2025原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基層診療指南(實(shí)踐版)一、概述原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著人口老齡化的加劇，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年上升，已成為嚴(yán)重影響中老年人健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在骨質(zhì)疏松癥的防治中發(fā)揮著重要作用，能夠承擔(dān)起疾病的篩查、診斷、治療及長(zhǎng)期管理等工作，提高患者的生活質(zhì)量，降低骨折等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、流行病學(xué)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）。在我國(guó)，骨質(zhì)疏松癥患者眾多，尤其是絕經(jīng)后女性和老年人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，髖部骨折是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其致殘率和死亡率較高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.內(nèi)分泌因素-雌激素缺乏：絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平急劇下降，破骨細(xì)胞活性增加，骨吸收大于骨形成，導(dǎo)致骨量丟失加速。-甲狀旁腺激素（PTH）：隨著年齡增長(zhǎng)，PTH分泌增加，促進(jìn)骨吸收，也會(huì)導(dǎo)致骨量減少。-維生素D缺乏：老年人戶外活動(dòng)減少，皮膚合成維生素D能力下降，腸道對(duì)維生素D的吸收減少，導(dǎo)致維生素D缺乏，影響鈣的吸收和利用。2.營(yíng)養(yǎng)因素-鈣攝入不足：長(zhǎng)期低鈣飲食會(huì)導(dǎo)致鈣吸收減少，骨鈣沉積不足，骨量下降。-蛋白質(zhì)缺乏：蛋白質(zhì)是骨基質(zhì)的重要組成部分，蛋白質(zhì)缺乏會(huì)影響骨的正常生長(zhǎng)和修復(fù)。3.生活方式因素-體力活動(dòng)減少：長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)，骨骼得不到足夠的力學(xué)刺激，骨形成減少，骨量丟失增加。-吸煙和過(guò)量飲酒：吸煙會(huì)影響骨代謝，抑制骨形成；過(guò)量飲酒會(huì)損害肝臟功能，影響維生素D的活化，同時(shí)也會(huì)抑制骨細(xì)胞的活性。-日照減少：日照不足會(huì)影響皮膚合成維生素D，導(dǎo)致鈣吸收障礙。4.遺傳因素骨質(zhì)疏松癥具有一定的遺傳傾向，某些基因的多態(tài)性與骨密度和骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。（二）發(fā)病機(jī)制正常情況下，骨組織不斷進(jìn)行著骨重建過(guò)程，包括骨吸收和骨形成兩個(gè)階段。在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者中，由于各種病因?qū)е鹿侵亟ㄊШ?，骨吸收超過(guò)骨形成，骨小梁稀疏、變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄，骨強(qiáng)度下降，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。四、臨床表現(xiàn)（一）疼痛疼痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來(lái)時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重。（二）脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者可出現(xiàn)身高縮短和駝背。椎體壓縮變形，脊柱前屈，胸廓畸形，可影響心肺功能。（三）骨折骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，常見的骨折部位有椎體、髖部、腕部等。骨折發(fā)生后，患者的生活質(zhì)量明顯下降，甚至可能導(dǎo)致殘疾和死亡。五、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者的年齡、性別、絕經(jīng)時(shí)間、家族史、飲食習(xí)慣、生活方式、既往疾病史及用藥史等。了解患者是否有腰背痛、身高縮短、駝背等癥狀，以及是否有骨折史。（二）體格檢查檢查患者的身高、體重、脊柱形態(tài)、有無(wú)壓痛等。測(cè)量身高時(shí)應(yīng)注意與患者既往身高進(jìn)行比較，若身高較年輕時(shí)縮短超過(guò)3cm，應(yīng)警惕骨質(zhì)疏松癥的可能。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血鈣、磷和堿性磷酸酶（ALP）：一般情況下，血鈣、磷水平正常，ALP可正?；蜉p度升高。如果ALP明顯升高，應(yīng)排除其他骨病的可能。2.骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物-骨形成標(biāo)志物：如血清骨鈣素（OC）、骨特異性堿性磷酸酶（B-ALP）等，反映骨形成的活躍程度。-骨吸收標(biāo)志物：如尿吡啶啉（Pyr）、脫氧吡啶啉（d-Pyr）、血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（sCTX）等，反映骨吸收的情況。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可用于評(píng)估骨質(zhì)疏松癥的病情進(jìn)展和治療效果。3.維生素D水平：檢測(cè)血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平，了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況。一般認(rèn)為，25(OH)D＜50nmol/L（20ng/ml）為維生素D缺乏。（四）影像學(xué)檢查1.X線檢查X線平片可觀察骨的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷有一定的提示作用。早期骨質(zhì)疏松癥在X線片上可能無(wú)明顯異常，當(dāng)骨量丟失超過(guò)30%時(shí)，可出現(xiàn)骨密度減低，骨小梁稀疏、變細(xì)，椎體呈楔形或雙凹形改變等表現(xiàn)。但X線檢查對(duì)骨質(zhì)疏松癥的早期診斷敏感性較低。2.