一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科血液透析皮膚護(hù)理課件01前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸血液透析患者時(shí)的震撼——那些被尿毒癥毒素長(zhǎng)期“浸泡”的身體，皮膚往往像干涸的河床，布滿(mǎn)抓痕、脫屑，甚至滲血。他們常說(shuō)：“晚上癢得沒(méi)法睡，抓得越狠越停不下來(lái)?！边@種“痛在皮膚，傷在身心”的折磨，讓我深刻意識(shí)到：血液透析患者的皮膚護(hù)理，絕不是“擦點(diǎn)潤(rùn)膚露”這么簡(jiǎn)單，它是連接生理健康與生活質(zhì)量的重要紐帶。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，患者生存期不斷延長(zhǎng)，但皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率卻始終居高不下。數(shù)據(jù)顯示，約60%-90%的維持性血液透析患者存在不同程度的皮膚問(wèn)題，瘙癢、干燥、感染、內(nèi)瘺處皮膚損傷……這些看似“小問(wèn)題”，不僅會(huì)誘發(fā)感染、影響內(nèi)瘺功能，更會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、抑郁，甚至抗拒治療。前言今天，我想以臨床中最常見(jiàn)的案例為切入點(diǎn)，結(jié)合多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家一起梳理血液透析患者皮膚護(hù)理的全流程——從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀緩解到并發(fā)癥預(yù)防，讓每一寸皮膚都能“呼吸”得更順暢。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的患者——張阿姨，68歲，維持性血液透析5年，每周三次，原發(fā)病是慢性腎小球腎炎。第一次見(jiàn)到她時(shí)，她正蜷在透析椅上，左手腕（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)）的皮膚被抓得泛紅，前臂布滿(mǎn)新舊交錯(cuò)的抓痕，右手背還有兩處0.5cm×0.3cm的破損，滲著少量組織液。她皺著眉頭說(shuō)：“最近一個(gè)月，一到晚上皮膚就像有螞蟻爬，越抓越癢，有時(shí)候能抓出血。老伴說(shuō)我半夜翻來(lái)覆去，自己都不知道。”進(jìn)一步了解她的日常：每天用熱水燙洗皮膚“止癢”，洗澡時(shí)用肥皂，認(rèn)為“洗得干凈”；飲食上偏好腌菜（高磷），很少涂潤(rùn)膚乳；內(nèi)瘺側(cè)手臂曾因瘙癢用力抓撓，導(dǎo)致局部皮膚變薄，近期透析穿刺時(shí)護(hù)士反饋“進(jìn)針阻力比以前大”。這個(gè)病例幾乎涵蓋了血液透析患者皮膚問(wèn)題的典型特征：尿毒癥性瘙癢、皮膚干燥脫屑、內(nèi)瘺側(cè)皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)、因搔抓引發(fā)的皮膚完整性破壞，也暴露了患者對(duì)皮膚護(hù)理的認(rèn)知誤區(qū)。接下來(lái)，我們就以張阿姨為例，展開(kāi)皮膚護(hù)理的全流程分析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好皮膚護(hù)理，第一步是“精準(zhǔn)畫(huà)像”——通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，明確患者皮膚問(wèn)題的“根源”和“現(xiàn)狀”。