WPS,aclicktounlimitedpossibilities癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物治療的護(hù)理查房演講人癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物治療的護(hù)理查房01.前言02.前言作為神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室工作了8年的護(hù)士，我對(duì)“癲癇持續(xù)狀態(tài)”這幾個(gè)字始終保持著高度警惕——它是神經(jīng)科最危急的急癥之一，若處理不及時(shí)，死亡率高達(dá)10%-38%，即便存活，也可能留下不可逆的腦損傷。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師曾說(shuō)：“癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救，拼的是分秒必爭(zhēng)，更拼的是團(tuán)隊(duì)對(duì)藥物治療的精準(zhǔn)把控和護(hù)理措施的無(wú)縫銜接?！边@些年，我參與過(guò)20多例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的救治，最深的體會(huì)是：藥物治療是核心，但護(hù)理工作就像“隱形的手”，從用藥前的評(píng)估到用藥中的監(jiān)測(cè)，從并發(fā)癥的預(yù)防到患者心理的安撫，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響著治療效果。今天，我們就圍繞近期收治的1例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，展開藥物治療的護(hù)理查房，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是對(duì)護(hù)理規(guī)范的再?gòu)?qiáng)化。病例介紹03.病例介紹先說(shuō)說(shuō)這次查房的主角——42歲的王先生（化名）。記得那天是夜班，凌晨2點(diǎn)15分，急診室用平車推進(jìn)來(lái)一位抽搐的患者。陪同的家屬哭著說(shuō)：“他有癲癇病史5年，平時(shí)吃丙戊酸鈉控制得挺好，可昨天下午和朋友喝了點(diǎn)酒，晚上10點(diǎn)突然開始抽搐，剛開始是右手抖，后來(lái)全身都抽，眼睛翻白，嘴唇發(fā)紫，我們掐人中、灌溫水都沒用，到現(xiàn)在已經(jīng)4個(gè)多小時(shí)了，中間就停了2分鐘又開始抽！”我和值班醫(yī)生迅速上前評(píng)估：患者意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；全身肌肉強(qiáng)直-陣攣性抽搐，口吐白沫，呼吸急促（32次/分），心率128次/分，血壓165/98mmHg；血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。立即給予面罩吸氧（6L/min），開放靜脈通路，同時(shí)急查血?dú)夥治觯ㄌ崾敬x性酸中毒，pH7.28）、電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L）、血常規(guī)（白細(xì)胞13.8×10?/L）、抗癲癇藥物血藥濃度（丙戊酸鈉35μg/ml，低于有效濃度50-100μg/ml）。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，診斷為“癲癇持續(xù)狀態(tài)（全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）”，立即啟動(dòng)搶救流程。治療上，醫(yī)生首先靜脈推注地西泮10mg（5分鐘內(nèi)推完），推注過(guò)程中抽搐未完全停止；5分鐘后追加地西泮10mg，同時(shí)泵入丙戊酸鈉注射液（負(fù)荷劑量15mg/kg，維持劑量1mg/kg/h）。30分鐘后，患者抽搐頻率減少，但仍有間斷性肢體抖動(dòng)；復(fù)查血?dú)馓崾緋H7.32，血鉀3.4mmol/L，遂靜脈補(bǔ)鉀40mmol。凌晨4點(diǎn)，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，但仍煩躁不安，遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。至凌晨5點(diǎn)，患者抽搐完全停止，生命體征平穩(wěn)（心率88次/分，血壓130/80mmHg，血氧98%），收入神經(jīng)監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察。病例介紹病例介紹入院后第2天，頭顱MRI提示左側(cè)顳葉軟化灶（考慮陳舊性病灶），腦電圖顯示彌漫性慢波，偶見棘波發(fā)放；血藥濃度監(jiān)測(cè)：丙戊酸鈉72μg/ml（達(dá)標(biāo)），苯巴比妥35μg/ml（治療濃度15-40μg/ml）。目前患者神志清楚，對(duì)答切題，自述頭痛、全身肌肉酸痛，無(wú)再發(fā)抽搐。護(hù)理評(píng)估04.1.生命體征：體溫36.8℃（正常），心率78次/分（規(guī)律），呼吸18次/分（平穩(wěn)），血壓125/75mmHg（正常范圍），血氧飽和度98%（持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。012.