骨密度測(cè)量-雙能X線吸收法（DXA）：是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量部位主要為腰椎和髖部，以T值表示骨密度結(jié)果。T值=（實(shí)測(cè)值-同性別正常青年人峰值骨密度）/同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值≥-1.0為正常；-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少；T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥；T值≤-2.5且伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。-定量超聲（QUS）：可測(cè)量跟骨、脛骨等部位的骨密度，具有無(wú)創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，但不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。QUS結(jié)果與骨折風(fēng)險(xiǎn)有一定的相關(guān)性，可用于骨質(zhì)疏松癥的篩查和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。六、鑒別診斷（一）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由其他疾病或藥物等因素引起的骨質(zhì)疏松癥，常見的病因包括內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等）、結(jié)締組織?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病以及長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等。通過(guò)詳細(xì)的病史采集、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等，可與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相鑒別。（二）骨軟化癥骨軟化癥是由于維生素D缺乏或代謝異常導(dǎo)致骨基質(zhì)礦化障礙，主要表現(xiàn)為骨痛、肌無(wú)力和骨骼畸形等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血鈣、磷降低，ALP升高，25(OH)D水平降低等。X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨密度減低，骨小梁模糊，假骨折線等表現(xiàn)。（三）骨髓瘤骨髓瘤是一種漿細(xì)胞惡性腫瘤，可侵犯骨骼，導(dǎo)致骨痛、骨折和骨破壞等。患者常伴有貧血、血沉增快、血清球蛋白升高、尿本周蛋白陽(yáng)性等表現(xiàn)。骨髓穿刺活檢可明確診斷。七、治療（一）基礎(chǔ)治療1.調(diào)整生活方式-均衡飲食：保證足夠的鈣和蛋白質(zhì)攝入，推薦每日攝入鈣1000mg，蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/（kg·d）。富含鈣的食物有牛奶、豆制品、海鮮等，富含蛋白質(zhì)的食物有瘦肉、魚類、蛋類等。-適量運(yùn)動(dòng)：選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少運(yùn)動(dòng)3次，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘以上。運(yùn)動(dòng)可以增加骨密度，提高肌肉力量，減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。-戒煙限酒：避免吸煙和過(guò)量飲酒，減少對(duì)骨骼的損害。-增加日照：適當(dāng)增加戶外活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)皮膚合成維生素D，一般建議每天日照時(shí)間不少于30分鐘。2.補(bǔ)充鈣劑和維生素D-鈣劑：補(bǔ)充鈣劑是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)措施之一。常用的鈣劑有碳酸鈣、枸櫞酸鈣等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的鈣劑。一般每日補(bǔ)充元素鈣500-600mg。-維生素D：維生素D可以促進(jìn)鈣的吸收和利用，提高骨密度。對(duì)于維生素D缺乏的患者，應(yīng)補(bǔ)充維生素D制劑，一般每日補(bǔ)充維生素D800-1200IU。（二）藥物治療1.抗骨吸收藥物-雙膦酸鹽類：是目前治療骨質(zhì)疏松癥最常用的藥物之一，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。常用的雙膦酸鹽類藥物有阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸等。阿侖膦酸鈉每周服用1次，每次70mg；利塞膦酸鈉每周服用1次，每次35mg；唑來(lái)膦酸每年靜脈滴注1次，每次5mg。雙膦酸鹽類藥物的主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、下頜骨壞死等，使用時(shí)應(yīng)注意。-降鈣素類：降鈣素可以抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，同時(shí)還具有止痛作用。常用的降鈣素類藥物有鮭降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。鮭降鈣素每日皮下或肌內(nèi)注射50-100IU，鰻魚降鈣素類似物每周肌內(nèi)注射1次，每次20IU。降鈣素類藥物的不良反應(yīng)主要有面部潮紅、惡心、嘔吐等。-雌激素類：適用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者，通過(guò)補(bǔ)充雌激素，抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收。但雌激素治療可能會(huì)增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。常用的雌激素類藥物有結(jié)合雌激素、雌二醇等。-選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）：如雷洛昔芬，可選擇性地作用于雌激素受體，在骨骼上發(fā)揮雌激素樣作用，抑制骨吸收，增加骨密度，同時(shí)對(duì)乳腺和子宮內(nèi)膜無(wú)刺激作用。雷洛昔芬每日口服60mg。2.促骨形成藥物-甲狀旁腺激素類似物：如特立帕肽，是一種重組人甲狀旁腺激素（1-34），通過(guò)刺激成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。