主觀評(píng)估：患者的“癢”與“痛”瘙癢程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），0分為“不癢”，10分為“無(wú)法忍受”。張阿姨主訴夜間瘙癢最劇烈，評(píng)分8-9分，白天活動(dòng)時(shí)稍緩解（5-6分）。瘙癢誘因：詢(xún)問(wèn)飲食（近期是否高磷飲食？）、洗澡習(xí)慣（水溫、清潔劑類(lèi)型）、環(huán)境（是否干燥？）、用藥（是否服用抗組胺藥？）。張阿姨的誘因明確：高磷飲食（腌菜）、熱水燙洗（水溫＞45℃）、使用堿性肥皂、冬季室內(nèi)暖氣導(dǎo)致環(huán)境濕度＜30%。伴隨癥狀：是否有灼燒感、刺痛？張阿姨說(shuō)“抓完皮膚發(fā)燙，破損處碰到衣服會(huì)疼”，提示存在皮膚炎癥反應(yīng)。客觀評(píng)估：皮膚的“狀態(tài)”與“風(fēng)險(xiǎn)”皮膚基本特征：觀察皮膚顏色（張阿姨皮膚偏暗黃，尿毒癥毒素蓄積表現(xiàn)）、濕度（干燥，前臂可見(jiàn)魚(yú)鱗狀脫屑）、彈性（輕度下降，捏起后回彈慢）、完整性（多處抓痕，2處表皮破損）。內(nèi)瘺側(cè)皮膚專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估：內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線(xiàn)”，其皮膚狀態(tài)直接影響穿刺成功率和內(nèi)瘺壽命。重點(diǎn)觀察：皮膚厚度：張阿姨內(nèi)瘺側(cè)手腕皮膚菲薄，可見(jiàn)表淺靜脈走行；有無(wú)硬結(jié)/鈣化：觸診未及明顯硬結(jié)，但穿刺點(diǎn)周?chē)つw稍硬（長(zhǎng)期穿刺刺激）；有無(wú)破損/感染：內(nèi)瘺處皮膚無(wú)滲液，但有抓痕泛紅（提示近期搔抓）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：查看血鈣（2.1mmol/L，偏低）、血磷（2.3mmol/L，偏高）、甲狀旁腺激素（iPTH890pg/ml，顯著升高）——這些都是尿毒癥性瘙癢的關(guān)鍵誘因（高磷、繼發(fā)性甲旁亢）。心理社會(huì)評(píng)估皮膚問(wèn)題對(duì)患者心理的影響常被忽視。張阿姨坦言：“不敢穿短袖，怕別人看到胳膊上的抓痕；晚上睡不好，白天沒(méi)精神，覺(jué)得活著沒(méi)盼頭。”焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），提示皮膚問(wèn)題已影響其心理狀態(tài)。通過(guò)以上評(píng)估，我們明確了張阿姨的皮膚問(wèn)題是多因素疊加的結(jié)果：尿毒癥毒素蓄積（瘙癢根源）、高磷血癥/甲旁亢（加重瘙癢）、不當(dāng)清潔習(xí)慣（破壞皮膚屏障）、內(nèi)瘺側(cè)皮膚脆弱（穿刺+搔抓雙重?fù)p傷）、心理壓力（焦慮加劇瘙癢感知）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01舒適度改變（瘙癢）：與尿毒癥毒素蓄積、高磷血癥、皮膚屏障破壞有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠改善）；03潛在并發(fā)癥：皮膚感染、內(nèi)瘺功能障礙（目標(biāo)：住院期間無(wú)感染發(fā)生，內(nèi)瘺雜音/震顫正常）；05皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期搔抓、皮膚干燥有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)破損處無(wú)感染，2周內(nèi)愈合）；02知識(shí)缺乏（皮膚護(hù)理知識(shí)）：與未接受系統(tǒng)指導(dǎo)有關(guān)（目標(biāo)：患者及家屬掌握正確清潔、保濕、內(nèi)瘺保護(hù)方法）；04焦慮：與瘙癢影響生活質(zhì)量有關(guān)（目標(biāo)：SAS評(píng)分降至45分以下）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+多維度”的護(hù)理方案，核心是“修復(fù)皮膚屏障-控制瘙癢-預(yù)防損傷-心理支持”。