神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清醒（GCS評(píng)分15分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；四肢肌力5級(jí)（正常），肌張力正常；雙側(cè)巴氏征陰性（無(wú)病理反射）。023.發(fā)作后表現(xiàn)：訴頭痛（VAS評(píng)分3分）、全身肌肉酸痛（以頸部、背部為主），無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體麻木或無(wú)力。034.用藥反應(yīng)：丙戊酸鈉泵入中（維持劑量1mg/kg/h），注射部位無(wú)紅腫、滲出；苯巴比妥肌內(nèi)注射部位無(wú)硬結(jié)、疼痛；未訴頭暈、嗜睡等藥物不良反應(yīng)（苯巴比妥常見副作用）。04身體狀況評(píng)估1.患者心理：王先生是家里的頂梁柱（經(jīng)營(yíng)一家小超市），發(fā)病后反復(fù)自責(zé)“不該喝酒”，擔(dān)心“以后能不能正常工作”“會(huì)不會(huì)留下后遺癥”，表現(xiàn)出明顯的焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。2.家屬狀態(tài)：妻子全程陪護(hù)，對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足（認(rèn)為“以前吃片藥就好，這次怎么這么危險(xiǎn)”），對(duì)后續(xù)治療和護(hù)理配合有顧慮（比如擔(dān)心長(zhǎng)期用藥的副作用）。3.社會(huì)支持：家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般（超市收入是主要來(lái)源），有醫(yī)保覆蓋，但擔(dān)心后續(xù)長(zhǎng)期治療費(fèi)用。心理社會(huì)評(píng)估誘發(fā)因素評(píng)估回顧病史，明確誘因包括：①未遵醫(yī)囑規(guī)律用藥（近1周因“忘記”漏服丙戊酸鈉3次）；②飲酒（乙醇可降低抗癲癇藥物血藥濃度，誘發(fā)發(fā)作）；③睡眠不足（發(fā)病前因超市促銷連續(xù)2天熬夜至凌晨1點(diǎn)）。護(hù)理診斷05.通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們梳理出以下主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低排列：（一）有受傷的危險(xiǎn)與癲癇持續(xù)發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、肌肉強(qiáng)直-陣攣有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)作時(shí)曾出現(xiàn)墜床（家屬描述“從沙發(fā)滾到地上”）、舌咬傷（入院時(shí)見口腔黏膜破損），目前雖無(wú)發(fā)作，但仍處于藥物調(diào)整期，存在再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。（二）潛在并發(fā)癥：腦水腫、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂與癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致腦缺氧、代謝亢進(jìn)有關(guān)依據(jù)：癲癇持續(xù)發(fā)作時(shí)，大腦耗氧量增加300%-400%，易引發(fā)腦缺氧和腦水腫；過(guò)度換氣可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，而肌肉強(qiáng)直收縮、無(wú)氧代謝增加可致乳酸堆積（入院時(shí)血?dú)馓崾敬x性酸中毒）；此外，嘔吐、大量出汗（發(fā)作時(shí)出汗明顯）可能導(dǎo)致電解質(zhì)丟失。護(hù)理診斷急性疼痛與發(fā)作時(shí)肌肉強(qiáng)直收縮、乳酸堆積有關(guān)依據(jù)：患者主訴頭痛（VAS3分）、全身肌肉酸痛（以頸部、背部為著），查體見頸部肌肉緊張，按壓有壓痛。（五）知識(shí)缺乏：缺乏癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因預(yù)防、藥物管理知識(shí)與未系統(tǒng)接受健康教育有關(guān)依據(jù)：患者漏服藥物、飲酒等行為，反映出對(duì)誘發(fā)因素認(rèn)知不足；家屬不了解發(fā)作時(shí)的正確急救方法（曾試圖“灌溫水”“按壓肢體”）。依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”“能不能上班”，睡眠質(zhì)量差（夜間入睡困難，易驚醒），SAS評(píng)分52分。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)與措施06.目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生墜床、舌咬傷等外傷措施：1.環(huán)境安全：將患者安置在離護(hù)士站近的房間，床欄拉起（雙側(cè)），床旁墊軟質(zhì)防護(hù)墊；移除床頭柜上的銳器（如剪刀、玻璃杯），墻面安裝防撞條。2.發(fā)作時(shí)防護(hù)：提前向家屬演示發(fā)作時(shí)的急救步驟：①立即扶患者側(cè)臥（防誤吸），頭偏向一側(cè)；②用軟布（如毛巾）包裹壓舌板（或筷子）置于上下臼齒間（避免舌咬傷）；③不可強(qiáng)行按壓肢體（防骨折或脫臼）；④記錄發(fā)作時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間（精確到秒）。