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甲方:XXX乙方:XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方:XXX乙方:XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL
個人醫(yī)療決策授權(quán)委托書,醫(yī)療機(jī)構(gòu)全權(quán)服務(wù)合同甲方(授權(quán)方):甲方名稱:______甲方地址:______甲方聯(lián)系方式:______法定代表人(如有):______乙方(受托方):乙方名稱:______乙方地址:______乙方聯(lián)系方式:______法定代表人(如有):______一、個人醫(yī)療決策授權(quán)1.授權(quán)內(nèi)容甲方授權(quán)乙方在甲方個人醫(yī)療決策過程中,全權(quán)代表甲方進(jìn)行醫(yī)療咨詢、治療方案選擇、醫(yī)療費(fèi)用支付等事宜。乙方在授權(quán)范圍內(nèi),應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療倫理和相關(guān)規(guī)定,確保甲方利益最大化。2.授權(quán)期限本授權(quán)委托書自簽訂之日起生效,有效期為______年(具體時長),到期后如需繼續(xù)授權(quán),需甲方書面同意并重新簽訂本委托書。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全權(quán)服務(wù)1.服務(wù)內(nèi)容乙方作為授權(quán)代表,有權(quán)代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通,包括但不限于預(yù)約掛號、就診安排、治療方案商議等。乙方應(yīng)協(xié)助甲方完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)手續(xù),確保甲方得到及時、高效、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方在提供服務(wù)過程中,應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度,尊重甲方意愿,確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。三、費(fèi)用承擔(dān)1.醫(yī)療費(fèi)用甲方授權(quán)乙方支付甲方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。乙方應(yīng)妥善保管好醫(yī)療費(fèi)用支付憑證,并定期向甲方匯報費(fèi)用使用情況。2.服務(wù)費(fèi)用乙方在提供服務(wù)過程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用,如交通費(fèi)、通訊費(fèi)等,由乙方自行承擔(dān)。四、責(zé)任與義務(wù)1.乙方責(zé)任乙方應(yīng)認(rèn)真履行授權(quán)職責(zé),對甲方個人醫(yī)療決策負(fù)責(zé),確保甲方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到合理的醫(yī)療服務(wù)。乙方在授權(quán)范圍內(nèi),如因自身原因?qū)е录追綑?quán)益受損,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.甲方義務(wù)甲方應(yīng)積極配合乙方的工作,提供必要的信息和證明材料,確保乙方能夠順利履行授權(quán)職責(zé)。甲方應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度,尊重乙方的服務(wù)。五、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利:有權(quán)對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評估,如發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量不符合要求,有權(quán)要求乙方改正或終止服務(wù)。有權(quán)根據(jù)自身健康狀況和需求調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,但應(yīng)提前通知乙方。義務(wù):在合同規(guī)定的時間內(nèi)接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù),并按照合同約定支付服務(wù)費(fèi)用。為乙方提供服務(wù)提供必要的協(xié)助,如提供病歷資料等。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利:在按照合同要求提供服務(wù)后,有權(quán)要求甲方按照約定支付服務(wù)費(fèi)用。如因甲方原因?qū)е路?wù)延遲或其他損失,有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。義務(wù):按照合同約定的時間、地點(diǎn)、內(nèi)容和質(zhì)量提供醫(yī)療服務(wù)。對甲方提供的個人信息和醫(yī)療秘密保密,不得泄露給第三方。六、檢驗(yàn)與評估1.檢驗(yàn)方式乙方在提供服務(wù)前應(yīng)對自身資質(zhì)和服務(wù)能力進(jìn)行自檢,確保符合合同要求。甲方在收到服務(wù)后的______個工作日內(nèi)(具體時長)進(jìn)行評估,可以采用抽檢或全面評估的方式。2.評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)以本合同約定的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量要求以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如評估不合格,甲方應(yīng)在評估后______個工作日內(nèi)(具體時長)通知乙方,乙方應(yīng)在接到通知后的______個工作日內(nèi)(具體時長)采取補(bǔ)救措施,如改進(jìn)服務(wù)、提供補(bǔ)償?shù)取F?、付款方式與期限1.預(yù)付款合同簽訂后的______個工作日內(nèi)(具體時長),甲方支付給乙方合同總價的______%作為預(yù)付款,即______元(大寫:______)。2.進(jìn)度款(如有)根據(jù)服務(wù)進(jìn)度,在乙方按照甲方要求提供一定比例的服務(wù)后,甲方支付相應(yīng)比例的進(jìn)度款。具體支付比例和時間由雙方另行書面約定。3.尾款在乙方完成所有服務(wù)且經(jīng)甲方評估合格后的______個工作日內(nèi)(具體時長),甲方支付合同總價的尾款,即合同總價的______%,金額為______元(大寫:______)。八、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照合同約定支付服務(wù)費(fèi)用,每逾期一天,應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。如甲方無故拒絕接受乙方提供的服務(wù),應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失,包括但不限于服務(wù)費(fèi)用、人員安排費(fèi)用等。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照合同約定的時間、地點(diǎn)、內(nèi)容或質(zhì)量提供服務(wù),每逾期一天,應(yīng)按照合同總價的______%向甲方支付違約金;逾期超過______天(具體時長),甲方有權(quán)解除合同,并要求乙方返還已支付的款項(xiàng),同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。如乙方提供的服務(wù)不符合合同要求,應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)提供符合要求的服務(wù),并按照合同總價的______%向甲方支付違約金;如因服務(wù)質(zhì)量問題給甲方造成損失,乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。九、合同的變更與解除1.變更本個人醫(yī)療決策授權(quán)委托書及醫(yī)療機(jī)構(gòu)全權(quán)服務(wù)合同的任何變更需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致,并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議作為本合同的組成部分,具有與本合同同等的法律效力。2.解除除本合同約定的解除條件外,經(jīng)雙方協(xié)商一致,可以解除本合同。若一方出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為,另一方有權(quán)解除本合同,并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十、不可抗力1.定義本合同所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況,包括但不限于自然災(zāi)害(如地震、洪水等)、戰(zhàn)爭、政府行為(如政策調(diào)整、禁令等)等。2.責(zé)任免除在不可抗力事件發(fā)生期間,雙方應(yīng)互相通知,并提供相關(guān)證明文件。因不可抗力導(dǎo)致無法履行合同義務(wù)的一方不承擔(dān)違約責(zé)任,但應(yīng)盡力采取措施減少損失。如果不可抗力事件持續(xù)超過______天(具體時長),雙方應(yīng)協(xié)商解決合同的履行問題,如變更合同內(nèi)容或解除合同等。十一、爭議解決1.協(xié)商本合同履行過程中發(fā)生的爭議,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.訴訟若協(xié)商不成,雙方同意將爭議提交合同簽訂地的人民法院進(jìn)行訴訟解決。十二、保密條款1.保密內(nèi)容雙方應(yīng)對在合同履行過程中知悉的對方個人信息、醫(yī)療秘密以及其他機(jī)密信息(包括但不限于治療方案、病歷資料等)予以保密。2.保密期限保密期限自合同簽訂之日起至合同履行完畢后______年(具體時長)止。十三、合同生效與有效期1.生效本個人醫(yī)療決策授權(quán)委托書及醫(yī)療機(jī)構(gòu)全權(quán)服務(wù)合同自雙方代表簽字(或蓋章)之日起生效。2.有效期本合同有效期自生效之日起至雙方權(quán)利
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