2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫：題庫及答案實(shí)戰(zhàn)演練題庫解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.根據(jù)國家基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶資金主要來源于（）。A.政府財(cái)政補(bǔ)貼B.單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)C.職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)D.醫(yī)?；鸬耐顿Y收益2.職工因病或非因工負(fù)傷停止工作進(jìn)行治療，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇按（）執(zhí)行。A.本單位平均工資B.社會平均工資C.原崗位工資D.停工留薪期工資3.以下哪種醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)療保險報(bào)銷范圍？（）A.因意外事故產(chǎn)生的急診醫(yī)療費(fèi)用B.符合規(guī)定的住院床位費(fèi)C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的康復(fù)治療費(fèi)用D.按規(guī)定目錄使用的藥品費(fèi)用4.醫(yī)保政策中的“起付線”指的是（）。A.每年最高報(bào)銷限額B.報(bào)銷前個人需要自付的最低費(fèi)用C.達(dá)到一定病種才能報(bào)銷的門檻D.醫(yī)?；鹬Ц侗壤钠瘘c(diǎn)5.某地職工醫(yī)保政策規(guī)定，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例隨住院天數(shù)增加而遞減，這種現(xiàn)象體現(xiàn)了（）。A.共付制的原則B.補(bǔ)償制的原則C.風(fēng)險共擔(dān)的原則D.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的原則6.患者因慢性病需要長期服用特定門診藥品，通常需要（）。A.每次就醫(yī)都重新開具處方B.辦理特殊門診備案手續(xù)C.僅在住院期間享受醫(yī)保報(bào)銷D.自行承擔(dān)所有藥品費(fèi)用7.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店與普通藥店相比，主要區(qū)別在于（）。A.藥品價格更低B.必須由醫(yī)院指定C.可以刷醫(yī)?？ㄙ徺I醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和部分服務(wù)D.僅銷售處方藥8.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時，患者通常需要按照費(fèi)用總額的（）比例先行自付。A.起付線以上、封頂線以下的部分B.報(bào)銷比例對應(yīng)的扣除部分C.醫(yī)?；饎潛芮暗牟糠諨.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的全部費(fèi)用9.對于異地就醫(yī)住院費(fèi)用，參保人員需要先由個人全額墊付，然后回參保地按規(guī)定申請報(bào)銷，這種報(bào)銷方式稱為（）。A.即時結(jié)算B.延期報(bào)銷C.異地直接結(jié)算D.補(bǔ)償性報(bào)銷10.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類和丙類，其中（）藥品的報(bào)銷比例最高。A.甲類B.乙類C.丙類D.都一樣二、多選題1.職工醫(yī)保個人賬戶的資金可以用于支付（）。A.在定點(diǎn)醫(yī)院住院的費(fèi)用B.在定點(diǎn)零售藥店購買非處方藥的費(fèi)用C.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就診的費(fèi)用D.退休人員的基礎(chǔ)養(yǎng)老金E.住院期間的陪護(hù)費(fèi)2.以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷比例降低？（）A.使用醫(yī)保乙類藥品B.住院超過起付線標(biāo)準(zhǔn)C.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診D.選擇的醫(yī)院等級較高（超出參保地規(guī)定范圍）E.患有屬于醫(yī)保規(guī)定病種范圍的疾病3.辦理基本醫(yī)療保險報(bào)銷手續(xù)時，通常需要提交哪些材料？（）A.醫(yī)保卡或社會保障卡B.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和病歷資料D.處方單據(jù)E.單位出具的同意報(bào)銷證明4.基本醫(yī)療保險制度通常包含哪些基本原則？（）A.大數(shù)法則B.公平性原則C.互助性原則D.個人責(zé)任原則E.保障基本醫(yī)療需求原則5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備哪些條件？（）A.具有合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)B.能夠按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)C.能夠規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算政策D.具有與提供的醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的設(shè)施和條件E.