3.藥物監(jiān)測(cè)：密切觀察抗癲癇藥物效果（如丙戊酸鈉泵入后抽搐頻率、程度是否減少），若出現(xiàn)發(fā)作先兆（如煩躁、局部肢體麻木），立即協(xié)助患者取安全體位。措施：1.腦水腫監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、生命體征（重點(diǎn)觀察血壓、呼吸頻率）；若出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞳孔不等大、血壓升高（收縮壓＞140mmHg）、呼吸減慢（＜12次/分），立即報(bào)告醫(yī)生（警惕腦疝）。2.呼吸功能維護(hù)：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），保持呼吸道通暢（及時(shí)吸痰，痰液黏稠時(shí)予霧化吸入）；每4小時(shí)聽診雙肺呼吸音，觀察有無(wú)呼吸淺快、發(fā)紺；必要時(shí)備氣管插管包（床邊）。3.電解質(zhì)管理：每日監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉（前3天），記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量，維持＞1500ml/日）；患者發(fā)作時(shí)出汗多，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充口服補(bǔ)液鹽（含鉀、鈉），靜脈補(bǔ)鉀時(shí)控制速度（＜1g/h），避免靜脈炎。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如腦水腫、呼吸衰竭）措施：1.物理緩解：予頸部、背部肌肉按摩（力度適中，以患者耐受為度），每次10-15分鐘，每日2次；局部熱敷（40℃熱水袋，包裹毛巾），每次20分鐘，避免燙傷。2.藥物輔助：若疼痛評(píng)分＞4分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（餐后），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解；避免使用地西泮等鎮(zhèn)靜藥（可能掩蓋癲癇發(fā)作先兆）。3.心理干預(yù)：通過(guò)播放輕音樂（患者偏好的民歌）、指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒）分散注意力，減輕疼痛感知。目標(biāo)3：3日內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至2分以下措施：1.認(rèn)知重建：用通俗語(yǔ)言解釋癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因（如漏藥、飲酒）和本次治療效果（“您現(xiàn)在血藥濃度已經(jīng)達(dá)標(biāo)，腦電圖也在好轉(zhuǎn)，只要規(guī)范用藥，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低”），展示同類患者康復(fù)案例（隱去隱私信息）。2.情緒支持：每天晨間護(hù)理時(shí)留出5分鐘傾聽患者主訴（如“昨晚睡得怎么樣？”“今天有沒有哪里不舒服？”），鼓勵(lì)家屬多陪伴（如一起看家庭照片），強(qiáng)化社會(huì)支持。3.放松訓(xùn)練：教患者“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部，依次收縮-放松肌肉），每日2次，每次10分鐘；必要時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診（若焦慮無(wú)緩解）。目標(biāo)4：1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分降至40分以下（正常范圍）目標(biāo)4：1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分降至40分以下（正常范圍）（五）目標(biāo)5：出院前患者及家屬掌握癲癇持續(xù)狀態(tài)的預(yù)防和急救知識(shí)措施：1.藥物指導(dǎo)：用“用藥卡片”標(biāo)注丙戊酸鈉的劑量（0.5g，每日2次）、服藥時(shí)間（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)，餐后）、漏服處理（若漏服時(shí)間＜4小時(shí)，立即補(bǔ)服；＞4小時(shí)，跳過(guò)漏服劑量，下次正常服用，不可加倍）；強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)不能自行停藥或減藥”（突然停藥可能誘發(fā)更嚴(yán)重發(fā)作）。2.誘因規(guī)避：列出“黑名單”：①飲酒（任何酒精飲料）；②熬夜（保證每日睡眠≥7小時(shí)）；③空腹服藥（可能刺激胃黏膜，引發(fā)嘔吐，影響血藥濃度）；④擅自服用其他藥物（如感冒藥中的偽麻黃堿可能誘發(fā)發(fā)作，需提前咨詢醫(yī)生）。3.