2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫：題庫及答案備考題庫解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常實(shí)行（）原則。A.統(tǒng)賬結(jié)合B.大病統(tǒng)籌C.個人全額支付D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)2.職工因工作需要在參保地以外的住院，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定審核報(bào)銷后，未超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分，個人應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用返回比例最高可達(dá)（）。A.10%B.20%C.50%D.70%3.以下哪種疾病通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診的報(bào)銷范圍？（）（假設(shè)該疾病未被納入地方性補(bǔ)充目錄）A.感冒發(fā)燒B.日常慢性病復(fù)診C.急性闌尾炎手術(shù)D.糖尿病常規(guī)檢查4.參保人員辦理住院醫(yī)保結(jié)算時(shí)，通常需要首次提交的材料不包括（）。A.醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡˙.門（急）診就醫(yī)證或住院證C.患者本人身份證原件D.近期銀行流水證明5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，根據(jù)其使用特點(diǎn)，分為甲類、乙類和丙類，其中（）藥品可以由參保人員自行選擇并在零售藥店購買。A.甲類B.乙類C.丙類D.以上均非6.職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡后，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）不足（）年的，退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。A.10B.15C.20D.257.以下關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的描述，不正確的是（）。A.參保人員需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。B.備案后，在備案地就醫(yī)可直接結(jié)算住院費(fèi)用。C.異地就醫(yī)直接結(jié)算的起付線標(biāo)準(zhǔn)與參保地相同。D.異地就醫(yī)直接結(jié)算通常不包含門診費(fèi)用（特定情況除外）。8.對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個人仍需負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的部分，以下說法錯誤的是（）。A.屬于個人自付費(fèi)用。B.可能包括起付線以下、報(bào)銷比例范圍內(nèi)應(yīng)由個人承擔(dān)的部分、最高支付限額以上的費(fèi)用。C.個人自付費(fèi)用比例在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有病種中均完全相同。D.個人可以通過商業(yè)保險(xiǎn)等方式進(jìn)行補(bǔ)充補(bǔ)償。9.門診特殊?。圆。┑恼J(rèn)定通常需要由（）組織專家進(jìn)行審核確認(rèn)。A.參保人員所在單位B.所就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.縣級以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.市場監(jiān)督管理局10.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，首先由（）墊付。A.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.參保人員本人C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.財(cái)政部門二、多項(xiàng)選擇題1.構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來源包括（）。A.職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.企業(yè)（單位）繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)C.政府補(bǔ)貼資金D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳的部分收入E.社會捐贈2.以下屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的服務(wù)設(shè)施和藥品，可能需要符合一定條件才能納入報(bào)銷或按比例報(bào)銷的有（）。A.掛號費(fèi)B.住院床位費(fèi)C.使用進(jìn)口原研藥D.住院期間使用的基本診療項(xiàng)目E.在醫(yī)保目錄外的診療設(shè)備使用費(fèi)3.參保人員因特殊情況需要異地就醫(yī)，可以通過以下哪些途徑辦理備案？（）（假設(shè)政策允許多種備案方式）A.線上國家或地方醫(yī)保服務(wù)平臺B.線下參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口C.短信或電話備案D.所在單位統(tǒng)一辦理E.通過商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理4.以下哪些情形可能導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用被暫停或追回？（）（假設(shè)存在相關(guān)管理規(guī)定）A.參保人員偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；養(yǎng).參保人員掛名住院C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.參保人員未按規(guī)定就醫(yī)（如應(yīng)住院而不住院）E.因不可抗力導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用5.門診慢性病、特殊病的待遇通常體現(xiàn)在（）方面？A.起付線降低B.報(bào)銷比例提高C.設(shè)定年度最高支付限額D.允許在定點(diǎn)零售藥店購藥E.需要定期復(fù)診檢查6.醫(yī)保政策通常對以下哪些醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分級管理？（）A.不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院）B.