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程便捷6.以下哪些費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險的報(bào)銷范圍？（）A.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用B.超出醫(yī)保目錄范圍的藥品費(fèi)用C.保健性、康復(fù)性、健康體檢費(fèi)用D.因美容、整形等需求產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用E.醫(yī)療事故造成的額外賠償費(fèi)用7.參保人員因工作需要到外地短期居住或出差，如需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，通常需要（）。A.提前向參保地醫(yī)保部門申請異地就醫(yī)備案B.持醫(yī)?？ê陀行矸葑C件在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.就醫(yī)后回參保地按規(guī)定報(bào)銷D.可選擇立即結(jié)算或事后報(bào)銷E.不需要任何手續(xù)直接就醫(yī)8.醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞街饕校ǎ?。A.按病種付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按服務(wù)單元付費(fèi)D.門診統(tǒng)籌支付E.住院統(tǒng)籌支付三、判斷題1.所有khámb?nh(門診)費(fèi)用都可以通過醫(yī)保個人賬戶支付。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，都可以100%按比例報(bào)銷。（）3.退休人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)完全由個人承擔(dān)。（）4.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，無論在哪家醫(yī)院購買，報(bào)銷比例都是相同的。（）5.因第三者責(zé)任造成的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。（）6.醫(yī)保定點(diǎn)藥店是指所有能夠刷醫(yī)保卡的藥店。（）7.參保人員轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診，其報(bào)銷比例通常會低于在參保地同級醫(yī)院就診。（）8.醫(yī)?；鸬钠鸶毒€是指每年報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。（）9.丙類藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品。（）10.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在跨省就醫(yī)時，住院費(fèi)用可以由當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；饘?shí)時結(jié)算支付。（）四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險費(fèi)用中，個人賬戶和統(tǒng)籌基金各自支付的范圍。2.解釋什么是醫(yī)保報(bào)銷的“起付線”、“封頂線”以及“報(bào)銷比例”。3.列舉至少三種需要辦理特殊門診備案手續(xù)的疾病類型。4.說明參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。5.在什么情況下，醫(yī)保報(bào)銷可能會被暫停？五、案例分析題某參保職工張先生，因急性闌尾炎在市內(nèi)一家醫(yī)保定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天，花費(fèi)總金額20000元。該市職工醫(yī)保政策規(guī)定：住院起付線為800元，起付線以上、封頂線以下部分，一級醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，二級醫(yī)院報(bào)銷比例為85%。張先生使用的藥品中，有1500元屬于乙類藥品，其余費(fèi)用為甲類藥品和自費(fèi)藥品。張先生個人賬戶支付了500元。請根據(jù)以上信息，計(jì)算張先生此次住院費(fèi)用中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付多少元？張先生個人需要承擔(dān)多少元？試卷答案一、單選題1.C解析思路：職工醫(yī)保個人賬戶資金主要來源于職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中按規(guī)定劃入的部分。根據(jù)一般理解，個人繳費(fèi)是個人賬戶的主要資金來源。2.C解析思路：根據(jù)《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇按原崗位工資標(biāo)準(zhǔn)支付，由所在單位支付。3.C解析思路：基本醫(yī)療保險報(bào)銷范圍限于符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的康復(fù)治療費(fèi)用通常不屬于報(bào)銷范圍，屬于自費(fèi)項(xiàng)目。4.B解析思路：“起付線”是指參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，需要由個人先自付的部分金額門檻，只有超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用才能按比例報(bào)銷。