2025年《病歷書寫基本規(guī)范》考試題及答案(A卷)一、單選題1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時完成（）A.即時B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.3小時內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時即時完成，這樣能保證記錄的準(zhǔn)確性和及時性。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成，以便全面記錄患者入院時的情況。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時、分答案：D解析：首次病程記錄的時間要精確到時、分，體現(xiàn)病情記錄的及時性和準(zhǔn)確性。4.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由誰書寫（）A.實習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.以上均可答案：D解析：日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下也可以書寫。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時內(nèi)完成（）A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，以對患者病情進(jìn)行進(jìn)一步評估和指導(dǎo)治療。6.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容不包括（）A.對病情的分析B.診斷及鑒別診斷的依據(jù)C.治療方案D.家屬的意見答案：D解析：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄主要包括對病情的分析、診斷及鑒別診斷依據(jù)、治療方案等，家屬意見一般不在此記錄范圍內(nèi)。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明（）A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明，以保證搶救過程記錄的完整性。8.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后幾小時內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，準(zhǔn)確記錄手術(shù)相關(guān)情況。9.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后幾小時內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，總結(jié)患者住院期間的診療情況。10.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄患者死亡前的診療和搶救情況。11.下列關(guān)于病歷書寫錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫中可以使用方言答案：D解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文，不得使用方言，以保證病歷的通用性和準(zhǔn)確性。12.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)（）A.用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡B.直接劃去錯字，在其上方書寫正確的字C.在錯字上劃雙線，在其上方書寫正確的字，并簽全名D.以上都不對答案：C解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上劃雙線，在其上方書寫正確的字，并簽全名，以保證病歷的原始性和可追溯性。13.下列不屬于病歷中主觀資料的是（）A.患者的主訴B.患者的現(xiàn)病史C.患者的家族史D.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果答案：D解析：醫(yī)生的體格檢查結(jié)果屬于客觀資料，患者的主訴、現(xiàn)病史、家族史屬于主觀資料。14.下列關(guān)于會診記錄描述錯誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.會診意見應(yīng)包括會診醫(yī)師對病情的分析、診斷及處理意見D.會診記錄可以由會診醫(yī)師書寫，也可以由申請會診醫(yī)師書寫答案：D解析：會診記錄應(yīng)由會診醫(yī)師書寫，不能由申請會診醫(yī)師書寫。15.下列關(guān)于輸血治療知情同意書描述錯誤的是（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書B.輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號等C.輸血治療知情同意書只需患者簽署姓名即可D.輸血治療知情同意書應(yīng)一式兩份，一份交患者保存，一份入病歷保存答案：C解析：輸血治療知情同意書除患者簽署姓名外，還需簽署日期，必要時還需患者法定代理人或近親屬簽署。二、多選題1.病歷書寫基本規(guī)范適用于（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診病歷C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷D.以上都適用答案：ABCD解析：病歷書寫基本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、急診病歷和住院病歷等所有病歷書寫。2.下列屬于病歷書寫基本要求的有（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.文字工整，字跡清晰答案：ABCD解析：病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史答案：ABCD解析：入院記錄內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等。4.下列關(guān)于病程記錄描述正確的有（）A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄B.病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等C.日常病程記錄應(yīng)反映患者病情的動態(tài)變化D.病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整答案：ABCD解析：病程記錄是對患者病情和診療過程的連續(xù)性記錄，包括多種類型，應(yīng)反映病情動態(tài)變化，且及時、準(zhǔn)確、完整。5.下列關(guān)于手術(shù)同意書描述正確的有（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等C.手術(shù)同意書只需患者簽署姓名即可D.手術(shù)同意書應(yīng)一式兩份，一份交患者保存，一份入病歷保存答案：ABD解析：手術(shù)同意書除患者簽署姓名外，還需簽署日期，必要時還需患者法定代理人或近親屬簽署。6.下列屬于病歷中客觀資料的有（）A.生命體征B.實驗室檢查結(jié)果C.影像學(xué)檢查結(jié)果D.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果答案：ABCD解析：生命體征、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、醫(yī)生的體格檢查結(jié)果都屬于病歷中的客觀資料。7.下列關(guān)于死亡病例討論記錄描述正確的有（）A.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄B.死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等C.死亡病例討論記錄應(yīng)分析死因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)D.死亡病例討論記錄應(yīng)記錄在專用的死亡病例討論記錄本上答案：ABC解析：死亡病例討論記錄應(yīng)記錄在病歷中，而不是專用的死亡病例討論記錄本上。8.