特立帕肽每日皮下注射20μg，療程一般不超過(guò)2年。3.其他藥物-鍶鹽：如雷奈酸鍶，具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。雷奈酸鍶每日口服2g，睡前服用。-維生素K：維生素K可以促進(jìn)骨鈣素的羧化，增強(qiáng)骨鈣素與鈣的親和力，促進(jìn)鈣在骨組織中的沉積。常用的維生素K制劑有維生素K2，每日口服45mg。（三）康復(fù)治療康復(fù)治療對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者的功能恢復(fù)和預(yù)防骨折具有重要作用?？祻?fù)治療方法包括物理治療（如紫外線照射、超聲波治療等）、運(yùn)動(dòng)療法（如平衡訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等）和作業(yè)療法等。物理治療可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛；運(yùn)動(dòng)療法可以提高肌肉力量和平衡能力，減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；作業(yè)療法可以幫助患者恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力。八、預(yù)防（一）一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防是指在骨質(zhì)疏松癥發(fā)生之前采取的預(yù)防措施，主要針對(duì)兒童、青少年和成年人。1.合理營(yíng)養(yǎng)：保證足夠的鈣和維生素D攝入，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，兒童和青少年應(yīng)多吃富含鈣的食物，如牛奶、豆制品等。2.適量運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)兒童和青少年進(jìn)行適量的體育鍛煉，如跳繩、籃球等，有助于促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)和發(fā)育，提高峰值骨量。3.避免不良生活方式：戒煙限酒，避免過(guò)量飲用咖啡和碳酸飲料。（二）二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防是指對(duì)骨量減少和骨質(zhì)疏松癥高危人群進(jìn)行早期篩查和干預(yù)，以延緩骨量丟失，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。1.定期篩查：建議絕經(jīng)后女性和老年人每年進(jìn)行一次骨密度檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)骨量減少和骨質(zhì)疏松癥。2.生活方式調(diào)整：保持均衡飲食，適量運(yùn)動(dòng)，增加日照時(shí)間，戒煙限酒等。3.藥物干預(yù)：對(duì)于骨量減少和骨質(zhì)疏松癥高危人群，可根據(jù)具體情況給予鈣劑、維生素D等基礎(chǔ)治療，必要時(shí)給予抗骨吸收藥物或促骨形成藥物治療。（三）三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防是指對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行綜合治療和康復(fù)，以減少骨折的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。1.積極治療：根據(jù)患者的病情選擇合適的治療藥物，如雙膦酸鹽類、甲狀旁腺激素類似物等，規(guī)范治療，定期復(fù)查。2.預(yù)防跌倒：評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如改善居住環(huán)境（去除障礙物、安裝扶手等）、進(jìn)行平衡訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練等。3.康復(fù)治療：骨折患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)肢體功能。九、基層管理（一）患者教育基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)開展骨質(zhì)疏松癥的健康教育活動(dòng)，提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)和重視程度。向患者宣傳骨質(zhì)疏松癥的病因、癥狀、診斷、治療和預(yù)防等知識(shí)，指導(dǎo)患者正確的飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式，提高患者的自我管理能力。（二）篩查和評(píng)估基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展骨質(zhì)疏松癥的篩查工作，對(duì)高危人群進(jìn)行骨密度檢查和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。建立骨質(zhì)疏松癥患者健康檔案，記錄患者的基本信息、病史、檢查結(jié)果和治療情況等，以便進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和管理。（三）治療和隨訪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基層診療指南（實(shí)踐版）》的要求，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行規(guī)范治療。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的治療效果和不良反應(yīng)，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)患者的癥狀、進(jìn)行體格檢查、復(fù)查骨密度和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等。（四）轉(zhuǎn)診對(duì)于診斷不明確、病情復(fù)雜或治療效果不佳的骨質(zhì)疏松癥患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。轉(zhuǎn)診指征包括：1.骨密度檢查結(jié)果不明確，需要進(jìn)一步評(píng)估者。2.伴有其他疾病，可能影響骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療者。3.經(jīng)規(guī)范治療后病情無(wú)明顯改善或出現(xiàn)嚴(yán)重不