護理查房疝氣手術記錄范文患者姓名：李明（化名）性別：男年齡：65歲住院號：[具體號碼]一、查房時間、地點及人員-時間：[具體年月日]上午[X]時-地點：[科室名稱]醫(yī)生辦公室-參加人員：護士長、管床護士、責任護士、實習護士以及相關醫(yī)生等二、管床護士匯報病史患者李明，65歲男性，因“發(fā)現(xiàn)右側腹股溝區(qū)可復性腫物5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側腹股溝區(qū)出現(xiàn)一腫物，約核桃大小，站立、咳嗽或用力時出現(xiàn)，平臥后可自行回納，無疼痛、墜脹等不適，未予重視及診治。近1周來，腫物較前增大，約雞蛋大小，且回納稍感困難，偶有墜脹感，遂來我院就診。門診以“右側腹股溝疝”收入院。既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓138/86mmHg。神志清楚，精神可，心肺聽診無明顯異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。右側腹股溝區(qū)可見一腫物，約5cm×4cm大小，質軟，無壓痛，可回納腹腔，外環(huán)口擴大，壓迫內環(huán)口后腫物不再突出。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質等檢查未見明顯異常。心電圖提示：竇性心律，正常心電圖。腹部B超提示：右側腹股溝區(qū)可復性腫物，考慮腹股溝疝。三、責任護士介紹護理評估情況（一）生理評估-患者生命體征平穩(wěn)，但年齡較大，身體機能有所下降。-右側腹股溝疝診斷明確，目前腫物回納稍困難，存在嵌頓的風險。-患者有高血壓病史，雖然血壓控制尚可，但仍需密切監(jiān)測血壓變化，以防手術應激導致血壓波動。（二）心理社會評估患者對手術存在一定的擔憂和恐懼，主要擔心手術效果、術后恢復情況以及費用問題。患者家屬對疾病有一定的了解，積極配合治療和護理，但也表現(xiàn)出對患者病情的焦慮。（三）自理能力評估患者日常生活能夠自理，但因右側腹股溝腫物，活動時稍有不便。術前評估患者自理能力為完全自理，但需在活動時注意避免增加腹壓的動作。四、醫(yī)生介紹手術情況患者于[手術日期]在硬膜外麻醉下行右側腹股溝疝無張力修補術。手術過程順利，術中見疝囊位于精索內前方，大小約6cm×5cm，將疝囊高位結扎，置入合適的補片進行修補，徹底止血后逐層縫合切口。手術時間約1小時，術中出血約20ml，患者安返病房。術后給予心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察生命體征變化，給予頭孢呋辛鈉預防感染，補液等對癥支持治療。五、護理問題討論（一）疼痛-相關因素：與手術創(chuàng)傷有關。-護理目標：患者疼痛減輕或緩解，能夠耐受。-護理措施：-評估患者疼痛的程度、性質、部位及持續(xù)時間，采用數(shù)字評分法（NRS）進行評分。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊等，并觀察藥物的療效和不良反應。-采用非藥物止痛方法，如分散患者注意力，聽音樂、聊天等。（二）潛在并發(fā)癥：陰囊水腫-相關因素：與手術區(qū)域滲出液積聚、淋巴回流受阻有關。-護理目標：患者不發(fā)生陰囊水腫，或陰囊水腫得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。-護理措施：-術后用陰囊托或丁字帶托起陰囊，減輕陰囊的墜脹感，促進淋巴回流。-密切觀察陰囊的大小、顏色及有無腫脹，如有異常及時報告醫(yī)生。-保持會陰部清潔干燥，避免尿液污染傷口，預防感染。（三）潛在并發(fā)癥：切口感染-相關因素：與手術切口暴露、機體抵抗力下降有關。-護理目標：患者手術切口不發(fā)生感染，切口愈合良好。-護理措施：-嚴格遵守無菌操作原則，換藥時動作輕柔，避免損傷切口。-觀察切口有無紅腫、滲血、滲液等情況，保持切口敷料清潔干燥，如有污染及時更換。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染。-加強營養(yǎng)支持，增強患者機體抵抗力。（四）知識缺乏-相關因素：與患者及家屬對腹股溝疝的病因、治療、護理及康復知識了解不足有關。-護理目標：患者及家屬能夠了解腹股溝疝的相關知識，掌握正確的康復方法。-護理措施：-向患者及家屬講解腹股溝疝的病因、發(fā)病機制、手術治療的必要性及方法。