2025年骨外科主治醫(yī)師《專業(yè)實踐能力》考試試題及答案一、案例分析題（共4題，每題25分）案例1患者女性，75歲，主因“跌倒后左髖部疼痛、活動受限2小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L）。查體：左下肢外旋45°畸形，左髖部腫脹不明顯，腹股溝中點壓痛（+），左下肢軸向叩擊痛（+），左髖關(guān)節(jié)活動障礙，足背動脈搏動可及，下肢皮膚感覺無異常。X線正側(cè)位片示：左股骨頸中段骨折，斷端移位，骨折線累及股骨頭下1/3，Garden分型Ⅲ型，股骨頭密度未見明顯異常。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？簡述鑒別要點。問題3：請制定該患者的治療方案，并說明依據(jù)。案例2患者男性，38歲，主因“腰痛伴右下肢放射痛1月，加重3天”就診。1月前搬重物后出現(xiàn)腰痛，向右臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射，咳嗽時加重，臥床休息可緩解。3天前久坐后癥狀加劇，伴右足背麻木，行走困難。查體：腰椎生理曲度變直，L4-5棘突間及右側(cè)椎旁壓痛（+），向右下肢放射；右直腿抬高試驗30°（+），加強試驗（+）；右踇背伸肌力4級，左下肢肌力5級；鞍區(qū)感覺無異常，肛門反射正常。腰椎CT示：L4-5椎間盤向右后突出約6mm，壓迫右側(cè)神經(jīng)根，椎管有效矢狀徑10mm。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？問題2：若患者保守治療2周無效，出現(xiàn)右踇背伸肌力下降至3級，下一步應(yīng)如何處理？簡述具體術(shù)式選擇及圍手術(shù)期注意事項。案例3患者男性，50歲，主因“右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限5年，加重1年”入院。5年前無誘因出現(xiàn)右膝隱痛，上下樓梯時明顯，休息后緩解；近1年疼痛持續(xù)，夜間痛醒，關(guān)節(jié)僵硬，活動后稍緩解，行走距離＜500米。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹（周徑較左膝大3cm），髕周壓痛（+），浮髕試驗（+），膝關(guān)節(jié)活動度：0°（伸）-90°（屈），股四頭肌萎縮（右側(cè)較左側(cè)周徑小2cm）。X線正側(cè)位+負(fù)重位片示：右膝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)狹窄＞外側(cè)，脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅形成，髁間嵴增生，股骨髁軟骨下骨硬化。問題1：該患者的最可能診斷及分期依據(jù)是什么？問題2：若患者要求手術(shù)治療，需完善哪些術(shù)前評估？簡述人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的手術(shù)要點。案例4患者男性，22歲，主因“左前臂被玻璃割傷3小時”急診入院。3小時前打鬧時左前臂被碎玻璃劃傷，出血較多，自行加壓包扎后就診。查體：左前臂掌側(cè)中段可見一長約8cm不規(guī)則傷口，深達肌層，活動性出血，傷口內(nèi)可見肌腱斷端外露；左手拇指對掌功能障礙，示、中指遠(yuǎn)節(jié)屈曲不能；橈動脈搏動可及，手指末梢血運正常。問題1：該患者可能損傷的組織有哪些？需重點檢查的神經(jīng)、肌腱功能有哪些？問題2：請簡述該患者的急診處理流程及術(shù)后康復(fù)要點。二、簡答題（共3題，每題10分）1.簡述開放性骨折的Gustilo-Anderson分型及各型處理原則。2.列舉股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折的3項鑒別要點。3.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防措施包括哪些？三、操作題（共1題，20分）請簡述“脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”的關(guān)鍵操作步驟及注意事項（需包含顯露、復(fù)位、固定、閉合等環(huán)節(jié)）。案例分析題答案案例1問題1：初步診斷：左股骨頸骨折（GardenⅢ型）。