皮膚完整性修復(fù)：從“破”到“愈”張阿姨的皮膚破損主要是搔抓所致，需阻斷“瘙癢-搔抓-破損-更癢”的惡性循環(huán)。局部處理：破損處用0.9%生理鹽水清潔，涂覆含透明質(zhì)酸的敷料（促進(jìn)修復(fù)），外層覆蓋無(wú)菌紗布（避免摩擦）。每日換藥1次，觀察滲液、紅腫情況（3天后張阿姨破損處無(wú)滲液，紅腫消退）。阻斷搔抓：給張阿姨戴上棉質(zhì)薄手套（夜間尤其重要），并教她“替代止癢法”——瘙癢時(shí)輕拍或冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次不超過(guò)10分鐘），避免指甲直接抓撓。瘙癢控制：從“根源”到“癥狀”瘙癢是核心問(wèn)題，需“雙管齊下”：控制誘因：降低血磷：與醫(yī)生溝通調(diào)整磷結(jié)合劑（碳酸鑭）劑量，飲食指導(dǎo)（避免腌菜、動(dòng)物內(nèi)臟，推薦蘋(píng)果、梨等低磷水果）；改善毒素清除：優(yōu)化透析方案（增加血液灌流頻率，每月1次，清除中大分子毒素）；調(diào)節(jié)iPTH：監(jiān)測(cè)iPTH，必要時(shí)使用活性維生素D（骨化三醇）。緩解癥狀：皮膚保濕：選擇無(wú)酒精、無(wú)香精的醫(yī)用保濕霜（如含神經(jīng)酰胺、角鯊?fù)槌煞郑?，叮囑張阿姨“洗澡?分鐘內(nèi)涂抹”（此時(shí)皮膚水分未蒸發(fā)，吸收效果最佳），每日2-3次（尤其睡前）；瘙癢控制：從“根源”到“癥狀”藥物干預(yù)：短期使用抗組胺藥（氯雷他定）緩解瘙癢，避免長(zhǎng)期使用（可能加重口干、皮膚干燥）；中醫(yī)輔助：嘗試中藥藥浴（苦參、白鮮皮煎劑稀釋后擦?。?，張阿姨反饋“擦完皮膚涼涼的，癢感減輕”。內(nèi)瘺側(cè)皮膚保護(hù)：從“脆弱”到“堅(jiān)韌”內(nèi)瘺側(cè)皮膚是“生命通道”的“保護(hù)層”，需重點(diǎn)呵護(hù)：避免刺激：告知張阿姨“內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止測(cè)血壓、提重物，洗澡時(shí)不要用力搓揉”；增強(qiáng)彈性：指導(dǎo)“內(nèi)瘺操”（握力球鍛煉，每日3次，每次10分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加皮膚和血管彈性；穿刺點(diǎn)護(hù)理：透析后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間延長(zhǎng)至20-30分鐘（避免出血），24小時(shí)內(nèi)保持干燥，若滲血及時(shí)聯(lián)系護(hù)士。心理支持：從“焦慮”到“希望”我們每周與張阿姨進(jìn)行1次“皮膚護(hù)理小課堂”，邀請(qǐng)她分享感受，同時(shí)展示其他患者皮膚改善的案例（比如一位大爺通過(guò)規(guī)范護(hù)理，3個(gè)月后抓痕基本消失）。張阿姨逐漸打開(kāi)話(huà)匣子：“原來(lái)不是我一個(gè)人受這罪，只要方法對(duì)，總能好起來(lái)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血液透析患者皮膚問(wèn)題若處理不當(dāng)，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。