WPS,aclicktounlimitedpossibilities肝癌介入后惡心嘔吐的護理查房演講人肝癌介入后惡心嘔吐的護理查房01.前言02.前言作為腫瘤科的護理組長，我每天最掛心的就是患者治療后的舒適度和康復(fù)情況。肝癌介入治療（TACE）是中晚期肝癌患者的重要治療手段，能通過栓塞腫瘤血管、局部化療控制病灶進展。但每次看到患者術(shù)后皺著眉頭說“胃里翻江倒?！薄俺允裁炊枷胪隆?，我就知道，惡心嘔吐這個常見卻棘手的問題又出現(xiàn)了。護理查房不是走過場，是我們團隊集中智慧、針對具體病例制定個性化護理方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天的查房對象是3床的王叔叔——一位剛做完第二次介入治療的肝癌患者，術(shù)后48小時內(nèi)反復(fù)惡心嘔吐5次，家屬急得直掉眼淚。我們需要從評估到干預(yù)，把“惡心嘔吐”這個癥狀掰開了、揉碎了分析，既要解決當下的不適，更要預(yù)防后續(xù)治療中的類似問題。病例介紹03.病例介紹王叔叔58歲，有乙肝病史20余年，去年體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位，經(jīng)穿刺活檢確診為肝細胞癌，因腫瘤位置靠近門靜脈分支，手術(shù)風(fēng)險高，遂選擇TACE治療。這是他第二次介入，第一次術(shù)后也有輕微惡心，但沒吐出來，這次明顯加重。記得他昨天下午從介入室回來時，我去床頭交接：意識清醒，血壓132/85mmHg，心率88次/分，主訴“右上腹輕微脹痛，喉嚨發(fā)緊，有點犯惡心”。主管醫(yī)生開了昂丹司瓊靜脈滴注，半小時后惡心稍緩解，能少量飲水。但到了夜間11點，家屬按鈴說他突然坐起來吐了，我趕過去時，床頭的嘔吐袋里有大約200ml深綠色液體，混著少量未消化的小米粥，王叔叔蜷在被子里直擺手：“護士，我現(xiàn)在連呼吸都怕吐，能不能別讓我躺著？”今天晨間護理時，他的精神明顯差了，眼窩有點凹陷，自述“胃里像塞了塊石頭，反酸水，昨天到現(xiàn)在就喝了小半杯溫水”。家屬焦慮地問：“這吐個沒完是不是治療做壞了？會不會影響肝臟恢復(fù)？”護理評估04.護理評估要解決問題，先得全面評估。我們從主觀和客觀兩方面入手：主觀資料王叔叔主動表達：“惡心是從介入后2小時開始的，一開始是胸口發(fā)悶，像有團火往上竄，后來越躺越難受，坐起來能好點。吐的時候胃里絞著疼，吐完喉嚨火辣辣的，現(xiàn)在一聞到飯味就犯惡心?！彼€提到第一次介入后也有惡心，但沒這次嚴重，可能和“這次用了新藥，化療藥劑量好像更大”有關(guān)（查閱病歷，本次化療方案調(diào)整為奧沙利鉑+表柔比星，劑量較首次增加10%）。家屬補充：“他平時胃就不太好，有老胃病，吃涼的、油膩的容易反酸。最近因為生病，食欲本來就差，現(xiàn)在吐得更不敢吃東西了?！?.生命體征：體溫36.8℃，血壓120/78mmHg（較前下降），心率92次/分（稍快），血氧飽和度98%（正常）。2.體格檢查：皮膚彈性稍差（前壁皮膚提起后3秒恢復(fù)），口腔黏膜干燥，舌苔厚膩；腹部觸診軟，右上腹輕壓痛（與介入后肝包膜刺激有關(guān)），無反跳痛；腸鳴音3次/分（稍弱）。3.實驗室指標：血常規(guī)提示血紅蛋白112g/L（輕度貧血），血鈉132mmol/L（輕度低鈉），血鉀3.4mmol/L（輕度低鉀），其余肝腎功能未見明顯異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，較術(shù)前升高，考慮介入后腫瘤壞死引起的一過性肝損傷）。4.嘔吐物觀察：共5次，量分別為150ml、200ml、100ml、80ml、50ml（逐漸減少）；前兩次為深綠色（含膽汁），后三次為淡黃色胃液；無咖啡樣物（排除上消化道出血）?？陀^資料結(jié)合文獻和臨床經(jīng)驗，王叔叔的惡心嘔吐可能由多因素疊加引起：-化療藥物刺激：奧沙利鉑、表柔比星均為高致吐風(fēng)險藥物，尤其是奧沙利鉑的神經(jīng)毒性可能影響迷走神經(jīng)，加重胃腸道反應(yīng)；-栓塞后綜合征：介入治療栓塞腫瘤血管，導(dǎo)致局部缺血壞死，釋放炎癥因子（如前列腺素、5-羥色胺），刺激嘔吐中樞；-基礎(chǔ)胃?。杭韧葛つっ舾?，降低了嘔吐閾值；-體位與心理：術(shù)后需平臥6小時，臥床狀態(tài)影響胃腸蠕動；對治療效果的擔(dān)憂加重焦慮，而焦慮本身會通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑誘發(fā)惡心。