-指導患者術后正確的飲食，如多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓。-告知患者術后避免劇烈活動、咳嗽等增加腹壓的因素，如有咳嗽應及時止咳。-向患者及家屬介紹術后康復的注意事項，如定期換藥、拆線時間等。（五）焦慮-相關因素：與對手術效果及預后擔憂有關。-護理目標：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護理。-護理措施：-主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關心和安慰，建立良好的護患關系。-向患者及家屬介紹手術的成功率及同類患者的康復情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者表達內心的感受，及時給予心理疏導。六、護理措施執(zhí)行情況檢查護士長帶領護士對護理措施的執(zhí)行情況進行了檢查：-疼痛護理方面，責任護士能夠按時評估患者疼痛情況，患者目前疼痛評分為3分（NRS），已遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊口服，患者表示疼痛有所緩解。-陰囊護理方面，患者陰囊用陰囊托托起，陰囊無明顯腫脹，顏色正常。-切口護理方面，切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，換藥操作嚴格遵守無菌原則。-健康教育方面，責任護士已向患者及家屬進行了腹股溝疝相關知識的宣教，患者及家屬表示基本了解。-心理護理方面，責任護士與患者進行了多次溝通交流，患者焦慮情緒較前減輕，能夠積極配合治療和護理。七、病情觀察要點及注意事項強調-生命體征觀察：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，尤其是術后24小時內，警惕有無術后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。如患者體溫超過38.5℃，應及時報告醫(yī)生，查明原因并采取相應的處理措施。-切口觀察：觀察切口有無紅腫、滲血、滲液、疼痛加劇等情況。若發(fā)現(xiàn)切口有異常分泌物，應及時留取標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以便合理使用抗生素。-陰囊觀察：繼續(xù)觀察陰囊有無腫脹、疼痛等情況，保持陰囊托的正確使用，防止陰囊水腫的發(fā)生。-飲食護理：術后6小時可進流食，如米湯、面湯等，待胃腸功能恢復后逐漸過渡到半流食、普食。指導患者多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、香蕉等，保持大便通暢，避免用力排便。-活動指導：術后患者應臥床休息2-3天，避免過早下床活動，防止補片移位。3天后可適當床上活動，如翻身、屈伸下肢等。1周后可逐漸下床活動，但應避免劇烈活動和重體力勞動，3個月內避免增加腹壓的活動。-并發(fā)癥預防：告知患者注意保暖，預防感冒咳嗽。如有咳嗽應及時止咳，避免用力咳嗽增加腹壓導致疝復發(fā)。同時，指導患者正確使用腹帶，減輕腹部張力。八、實習護士提問及解答（一）實習護士提問-為什么腹股溝疝手術后要托起陰囊？-腹股溝疝手術后患者可以吃什么水果？-如何判斷腹股溝疝患者是否發(fā)生了嵌頓？（二）護士長解答-術后托起陰囊主要是為了減輕陰囊的墜脹感，促進陰囊的淋巴回流，防止陰囊水腫的發(fā)生。因為腹股溝疝手術區(qū)域靠近陰囊，術后可能會有滲出液積聚在陰囊內，導致陰囊水腫。托起陰囊可以減少滲出液的積聚，降低陰囊水腫的發(fā)生率。-腹股溝疝手術后患者可以吃一些富含維生素和膳食纖維的水果，如蘋果、香蕉、橙子、獼猴桃等。這些水果可以促進胃腸蠕動，保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓。但應注意避免吃生冷、辛辣、刺激性的水果，如西瓜、荔枝等，以免引起胃腸道不適。-判斷腹股溝疝患者是否發(fā)生嵌頓主要從以下幾個方面：一是癥狀，患者腹股溝區(qū)腫物突然增大，不能回納腹腔，伴有明顯的疼痛，疼痛可為持續(xù)性絞痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹等腸梗阻癥狀。二是體征，腹股溝區(qū)腫物變硬，有壓痛，皮膚可出現(xiàn)紅腫。如果出現(xiàn)以上情況，應及時報告醫(yī)生，進行緊急處理。九、總結本次護理查房圍繞腹股溝疝手術患者的護理問題進行了全面的討論和分析。通過對患者病情的評估，明確