診斷依據(jù)：①老年女性，跌倒外傷史；②左髖部疼痛、活動受限，下肢外旋45°畸形，腹股溝中點壓痛及軸向叩擊痛陽性；③X線示股骨頸中段骨折、斷端移位，GardenⅢ型（部分移位，骨折線可見但無完全分離）。問題2：需鑒別：①股骨轉(zhuǎn)子間骨折：多表現(xiàn)為下肢外旋90°畸形，X線可見骨折線位于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子間；②髖關(guān)節(jié)脫位：多有強大暴力史，下肢短縮、內(nèi)收/外旋畸形，X線可明確脫位類型；③髖臼骨折：多伴髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，CT可顯示髖臼骨折塊移位。問題3：治療方案：人工股骨頭置換術(shù)（或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。依據(jù)：①患者75歲，屬高齡，GardenⅢ型骨折（血供破壞嚴(yán)重，股骨頭壞死風(fēng)險＞50%）；②合并糖尿病、高血壓（長期臥床易致肺炎、DVT等并發(fā)癥）；③股骨頭下型骨折（更易發(fā)生缺血性壞死），內(nèi)固定術(shù)后不愈合率高；④患者基礎(chǔ)疾病控制可，耐受手術(shù)。圍手術(shù)期處理：術(shù)前控制血糖（空腹＜8mmol/L）、血壓（＜160/100mmHg）；術(shù)中注意止血、減少創(chuàng)傷；術(shù)后抗凝（低分子肝素）、早期CPM機輔助關(guān)節(jié)活動、股四頭肌功能鍛煉。案例2問題1：診斷：L4-5椎間盤突出癥（右側(cè)神經(jīng)根型）。診斷依據(jù)：①腰痛伴右下肢放射痛，咳嗽加重，直腿抬高試驗（+）；②右踇背伸肌力4級（L5神經(jīng)根支配），右小腿外側(cè)及足背麻木（L5神經(jīng)分布區(qū)）；③腰椎CT示L4-5椎間盤向右后突出6mm，壓迫右側(cè)神經(jīng)根。問題2：處理：手術(shù)治療（髓核摘除術(shù)）。術(shù)式選擇：首選椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（微創(chuàng)，適用于單節(jié)段突出、無明顯椎管狹窄）；若合并黃韌帶肥厚或小關(guān)節(jié)增生，可行椎板開窗髓核摘除術(shù)。圍手術(shù)期注意事項：①術(shù)前明確神經(jīng)定位（結(jié)合癥狀、體征、影像）；②術(shù)中保護硬膜囊及神經(jīng)根，避免牽拉損傷；③術(shù)后24小時內(nèi)佩戴腰圍，2-3天開始直腿抬高訓(xùn)練，1周后逐步腰背肌鍛煉；④監(jiān)測下肢感覺、肌力變化，警惕神經(jīng)水腫或血腫壓迫。案例3問題1：診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎（Kellgren-LawrenceⅣ級）。分期依據(jù)：①癥狀：持續(xù)疼痛、夜間痛、行走距離＜500米；②體征：關(guān)節(jié)腫脹、活動度受限（0°-90°）、股四頭肌萎縮；③X線：關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)消失（重度狹窄），骨贅形成，軟骨下骨硬化（符合Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重關(guān)節(jié)間隙狹窄，明顯骨贅，關(guān)節(jié)畸形）。問題2：術(shù)前評估：①全身情況：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片（排除手術(shù)禁忌）；②膝關(guān)節(jié)?？疲簯?yīng)力位X線（評估內(nèi)外翻畸形程度）、MRI（評估軟骨損傷及韌帶狀態(tài)）；③下肢全長X線（測量機械軸）。TKA手術(shù)要點：①截骨精準(zhǔn)：根據(jù)下肢力線調(diào)整股骨、脛骨截骨角度（股骨外翻5°-7°，脛骨后傾3°-5°）；②軟組織平衡：松解緊張側(cè)韌帶（如內(nèi)側(cè)副韌帶），緊縮松弛側(cè)（如外側(cè)關(guān)節(jié)囊）；③假體安裝：確保股骨假體旋轉(zhuǎn)對線（參考股骨后髁線或經(jīng)股骨上髁軸線），脛骨假體與平臺匹配；④閉合前徹底沖洗（減少骨碎屑），放置引流管（24-48小時）。