急救演練：模擬“突然抽搐”場(chǎng)景，讓家屬現(xiàn)場(chǎng)操作（側(cè)臥、防舌咬傷、記錄時(shí)間），護(hù)士在旁糾正錯(cuò)誤（如“不要強(qiáng)行搬頭，順其自然側(cè)躺就好”）；強(qiáng)調(diào)“發(fā)作＞5分鐘必須立即送醫(yī)”（超過(guò)5分鐘即可能發(fā)展為持續(xù)狀態(tài)）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物治療期間，并發(fā)癥的早期識(shí)別和處理是護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合王先生的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：腦水腫觀察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)（從清醒到嗜睡、昏睡）、瞳孔變化（一側(cè)散大或?qū)夥瓷溥t鈍）、生命體征（血壓升高、心率減慢、呼吸深慢，即“庫(kù)欣反應(yīng)”）、頭痛程度（是否進(jìn)行性加重）、嘔吐（是否為噴射性）。護(hù)理措施：若懷疑腦水腫，立即協(xié)助患者取頭高15-30臥位（促進(jìn)靜脈回流）；限制輸液量（每日＜2000ml），避免快速大量補(bǔ)液；遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（用藥后30分鐘尿量應(yīng)＞50ml），監(jiān)測(cè)腎功能（每3天查肌酐、尿素氮）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（＜12次/分或＞30次/分）、節(jié)律（是否出現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸）、血氧飽和度（＜90%）、口唇/甲床發(fā)紺、血?dú)夥治觯≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）。護(hù)理措施：保持呼吸道通暢（及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管插管）；高流量吸氧（4-6L/min）或使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?小時(shí)1次，穩(wěn)定后每4小時(shí)1次）；若出現(xiàn)呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇。觀察要點(diǎn)：-丙戊酸鈉：胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）、肝功能異常（食欲減退、皮膚黃染）、血小板減少（牙齦出血、皮下瘀斑）。-苯巴比妥：嗜睡（影響意識(shí)評(píng)估）、呼吸抑制（尤其與地西泮合用時(shí)）、皮疹（過(guò)敏反應(yīng)）。護(hù)理措施：定期復(fù)查肝功能（每1周1次）、血常規(guī)（每3天1次）；告知患者“若出現(xiàn)皮膚黃染、刷牙出血，立即告訴護(hù)士”；苯巴比妥注射后，每小時(shí)評(píng)估呼吸頻率（＜12次/分需警惕），必要時(shí)予納洛酮拮抗?？拱d癇藥物不良反應(yīng)健康教育08.健康教育是預(yù)防癲癇持續(xù)狀態(tài)復(fù)發(fā)的“最后一公里”。針對(duì)王先生和家屬的需求，我們分階段開展了以下教育：健康教育住院期（前3天）：緊急知識(shí)強(qiáng)化重點(diǎn)講解“發(fā)作時(shí)的正確急救”和“藥物規(guī)范使用”。用圖片+視頻的形式演示“側(cè)臥位”“防舌咬傷”的操作，讓家屬現(xiàn)場(chǎng)演練；發(fā)放“藥物服用時(shí)間表”（標(biāo)注具體時(shí)間、劑量），并在床頭卡上用紅色記號(hào)筆標(biāo)注“丙戊酸鈉：早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)”。結(jié)合王先生的具體情況，強(qiáng)調(diào)“三大禁忌”：①禁酒（酒精會(huì)降低丙戊酸鈉血藥濃度，同時(shí)本身是中樞神經(jīng)興奮劑）；②規(guī)律作息（設(shè)定手機(jī)鬧鐘提醒“23點(diǎn)前睡覺”）；③避免空腹服藥（可與餅干、牛奶同服，減少胃刺激）。此外，建議他調(diào)整超市經(jīng)營(yíng)模式（雇傭1名店員，避免自己連續(xù)熬夜）。住院期（4-7天）：誘因預(yù)防與生活指導(dǎo)1.建立隨訪檔案：記錄患者的聯(lián)系方式、用藥方案、發(fā)作史，約定出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查（血藥濃度、肝功能、腦電圖）。2.發(fā)放“急救卡”：卡片上寫明“姓名、診斷、目前用藥、家屬電話、就診醫(yī)院”，建議患者隨身攜帶（萬(wàn)一發(fā)作，路人可協(xié)助聯(lián)系家屬和醫(yī)院）。3.心理支持延續(xù)：推薦加入“癲癇患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），鼓勵(lì)分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感。出院前：長(zhǎng)期管理與隨訪計(jì)劃總結(jié)09.總結(jié)這次護(hù)理查房，讓我們?cè)俅紊羁腆w會(huì)到：癲癇持續(xù)狀態(tài)的救治，是“藥物治療+護(hù)理干預(yù)”的雙輪驅(qū)動(dòng)。從王先生的案例來(lái)看，及時(shí)的藥物控制（地西泮、丙戊酸鈉的序貫使用）是基礎(chǔ)，而細(xì)致的護(hù)理評(píng)估（身體、心理、社會(huì)維度）、精準(zhǔn)的并發(fā)癥預(yù)防（腦水腫、呼吸衰竭監(jiān)測(cè)）、個(gè)性化的健康教育（針對(duì)誘因的生活指導(dǎo)）則是保障治療效果的關(guān)鍵。作為護(hù)理人員，我們不僅要“手快”