痛，雙下肢無水腫。查體：BP[血壓值]mmHg，心率[心率值]次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。昨日[某項(xiàng)檢查，如：腎功能]回報(bào)：[簡(jiǎn)要描述結(jié)果，如：血肌酐、尿素氮在目標(biāo)范圍內(nèi)，尿蛋白定量較前無明顯變化]。治療上：繼續(xù)予[藥物A][劑量][用法]控制血糖，[藥物B][劑量][用法]降壓，[藥物C][劑量][用法]改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。今日監(jiān)測(cè)血糖譜，根據(jù)結(jié)果調(diào)整降糖方案。病情分析：患者目前病情尚穩(wěn)定，血糖、血壓控制尚可，暫無急性并發(fā)癥征象。診療計(jì)劃：1.繼續(xù)目前降糖、降壓、改善循環(huán)治療；2.監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化；3.低鹽低脂糖尿病飲食，適當(dāng)活動(dòng)。[醫(yī)師簽名]范例二：病情變化及處理的日常病程記錄[日期][具體時(shí)間，如：15:00]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，住院號(hào)[住院號(hào)]，[科室]科[床號(hào)]床。主要診斷：[例如：社區(qū)獲得性肺炎慢性阻塞性肺疾病急性加重期]?；颊呓袢丈衔绯霈F(xiàn)咳嗽、咳痰較前增多，痰液由白色黏痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，伴胸悶、氣促較前加重，無發(fā)熱。查體：T[體溫]℃，P[脈搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血壓]mmHg，SpO2[血氧飽和度]%（未吸氧狀態(tài)）。神志清，精神略疲憊，口唇輕度發(fā)紺。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕性啰音，以雙肺底為著，較昨日增多。心率[脈搏]次/分，律齊，未聞及病理性雜音。急查[某項(xiàng)檢查，如：血常規(guī)]示：WBC[數(shù)值]×10^9/L，N%[百分比]%，提示細(xì)菌感染可能。[床旁胸片/胸部CT，如：床旁胸片提示雙肺紋理增多、模糊，雙下肺可見片絮狀滲出影，較入院時(shí)范圍擴(kuò)大]。上午[上級(jí)醫(yī)師姓氏]主治醫(yī)師查房后指示：患者目前考慮慢阻肺急性加重期，社區(qū)獲得性肺炎，感染控制不佳，病情有進(jìn)展。處理：1.遵醫(yī)囑予[抗生素A][劑量][用法]靜脈滴注抗感染治療，停用原[抗生素B]；2.加大[支氣管擴(kuò)張劑]吸入頻率，聯(lián)合[糖皮質(zhì)激素]霧化吸入抗炎平喘；3.持續(xù)低流量吸氧，維持SpO2在90%-92%；4.監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度變化；5.記24小時(shí)出入量。已向患者及家屬告知目前病情變化及調(diào)整治療方案的必要性，其表示理解并同意配合治療。病情分析：患者今日呼吸道癥狀加重，結(jié)合查體及輔助檢查，考慮肺部感染控制不佳，炎癥反應(yīng)加重。目前重點(diǎn)：加強(qiáng)抗感染、平喘、氧療支持，密切觀察病情變化，警惕呼吸衰竭等并發(fā)癥。[醫(yī)師簽名]范例三：術(shù)后恢復(fù)期患者的日常病程記錄（節(jié)選上級(jí)醫(yī)師查房部分）[日期][具體時(shí)間，如：09:15]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，[手術(shù)名稱，如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)]后第[天數(shù)]天。今日[上級(jí)醫(yī)師姓氏]主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)，查看患者。患者一般情況可，訴切口輕微疼痛，VAS評(píng)分[評(píng)分]分，可耐受，無發(fā)熱，已排氣排便，進(jìn)食流質(zhì)飲食后無腹脹、惡心、嘔吐。查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，切口周圍無紅腫，腸鳴音[次數(shù)]次/分，正常。[上級(jí)醫(yī)師姓氏]主任醫(yī)師指示：患者術(shù)后恢復(fù)順利，目前胃腸功能已逐步恢復(fù)。治療上可停用抗生素，繼續(xù)予以補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。飲食可由流質(zhì)逐步過渡至半流質(zhì)。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能進(jìn)一步恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成。注意觀察切口愈合情況及有無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。遵醫(yī)囑執(zhí)行。已告知患者目前恢復(fù)良好，可開始嘗試下床活動(dòng)，患者表示愿意配合。[醫(yī)