誘因分析護理診斷05.01基于評估結(jié)果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.舒適度改變：惡心嘔吐與化療藥物刺激、栓塞后炎癥反應(yīng)、體位限制有關(guān)依據(jù)：術(shù)后48小時內(nèi)反復(fù)嘔吐5次，主訴“胃里絞著疼”“喉嚨火辣辣”，生命體征提示輕度脫水。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐導(dǎo)致攝入不足、消化吸收功能減弱有關(guān)依據(jù)：近24小時僅攝入約100ml溫水，血鈉、血鉀偏低，血紅蛋白輕度下降。0203護理診斷依據(jù)：皮膚彈性差、口腔黏膜干燥，血壓較前下降，心率增快（代償性反應(yīng)）。有體液不足的風(fēng)險與嘔吐導(dǎo)致液體丟失、攝入減少有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“會不會影響恢復(fù)”，患者自述“怕吐不敢吃東西，越餓越惡心”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、食管黏膜損傷與持續(xù)嘔吐有關(guān)依據(jù)：已出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，嘔吐物含膽汁（酸性物質(zhì)易損傷食管），患者夜間平臥時嘔吐存在誤吸風(fēng)險。焦慮與癥狀反復(fù)、擔(dān)心治療效果有關(guān)護理目標與措施06.護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期預(yù)防復(fù)發(fā)”的雙階段目標，并細化為具體措施：惡心評分從NRS7分（0-10分，10分為無法忍受）降至3分以下；24小時內(nèi)嘔吐次數(shù)≤2次；恢復(fù)經(jīng)口攝入（至少500ml清流質(zhì)/日）；血鈉、血鉀糾正至正常范圍。具體措施：1.藥物干預(yù)：-遵醫(yī)囑調(diào)整止吐方案：原用昂丹司瓊（5-HT3受體拮抗劑）效果有限，加用阿瑞匹坦（NK-1受體拮抗劑）阻斷P物質(zhì)介導(dǎo)的嘔吐，首劑125mg口服，次日80mg；-保護胃黏膜：泮托拉唑40mg靜脈滴注，每日1次，減少胃酸對食管的刺激；-糾正電解質(zhì)：靜脈補充0.9%氯化鈉500ml+10%氯化鉀10ml（見尿補鉀，王叔叔術(shù)后尿量正常，每小時約50ml），口服補液鹽III（每次1袋，稀釋后少量頻服）；-緩解肝區(qū)不適：雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（避免口服刺激胃），減輕炎癥因子引起的脹痛，間接緩解惡心。短期目標（24-48小時內(nèi)）短期目標（24-48小時內(nèi)）2.非藥物干預(yù)：o體位調(diào)整：術(shù)后6小時平臥期結(jié)束后，協(xié)助取半臥位（床頭抬高30）或側(cè)臥位，嘔吐時頭偏向一側(cè)，備負壓吸引裝置（預(yù)防誤吸）；允許家屬攙扶在病房內(nèi)短時間緩慢走動（促進胃腸蠕動）。o飲食指導(dǎo)：暫禁固體食物，先從“5ml溫水/10分鐘”開始嘗試，無嘔吐后過渡到米湯、藕粉（溫度38-40℃，避免過冷過熱刺激）；避免甜膩（如牛奶）、產(chǎn)氣（如豆?jié){）、油膩食物；可含服姜片（切薄片含于舌下，利用姜辣素緩解惡心）。o環(huán)境與感官干預(yù)：病房定時通風(fēng)，避免異味（如消毒水、飯菜味）；播放王叔叔喜歡的戲曲（他說“聽《打金枝》能放松”），轉(zhuǎn)移注意力；用冷毛巾敷前額（降低迷走神經(jīng)興奮性）。短期目標（24-48小時內(nèi)）o中醫(yī)輔助：請中醫(yī)科會診，予內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸）、足三里（外膝眼下3寸）穴位按摩，每穴5分鐘，每日2次；耳穴貼壓胃、肝、神門穴，囑家屬每日按壓3次（酸麻脹感為宜）。3.心理支持：o坐在床邊拉著王叔叔的手說：“我理解您現(xiàn)在難受得吃不下、睡不好，但我們觀察到您的嘔吐量在減少，這說明藥物起效了。上次介入您也挺過來了，這次咱們一起慢慢調(diào)整。”o給家屬“定心丸”：“嘔吐是介入后的常見反應(yīng)，和治療效果沒有直接關(guān)系。