下列關(guān)于醫(yī)囑描述正確的有（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑C.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上D.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)答案：ABCD解析：醫(yī)囑是醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)。9.下列關(guān)于護(hù)理記錄描述正確的有（）A.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄B.護(hù)理記錄包括一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄C.一般患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑要求書寫D.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情及時書寫答案：ABCD解析：護(hù)理記錄是護(hù)士對患者護(hù)理過程的客觀記錄，包括一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑要求及時書寫。10.下列關(guān)于病歷保管描述正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年答案：ABC解析：門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度。門（急）診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。三、判斷題1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）答案：正確解析：病歷書寫要求一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，保證記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：上級醫(yī)師查房記錄主要內(nèi)容就是對患者病情等方面的分析及下一步診療意見。3.手術(shù)同意書、麻醉同意書等只需患者本人簽署即可，無需患者法定代理人或近親屬簽署。（）答案：錯誤解析：在患者不具備完全民事行為能力時，手術(shù)同意書、麻醉同意書等需患者法定代理人或近親屬簽署。4.會診記錄應(yīng)另頁書寫，會診意見應(yīng)明確、具體。（）答案：正確解析：會診記錄另頁書寫且會診意見明確、具體，便于對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評估和處理。5.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）答案：正確解析：為保證醫(yī)囑的嚴(yán)肅性和準(zhǔn)確性，醫(yī)囑不得涂改，取消時用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。6.護(hù)理記錄可以由實習(xí)護(hù)士書寫，但必須有帶教護(hù)士簽名。（）答案：正確解析：實習(xí)護(hù)士在帶教護(hù)士指導(dǎo)下可以書寫護(hù)理記錄，但需帶教護(hù)士簽名確認(rèn)。7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。（）答案：正確解析：死亡病例討論記錄需在患者死亡后一周內(nèi)完成，以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。8.病歷中所有內(nèi)容都必須由醫(yī)師親自書寫，不得由他人代寫。（）答案：錯誤解析：部分病歷內(nèi)容如護(hù)理記錄由護(hù)士書寫，實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下也可書寫部分病歷內(nèi)容。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實際情況自行制定病歷書寫格式。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行，不能自行制定格式。10.病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。（）答案：正確解析：這是病歷的定義，病歷包含多種形式的資料。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).客觀、真實、準(zhǔn)確：病歷應(yīng)如實反映患者的病情和診療過程，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。(2).及時、完整、規(guī)范：及時記錄病情變化和診療措施，內(nèi)容完整，符合規(guī)范要求。(3).使用醫(yī)學(xué)術(shù)語：保證病歷的專業(yè)性和通用性。(4).文字工整，字跡清晰：便于閱讀和保存。(5).不得涂改：如需修改應(yīng)按規(guī)定方法進(jìn)行。(6).簽署全名：明確責(zé)任。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點：歸納提煉患者的癥狀、體征、輔助檢查等特點。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：闡述診斷的依據(jù)，對可能的疾病進(jìn)行鑒別。(3).診療計劃：提出初步的治療方案和進(jìn)一步檢查的計劃。3.簡述手術(shù)同意書的內(nèi)容。(1).患者基本信息：姓名、性別、年齡、科別、病案號等。(2).術(shù)前診斷：明確患者手術(shù)前的疾病診斷。(3).手術(shù)名稱：具體的手術(shù)方式。(4).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險：詳細(xì)告知患者手術(shù)可能帶來的不良情況。(5).患者簽署意見并簽名：表明患者是否同意手術(shù)。(6).醫(yī)師簽名：手術(shù)醫(yī)師等相關(guān)人員簽名。4.簡述死亡病例討論記錄的內(nèi)容。(1).討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。(2).患者基本信息：姓名、性別、年齡、科別、病案號等。(3).入院診斷、死亡診斷。(4).診療經(jīng)過：簡要回顧患者住院期間的診療過程。(5).死因分析：分析導(dǎo)致患者死亡的原因。(6).經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)：總結(jié)診療過程中的經(jīng)驗和不足之處。5.簡述醫(yī)囑的分類及特點。(1).長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。特點是持續(xù)執(zhí)行一段時間，如長期使用的藥物、護(hù)理級別等。(2).臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。特點是針對臨時的診療需求，如臨時檢查、臨時用藥等。6.簡述護(hù)理記錄的重要性。(1).反映患者病情變化：及時記錄患者的癥狀、體征等變化，為醫(yī)師調(diào)整治療方案提供依據(jù)。(2).體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量：展示護(hù)士的護(hù)理措施和效果，反映護(hù)理工作的專業(yè)性和責(zé)任心。(3).作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)：在醫(yī)療糾紛中，護(hù)理記錄是重要的證據(jù)之一。(4).促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通：使醫(yī)師了解患者在護(hù)理過程中的情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作。(5).教學(xué)和科研價值：為護(hù)理教學(xué)和科研提供案例資料。7.簡述病歷保管的注意事項。(1).明確保管責(zé)任：門（急）診病歷原則上由患者保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。(2).建立管理制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷管理制度，設(shè)置專門部門或人員負(fù)責(zé)保管。(3).保證安全：采