不同類型的醫(yī)療服務(wù)（如門診、住院、手術(shù)）C.不同病種的費(fèi)用D.不同材質(zhì)的藥品（如國產(chǎn)藥、進(jìn)口藥）E.檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（如普通檢查、大型設(shè)備檢查）三、判斷題1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，只要符合醫(yī)保目錄，都能全額報(bào)銷。（）2.參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)（指轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)），其住院費(fèi)用的報(bào)銷比例通常低于在參保地就醫(yī)的報(bào)銷比例。（）3.醫(yī)?；鹗怯邢薅鹊?，因此參保人員在就醫(yī)時(shí)不應(yīng)過度檢查或使用高價(jià)藥品。（）4.慢性病病種目錄是固定的，不會根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和疾病譜變化進(jìn)行調(diào)整。（）5.參保人員只需攜帶醫(yī)保卡或社?？纯稍谌魏味c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受所有醫(yī)保服務(wù)。（）6.住院起付線是指參保人員每次住院需要自付的最低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（）7.對于異地就醫(yī)備案，通常需要提供長期居住證明或工作證明等材料。（）8.定點(diǎn)零售藥店是指由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接開辦的零售藥店。（）9.醫(yī)保報(bào)銷實(shí)行“先繳后報(bào)”原則，即個人必須先全額支付醫(yī)療費(fèi)用，再憑發(fā)票申請報(bào)銷。（）10.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢和辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的服務(wù)。（）四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程中，參保人員通常需要履行的主要步驟。2.請列舉至少三種常見的門診慢性病，并簡述其基本報(bào)銷特點(diǎn)。3.解釋什么是異地就醫(yī)直接結(jié)算，并說明其給參保人員帶來的主要便利。五、案例分析題某參保職工張先生，因急性闌尾炎在市級定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天，花費(fèi)總費(fèi)用3萬元。經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，張先生個人需要支付的費(fèi)用為9000元。已知該市三級醫(yī)院的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為1800元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對住院費(fèi)用的報(bào)銷比例為80%，年度最高支付限額為20萬元。請根據(jù)上述信息，分析：(1)張先生此次住院費(fèi)用中，醫(yī)保基金大約支付了多少元？(2)如果張先生此次住院是在同級別的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的，其他條件不變，他個人大約需要支付多少費(fèi)用？（提示：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的報(bào)銷比例可能更高）(3)假設(shè)張先生在住院期間使用了某項(xiàng)醫(yī)保目錄外的進(jìn)口藥品，費(fèi)用為5000元，這筆費(fèi)用由誰承擔(dān)？為什么？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.C3.C4.D5.A6.B7.C8.C9.C10.B二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C2.A,B,C,D3.A,B,C,D4.A,B,C,D5.A,B,C,D6.A,B,C,D,E三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.√四、簡答題1.參保人員就醫(yī)時(shí)，首先前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，出示醫(yī)?？ɑ蛏绫？?。醫(yī)生開具處方或住院手續(xù)后，前往收費(fèi)處進(jìn)行結(jié)算。收費(fèi)處系統(tǒng)讀取醫(yī)?？ㄐ畔ⅲ鶕?jù)診療項(xiàng)目和藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、是否符合報(bào)銷條件、所在等級醫(yī)院及對應(yīng)報(bào)銷比例等，計(jì)算個人應(yīng)支付費(fèi)用和醫(yī)保應(yīng)支付費(fèi)用。個人支付部分后，獲得結(jié)算單據(jù)。如需報(bào)銷，可按規(guī)定將發(fā)票等材料提交給所在單位或直接提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（根據(jù)當(dāng)?shù)卣撸?.常見的門診慢性病包括：高血壓、糖尿病、冠心?。ǚ€(wěn)定期）、慢性阻塞性肺疾病、腎衰竭（尿毒癥期）等。其基本報(bào)銷特點(diǎn)通常有：需按規(guī)定辦理慢特病認(rèn)定手續(xù)；在認(rèn)定范圍內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可能高于普通門診；設(shè)有年度最高支付限額；部分藥品可在定點(diǎn)零售藥店購藥。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員無需事先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，只需按規(guī)定備案，在參保地確定的、居住地或工作地附近的跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分費(fèi)用，個人只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。其主要便利在于：簡化了就醫(yī)流程，參保人員無需回原籍報(bào)銷；減少了個人墊付資金的壓力；方便了異地居住或工作的人員就醫(yī)。五、案例分析題(1)醫(yī)保支付費(fèi)用=(總費(fèi)用-起付線)×報(bào)銷比例=(30000-1800)×80%=28200×80%=22560元。(2)假設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中