我們已經(jīng)調(diào)整了止吐方案，今天重點是讓他先喝夠水，明天就能試著吃點粥了。”o鼓勵王叔叔記錄“惡心日記”：用0-10分評分，標注惡心出現(xiàn)的時間、誘因（如翻身、聞到味道），幫助我們精準干預(yù)。建立“個體化止吐預(yù)方案”，下次介入前48小時開始口服阿瑞匹坦；改善營養(yǎng)狀況（血紅蛋白≥120g/L，血清白蛋白≥35g/L）；患者及家屬掌握自我管理技巧（如識別早期惡心信號、正確飲食選擇）。具體措施：-與主管醫(yī)生溝通，建議下次介入前1天開始使用“三藥聯(lián)合”止吐方案（5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松），提前阻斷嘔吐通路；-營養(yǎng)科會診制定高營養(yǎng)密度飲食：如魚肉泥、蒸蛋羹（易消化），補充乳清蛋白粉（每次10g，溫水沖服）；-教會家屬“漸進式飲食法”：從清流質(zhì)→流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食，每階段觀察24小時無嘔吐再升級；-發(fā)放“惡心嘔吐應(yīng)對手冊”，圖文并茂說明穴位按摩位置、常用止吐食物（如蘋果泥、蘇打餅干）、何時需要聯(lián)系醫(yī)護（如嘔吐物帶血、6小時無尿）。長期目標（至下次介入前）并發(fā)癥的觀察及護理07.并發(fā)癥的觀察及護理惡心嘔吐雖常見，但若處理不當可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥，我們重點關(guān)注以下幾點：王叔叔已出現(xiàn)低鈉、低鉀，需每6小時監(jiān)測一次電解質(zhì)（直至正常后改為每日1次）。觀察有無乏力加重、手足麻木（低鈣）、腹脹（低鉀致腸麻痹）等癥狀。靜脈補鉀時控制滴速（≤20mmol/h），避免引起靜脈炎；口服補鉀選擇枸櫞酸鉀（對胃刺激?。ㄗh餐后服用。電解質(zhì)紊亂吸入性肺炎夜間是誤吸高發(fā)期，我們增加了22:00-6:00的巡視頻次，查看患者體位是否為側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），床頭備吸引器。若發(fā)生嘔吐，立即協(xié)助坐起，用紗布清除口腔內(nèi)殘留物，必要時負壓吸引（壓力≤150mmHg），并聽診雙肺呼吸音（有無濕啰音）。王叔叔嘔吐后自述“喉嚨火辣辣”，我們指導(dǎo)他用生理鹽水+利多卡因（1:1）含漱（每次10ml，含30秒后吐出），緩解疼痛；避免過熱、粗糙食物（如熱湯、餅干）；睡前2小時禁食，防止夜間反酸。食管黏膜損傷營養(yǎng)性貧血加重除了靜脈補充葡萄糖、氨基酸支持外，重點通過飲食補鐵：推薦瘦肉泥、動物肝臟泥（需煮爛），同時補充維生素C（如鮮榨獼猴桃汁）促進鐵吸收。健康教育08.健康教育查房的目的不僅是解決當前問題，更要教會患者和家屬“自己照顧自己”。我們分階段進行健康教育：癥狀監(jiān)測：教會王叔叔用“惡心評分表”（畫10cm線段，0為無惡心，10為無法忍受）每天記錄3次（晨起、餐后、睡前），并標注是否伴隨腹脹、頭痛；飲食技巧：強調(diào)“少量多次”（每次≤100ml，間隔≥1小時），推薦“干稀分開”（先吃固體食物，1小時后再喝湯），避免胃過度擴張；用藥指導(dǎo)：說明止吐藥需按時服用（即使當天沒惡心也不能漏服），阿瑞匹坦需與食物同服以增加吸收；心理調(diào)節(jié)：教家屬“情緒安撫三步法”：先傾聽（“您現(xiàn)在是不是特別難受？”），再肯定（“換作我也會著急”），最后引導(dǎo)（“我們試試剛才學(xué)的按摩，可能會舒服點”）。住院期間（術(shù)后3-7天）03家庭護理工具：贈送便攜式嘔吐袋（防水、帶異味吸附層）、耳穴貼（教會家屬更換方法）、刻度水杯（標注50ml、100ml刻度）。02下次介入準備：提前2周開始調(diào)整飲食（高蛋白、低脂肪），介入前1天晚8點后禁食（避免術(shù)中嘔吐），術(shù)前30分鐘含服姜片；01復(fù)診計劃：強調(diào)出院后第3天、第7天復(fù)查電解質(zhì)（門診抽血），若出現(xiàn)“6小時內(nèi)嘔吐≥3次”“尿色深黃、尿量＜400ml/日”需立即返院；出院前（術(shù)后7-10天）總結(jié)09.今天的查房，我們從王叔叔的具體病例出發(fā)，梳理了肝癌介入后惡心嘔吐的“評估-診斷-干預(yù)-預(yù)防”全流程。讓我感觸最深的是，看似普通的“嘔吐”背后，藏著化療藥物、機體反應(yīng)、心理狀態(tài)的復(fù)雜交織，需要我們像“偵探”一樣抽絲剝