造口門診病歷書寫范文患者基本信息-姓名：張三-性別：男-年齡：56歲-職業(yè)：退休工人-民族：漢族-婚姻狀況：已婚-出生地：[具體出生地]-現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]-聯(lián)系方式：[電話號碼]-入院日期：[具體年月日]-記錄日期：[具體年月日]-病史陳述者：患者本人主訴因“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后2周，發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚問題3天”就診?，F(xiàn)病史患者于2周前因乙狀結(jié)腸癌在我院行根治性手術(shù)，術(shù)中行乙狀結(jié)腸永久性造口。術(shù)后恢復(fù)尚可，生命體征平穩(wěn)，腹部切口愈合良好。3天前患者家屬發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢癥狀，伴有少量滲液，未予特殊處理，癥狀逐漸加重，遂來我院造口門診就診?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠尚可，食欲稍減，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史-有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。-否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。-否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。-否認(rèn)重大外傷史。-否認(rèn)輸血史。-預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€人史-吸煙30年，20支/日，已戒煙2周。-偶爾飲酒，量不多。-無疫區(qū)居住史，無毒物、粉塵接觸史。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭頸部：頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。-胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部膨隆，可見一長約10cm的手術(shù)切口，切口愈合良好，無紅腫、滲液。造口位于左下腹，呈圓柱形，高出皮膚約2cm，色澤紅潤，造口周圍皮膚紅腫明顯，范圍約5cm×6cm，邊界清晰，可見散在小水皰，部分水皰已破潰，有少量淡黃色滲液，觸之疼痛明顯。腸鳴音正常，約4-5次/分。-四肢脊柱：四肢活動自如，無畸形，雙下肢無水腫。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。-肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總蛋白68g/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐85μmol/L。-電解質(zhì)：鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。-造口周圍皮膚分泌物培養(yǎng)：未見細(xì)菌生長。診斷-主要診斷：乙狀結(jié)腸造口周圍皮膚炎-其他診斷：乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后；高血壓病治療方案造口護(hù)理-清潔造口及周圍皮膚：用生理鹽水棉球輕輕擦拭造口及周圍皮膚，去除分泌物及污垢，動作要輕柔，避免損傷皮膚。-處理水皰及破潰處：對于未破潰的水皰，用無菌注射器抽吸水皰內(nèi)液體，保留皰皮；對于已破潰的部位，用碘伏消毒后，涂抹造口護(hù)膚粉，再用皮膚保護(hù)膜噴灑覆蓋。-選擇合適的造口袋：根據(jù)造口的形狀、大小選擇合適的一件式造口袋，裁剪時要注意比造口大1-2mm，避免摩擦造口及周圍皮膚。更換造口袋時，要先在造口周圍皮膚涂抹防漏膏，然后將造口袋準(zhǔn)確粘貼在造口上，按壓周邊使其緊密貼合皮膚。-定期更換造口袋：一般每3-5天更換一次造口袋，若造口袋內(nèi)排泄物較多或出現(xiàn)滲漏等情況，應(yīng)及時更換。藥物治療-外用藥物：涂抹氧化鋅軟膏于造口周圍紅腫皮膚處，每日2-3次，以保護(hù)皮膚、減輕炎癥反應(yīng)。-口服藥物：考慮患者造口周圍皮膚炎癥，給予阿莫西林膠囊0.5g，每日3次，口服，預(yù)防感染。同時，繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓。飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜（如菠菜、芹菜、西蘭花等）、水果（如蘋果、香蕉、橙子等）、全谷類食物（如燕麥、糙米等），以保持大便通暢，減少造口排泄物對周圍皮膚的刺激。-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡等，戒煙戒酒。-控制食物的攝入量和進(jìn)食速度，避免暴飲暴食，以防引起消化不良和腹瀉。心理護(hù)理患者對造口及周圍皮膚問題存在焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，向患者講解造口護(hù)理的知識和方法，讓患者了解造口周圍皮膚炎是常見的并發(fā)癥，經(jīng)過正確的護(hù)理和治療可以治愈。鼓勵患者積極參與造口護(hù)理，增強(qiáng)其自我護(hù)理能力和信心，緩解焦慮情緒。病情觀察-觀察造口情況：密切觀察造口的顏色、形狀、大小及有無出血、壞死等情況，確保造口血運(yùn)良好。-觀察周圍皮膚變化：觀察造口周圍皮膚紅腫、水皰、滲液等情況的改善或加重情況，及時調(diào)整護(hù)理和治療方案。-觀察患者全身情況：注意患者的體溫、精神狀態(tài)、食欲等變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等異常情況，及時處理。健康教育-造口護(hù)理知識教育-向患者及家屬詳細(xì)講解造口護(hù)理的步驟和方法，包括清潔造口、更換造口袋、處理造口周圍皮膚問題等。-示范正確的造口袋裁剪和粘貼方法，讓患者及家屬進(jìn)行練習(xí)，直至掌握。-告知患者及家屬造口袋的選擇和保存方法，避免使用過期或質(zhì)量不合格的造口袋。-日常生活指導(dǎo)-指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持造口周圍皮膚清潔干燥。-鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運(yùn)動，防止造口受壓或碰撞。-告知患者避免穿緊身衣物，選擇寬松、柔軟、透氣的衣服，減少對造口的摩擦。-復(fù)診指導(dǎo)-告知患者復(fù)診的時間和地點(diǎn)，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月需要定期復(fù)診。-提醒患者若造口出現(xiàn)異常情況，如出血、疼痛、狹窄等，或造口周圍皮膚問題加重，應(yīng)及時就診。第一次復(fù)診記錄（術(shù)后1個月）-一般情況：患者精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠可，大小便正常，體重較前無明顯變化。-造口情況：造口色澤紅潤，形狀規(guī)則，大小無明顯變化，無出血、壞死等異常情況。-周圍皮膚情況：造口周圍皮膚紅腫明顯減輕，水皰已全部吸收，破潰處愈合良好，僅遺留少量色素沉著。-處理措施：繼續(xù)給予氧化鋅軟膏涂抹造口周圍皮膚，加強(qiáng)造口護(hù)理指導(dǎo)，鼓勵患者進(jìn)一步提高自我護(hù)理能力。第二次復(fù)診記錄（術(shù)后3個月）-一般情況：患者生活自理，可進(jìn)行正常的日常活動，飲食、睡眠均正常。-造口情況：造口情況穩(wěn)定，血運(yùn)良好，無回縮、脫垂等并發(fā)癥。-周圍皮膚情況：造口周圍皮膚基本恢復(fù)正常，無紅腫、瘙癢等不適癥狀。-處理措施：停用氧化鋅軟膏，繼續(xù)進(jìn)行造口護(hù)理和生活指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診的重要性。第三次復(fù)診記錄（術(shù)后6個月）-一般情況：患者身體狀況良好，已恢復(fù)正常的社交和工作。-造口情況：造口外觀及功能正常，排泄物性狀正常。-周圍皮膚情況：造口周圍皮膚完全恢復(fù)正常，無任何不適。-處理措施：對患者的造口護(hù)理情況進(jìn)行總結(jié)和評價，給予肯定和鼓勵。告知患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣和造口護(hù)理方法，若有任何不適隨時就診。隨訪記錄-在患者術(shù)后1年進(jìn)行電話隨訪，患者表示造口情況一直穩(wěn)定，周圍皮膚未再出現(xiàn)問題，能夠正常生活和工作，對造口護(hù)理知識和方法掌握良好。-提醒患者仍需定期到醫(yī)院進(jìn)行全面復(fù)查，包括腫瘤標(biāo)志物、腹部CT等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況?？偨Y(jié)該患者因乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)造口周圍皮膚