皮膚感染觀察要點(diǎn)：破損處紅腫擴(kuò)大、滲液增多（膿性）、局部皮溫升高、患者發(fā)熱（＞37.5℃）。護(hù)理措施：立即留取滲液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素（如莫匹羅星軟膏外用），加強(qiáng)換藥（每日2次），嚴(yán)重時(shí)需靜脈抗感染治療。內(nèi)瘺功能障礙觀察要點(diǎn)：內(nèi)瘺處雜音減弱/消失、震顫消失、皮膚蒼白/發(fā)紺（缺血表現(xiàn)）、局部疼痛加劇。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)手臂，協(xié)助行血管超聲檢查（排除血栓、狹窄），必要時(shí)行內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)。鈣化防御（罕見(jiàn)但致命）030201觀察要點(diǎn)：皮膚出現(xiàn)紫色斑塊、硬結(jié)，逐漸壞死（黑色焦痂），多見(jiàn)于下肢。護(hù)理措施：早期識(shí)別是關(guān)鍵！一旦懷疑，立即查血鈣磷乘積（＞70時(shí)風(fēng)險(xiǎn)高），限制鈣攝入，使用硫代硫酸鈉靜脈注射，必要時(shí)手術(shù)清創(chuàng)。以張阿姨為例，我們每日檢查她的皮膚破損處和內(nèi)瘺雜音，住院期間未出現(xiàn)感染或內(nèi)瘺異常，這得益于“早評(píng)估、早干預(yù)”的護(hù)理策略。07健康教育健康教育皮膚護(hù)理是“三分治，七分養(yǎng)”，患者和家屬的日常行為直接影響效果。我們通過(guò)“一對(duì)一指導(dǎo)+圖文手冊(cè)+定期隨訪(fǎng)”，幫助張阿姨建立正確的護(hù)理習(xí)慣。日常清潔：“溫和”是關(guān)鍵1水溫：37-40℃（手腕內(nèi)側(cè)試溫，不燙為宜），避免熱水破壞皮脂膜；2清潔劑：選擇pH5.5-7的弱酸性/中性沐浴露（如嬰兒沐浴露），禁用肥皂（堿性強(qiáng)，加重干燥）；3頻率：冬季2-3天洗1次，夏季每日1次（避免過(guò)度清潔）。保濕：“堅(jiān)持”出效果選對(duì)產(chǎn)品：優(yōu)先醫(yī)用保濕霜（如絲塔芙、薇諾娜），避免含酒精、香精的普通潤(rùn)膚露；01涂抹時(shí)機(jī)：洗澡后3分鐘內(nèi)（鎖水黃金期），以及每次洗手后（手部皮膚易干燥）；02用量要足：薄涂無(wú)效！需“厚涂”至皮膚表面有一層“油膜感”。03飲食與用藥：“控磷”是重點(diǎn)避免自行用藥：如含激素的止癢藥膏（可能導(dǎo)致皮膚萎縮）。低磷飲食：避免加工食品（香腸、火腿）、動(dòng)物內(nèi)臟、碳酸飲料，推薦雞蛋蛋白（磷主要在蛋黃）、去皮雞肉；磷結(jié)合劑：餐中服用（與食物同嚼），確保與磷結(jié)合；內(nèi)瘺保護(hù)：“細(xì)節(jié)”定成敗穿寬松衣物：內(nèi)瘺側(cè)手臂避免戴手表、手鐲；睡眠姿勢(shì)：不壓內(nèi)瘺側(cè)手臂（可在床頭掛提示牌）；異常報(bào)告：內(nèi)瘺處突然疼痛、發(fā)涼、無(wú)震顫，立即就診。出院前，張阿姨笑著說(shuō)：“我現(xiàn)在每天涂三次保濕霜，就像給皮膚‘喝牛奶’；抓癢時(shí)就摸手套，老伴還幫我記飲食日記——原來(lái)護(hù)理沒(méi)那么難，關(guān)鍵是得學(xué)對(duì)方法。”08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的案例中，我們深刻體會(huì)到：血液透析患者的皮膚護(hù)理，是**“生理-心理-社會(huì)”多維度的系統(tǒng)工程**。它不僅需要我們掌握皮膚評(píng)估、癥狀干預(yù)的專(zhuān)業(yè)技能，更需要用“共情”去理解患者的痛苦，用“耐心”去教會(huì)他們自我管理。122025年，隨著精準(zhǔn)護(hù)理理念的深