5.A解析思路：報(bào)銷比例隨住院天數(shù)增加而遞減，體現(xiàn)了共付制中，隨著醫(yī)療費(fèi)用增加，個人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高的原則。6.B解析思路：對于慢性病長期用藥，醫(yī)保政策通常要求辦理特殊門診備案手續(xù)，以便按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。7.C解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店是經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，可按規(guī)定接受醫(yī)?？ńY(jié)算，銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和部分服務(wù)項(xiàng)目的零售藥店。這是其與普通藥店的主要區(qū)別。8.B解析思路：報(bào)銷前，患者通常需要按照費(fèi)用總額的一定比例（即起付線以上、封頂線以下部分，根據(jù)報(bào)銷比例計(jì)算出的扣除額）先行自付。9.B解析思路：指參保人員異地就醫(yī)時，需先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后回參保地按規(guī)定申請報(bào)銷的方式，屬于事后報(bào)銷的一種。10.A解析思路：醫(yī)保目錄分為甲、乙、丙三類，甲類藥品是指臨床必需、使用廣泛、療效好、價格合理的藥品，報(bào)銷比例最高；乙類藥品需要個人先自付一定比例；丙類藥品為自費(fèi)藥品。二、多選題1.A,B,C解析思路：醫(yī)保個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用中的部分自付費(fèi)用、以及在定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的藥品費(fèi)用等。支付退休人員的基礎(chǔ)養(yǎng)老金屬于統(tǒng)籌基金功能，支付住院期間的陪護(hù)費(fèi)通常不列入報(bào)銷范圍。2.A,C,D解析思路：使用乙類藥品需自付一定比例；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診通常無法報(bào)銷；選擇的醫(yī)院等級過高（超出本地規(guī)定）可能導(dǎo)致報(bào)銷比例降低；起付線以上的部分需要個人自付，住院天數(shù)越長，自付金額越多，相對比例越低?；家?guī)定病種可能會提高報(bào)銷比例，而非降低。3.A,B,C,D解析思路：辦理報(bào)銷通常需要醫(yī)保憑證（卡/社?？ǎ?、費(fèi)用票據(jù)、診斷證明、病歷資料和處方單。單位證明并非普遍必需，但可能在特定情況或由單位統(tǒng)一辦理時需要。4.A,B,C,D,E解析思路：大數(shù)法則、公平性、互助性、個人責(zé)任和保障基本需求都是基本醫(yī)療保險制度的重要原則。5.A,B,C,D解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備合法資質(zhì)、能提供合規(guī)服務(wù)、執(zhí)行醫(yī)保政策、有相應(yīng)設(shè)施條件。便捷結(jié)算是理想狀態(tài)，但非核心必備條件。6.A,B,C,D解析思路：未經(jīng)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目、超目錄藥品、保健/康復(fù)/體檢、美容整形均不屬于基本醫(yī)保報(bào)銷范圍。醫(yī)療事故賠償通常有專門的處理途徑，不屬基本醫(yī)保報(bào)銷范疇。7.A,B,C,D解析思路：異地就醫(yī)通常需要備案，然后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷或結(jié)算，具體方式有即時結(jié)算和事后報(bào)銷。8.A,B,C,D,E解析思路：按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)是常見的支付方式；門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌是按費(fèi)用發(fā)生環(huán)節(jié)劃分的基金支付類別。三、判斷題1.×解析思路：個人賬戶資金有限，主要支付門診小額費(fèi)用和部分住院自付費(fèi)用，并非所有門診費(fèi)用都能支付。2.×解析思路：只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的、且在起付線以上、封頂線以下的費(fèi)用，才能按規(guī)定比例報(bào)銷。否則需要個人自付。3.×解析思路：退休人員基本醫(yī)療保險費(fèi)一般由個人和單位共同承擔(dān)，或由財(cái)政補(bǔ)貼部分。4.×解析思路：報(bào)銷比例與醫(yī)院等級（級別）、藥品類別（甲/乙類）、是否為起付線以上費(fèi)用等多種因素有關(guān)，并非完全相同。5.×解析思路：雖然大部分情況下不予支付，但如果能提供第三方責(zé)任認(rèn)定證明，部分費(fèi)用可能通過法律途徑解決后由第三方承擔(dān)，或醫(yī)保按規(guī)定墊付后向第三方追償。6.×解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)藥店是經(jīng)過醫(yī)保部門嚴(yán)格遴選和批準(zhǔn)的，并非所有能刷醫(yī)?？ǖ乃幍甓际嵌c(diǎn)藥店。7.√解析思路：一般來說，轉(zhuǎn)診到更高等級的醫(yī)院，費(fèi)用總額可能更高，且超出參保地本地范圍，報(bào)銷比例可能按異地就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行，通常低于本地同級醫(yī)院。8.×解析思路：起付線是報(bào)銷的門檻，封頂線是報(bào)銷費(fèi)用的年度最高限額。9.