案例4問題1：損傷組織：①肌腱：可能為拇長屈肌、指深屈肌腱（示、中指遠(yuǎn)節(jié)屈曲不能）；②神經(jīng)：正中神經(jīng)（拇指對掌障礙，示、中指感覺支配區(qū)麻木）；③血管：未傷及橈動脈（搏動可及），但需注意尺動脈分支損傷。重點檢查：①正中神經(jīng)功能：拇指對掌、示中指指腹感覺；②屈肌腱功能：固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)能否屈曲（指深屈?。?；③橈、尺動脈搏動及手指末梢血運（毛細(xì)血管回流試驗）。問題2：急診處理流程：①急救：壓迫止血，無菌敷料覆蓋傷口；②術(shù)前準(zhǔn)備：完善血常規(guī)、凝血、血型，肌注破傷風(fēng)抗毒素；③手術(shù)：在臂叢麻醉下進行，步驟：a.清創(chuàng)（剪除失活組織，雙氧水+生理鹽水沖洗）；b.探查：依次顯露肌腱（拇長屈肌、指深屈肌）、神經(jīng)（正中神經(jīng)）；c.修復(fù)：肌腱采用雙十字縫合（6-0愛惜邦線），神經(jīng)外膜縫合（9-0無創(chuàng)線）；d.閉合：分層縫合深筋膜、皮下、皮膚，放置引流條。術(shù)后康復(fù)：①石膏固定（腕關(guān)節(jié)掌屈30°、指間關(guān)節(jié)伸直位）3周；②3周后拆除石膏，開始被動屈指訓(xùn)練（避免肌腱粘連）；③6周后主動屈指鍛煉，逐步增加阻力；④3個月內(nèi)避免提重物，定期復(fù)查神經(jīng)電生理（評估神經(jīng)恢復(fù)）。簡答題答案1.Gustilo-Anderson分型及處理原則：Ⅰ型：傷口＜1cm，清潔，無軟組織損傷；處理：清創(chuàng)后一期縫合，內(nèi)固定或外固定。Ⅱ型：傷口1-10cm，無廣泛軟組織損傷；處理：徹底清創(chuàng)（6-8小時內(nèi)），一期縫合，可考慮內(nèi)固定（污染輕）。Ⅲ型：又分ⅢA（傷口＞10cm，軟組織覆蓋可）、ⅢB（軟組織缺損，骨暴露）、ⅢC（血管損傷需修復(fù)）；處理：ⅢA/B需一期清創(chuàng)+外固定，延遲閉合（皮瓣移植）；ⅢC需優(yōu)先修復(fù)血管，再處理骨折。2.股骨轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折鑒別要點：①外旋角度：轉(zhuǎn)子間骨折外旋＞90°，股骨頸骨折45°-60°；②骨折線位置：轉(zhuǎn)子間骨折位于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子間，股骨頸骨折位于股骨頭下至基底部；③并發(fā)癥：轉(zhuǎn)子間骨折易發(fā)生髖內(nèi)翻，股骨頸骨折易發(fā)生股骨頭壞死。3.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防措施：①機械預(yù)防：術(shù)后24小時內(nèi)使用間歇充氣加壓裝置（IPC）、彈力襪；②藥物預(yù)防：低分子肝素（5000IUqd，術(shù)后12-24小時開始），或新型口服抗凝藥（如利伐沙班10mgqd）；③早期活動：術(shù)后6小時可坐起，24小時內(nèi)助行器輔助下地；④基礎(chǔ)措施：控制脫水（術(shù)后補液）、避免下肢受壓。操作題答案脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)關(guān)鍵步驟及注意事項：1.顯露：采用前外側(cè)入路（沿髕韌帶外側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)，弧形向外側(cè)延伸），注意保護腓總神經(jīng)（避免過度牽拉）；若為內(nèi)側(cè)平臺骨折，采用前內(nèi)側(cè)入路（髕韌帶內(nèi)側(cè)）。2.復(fù)位：①清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、骨碎片；②用骨膜剝離子經(jīng)骨折間隙撬撥塌陷的平臺（C臂透視確認(rèn)高度及關(guān)節(jié)面平整，臺階＜2mm）；③植骨（自體髂骨或人工骨）填充骨缺損；④若合并韌帶損傷（如交叉韌帶止點撕脫），同期修復(fù)。3.固定：①外側(cè)平臺骨折：選用L型鎖定鋼板（置于脛骨外側(cè)，螺釘需穿透對側(cè)皮質(zhì)）；②內(nèi)側(cè)平臺骨折：用短鋼板或支持鋼板；③雙髁骨折：采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合鋼板固定（注意鋼板間距＞3cm，避免應(yīng)力