×解析思路：丙類藥品是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的藥品，但個人仍需負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用。甲類藥品報(bào)銷比例最高，乙類藥品需要自付一定比例。10.√解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在跨省就醫(yī)時，符合規(guī)定的住院費(fèi)用可以通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時結(jié)算，個人只需支付按規(guī)定需要自付的部分。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險費(fèi)用中，個人賬戶和統(tǒng)籌基金各自支付的范圍。答：個人賬戶主要支付門診小額費(fèi)用、住院費(fèi)用中的個人自付部分、以及在定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的藥品費(fèi)用等。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用中，起付線以上、封頂線以下的部分，以及符合規(guī)定的門診大病、慢性病費(fèi)用等。2.解釋什么是醫(yī)保報(bào)銷的“起付線”、“封頂線”以及“報(bào)銷比例”。答：“起付線”是指參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，需要由個人先自付的最低標(biāo)準(zhǔn)額度，超過起付線的部分才能按比例報(bào)銷?！胺忭斁€”是指一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，超過封頂線的部分需要個人承擔(dān)?！皥?bào)銷比例”是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用金額占符合報(bào)銷條件醫(yī)療費(fèi)用總額的百分比。3.列舉至少三種需要辦理特殊門診備案手續(xù)的疾病類型。答：常見的需要辦理特殊門診備案手續(xù)的疾病類型包括：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）等。4.說明參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。答：基本流程包括：①參保人員因工作、生活等原因需要異地就醫(yī)時，應(yīng)按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請異地就醫(yī)備案。②備案成功后，持醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡ǖ扔行{證，在參保地醫(yī)保部門公布的、符合條件的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。③就醫(yī)時，告知醫(yī)生自己是醫(yī)保參保人員，并使用醫(yī)保卡結(jié)算。④住院費(fèi)用由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，個人只需支付按規(guī)定需要自付的部分。⑤如需報(bào)銷，可按參保地規(guī)定回當(dāng)?shù)剞k理報(bào)銷手續(xù)（部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)更便捷的即時結(jié)算或批量結(jié)算）。5.在什么情況下，醫(yī)保報(bào)銷可能會被暫停？解析思路：醫(yī)保報(bào)銷暫停通常與參保狀態(tài)、繳費(fèi)、就醫(yī)行為等有關(guān)。答：醫(yī)保報(bào)銷可能會被暫停的情況包括：①參保人員未按規(guī)定辦理參保登記或中斷繳費(fèi)超過一定期限。②參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金支付。③參保人員轉(zhuǎn)出參保地就醫(yī)未按規(guī)定備案，或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（特殊情況除外）。④參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的最高支付限額（封頂線）。⑤因違反醫(yī)保使用規(guī)定，被醫(yī)保部門責(zé)令暫停其醫(yī)保待遇等。五、案例分析題某參保職工張先生，因急性闌尾炎在市內(nèi)一家醫(yī)保定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天，花費(fèi)總金額20000元。該市職工醫(yī)保政策規(guī)定：住院起付線為800元，起付線以上、封頂線以下部分，一級醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，二級醫(yī)院報(bào)銷比例為85%。張先生使用的藥品中，有1500元屬于乙類藥品，其余費(fèi)用為甲類藥品和自費(fèi)藥品。張先生個人賬戶支付了500元。請根據(jù)以上信息，計(jì)算張先生此次住院費(fèi)用中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付多少元？張先生個人需要承擔(dān)多少元？解析步驟：1.區(qū)分費(fèi)用構(gòu)成：*總費(fèi)用：20000元*乙類藥品費(fèi)用：1500元*甲類藥品和自費(fèi)藥品費(fèi)用：20000-1500=18500元2.判斷醫(yī)院等級：題干未明確醫(yī)院等級，但通常綜合醫(yī)院為二級醫(yī)院。如按二級醫(yī)院計(jì)算。3.計(jì)算起付線以上費(fèi)用：*起付線：800元*起付線以上費(fèi)用=總費(fèi)用-起付線=20000-800