家中死亡申請書模板申請書一：

尊敬的社區(qū)居委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

在人生的漫長旅程中，我們總會(huì)面臨生離死別的時(shí)刻。近日，由于身體突發(fā)狀況，我已預(yù)感時(shí)日無多，因此特此向貴社區(qū)居委會(huì)提出家中死亡申請，懇請領(lǐng)導(dǎo)予以審批和支持。此事關(guān)乎我及家人的尊嚴(yán)與安寧，亦關(guān)乎社區(qū)的正常秩序，故而鄭重提出，希望得到的理解與幫助。

###一、申請內(nèi)容

我，XXX，現(xiàn)年XX歲，系本社區(qū)XX小區(qū)XX棟XX單元居民。由于長期患病，身體狀況每況愈下，近期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)院多次診斷，已確認(rèn)無法治愈，生命即將走到盡頭。在此情況下，我希望能在家中度過生命的最后時(shí)光，接受臨終關(guān)懷，并妥善安排身后事，避免給醫(yī)院和社會(huì)帶來不必要的負(fù)擔(dān)。

因此，我特此申請，請求社區(qū)居委會(huì)批準(zhǔn)我在家中死亡，并由社區(qū)協(xié)助安排相關(guān)事宜，包括但不限于：提供臨終關(guān)懷服務(wù)、協(xié)助聯(lián)系醫(yī)療資源、協(xié)調(diào)家屬陪護(hù)、辦理死亡證明及殯葬手續(xù)等。

###二、申請?jiān)?/p>

####1.對生命的敬畏與對尊嚴(yán)的堅(jiān)守

生命是寶貴的，但有時(shí)我們也必須面對生命的終結(jié)。在過去的歲月里，我始終秉持著積極樂觀的態(tài)度，雖疾病纏身，卻從未放棄對生活的熱愛。然而，如今身體狀況已無法支撐，我知道自己即將離去。但我始終認(rèn)為，生命的尊嚴(yán)不應(yīng)在臨終時(shí)被剝奪，我希望能以自己熟悉的環(huán)境為歸宿，在家人的陪伴下，平靜而安寧地走完人生最后一程。

在家中離世，不僅能夠讓我感受到家的溫暖，避免醫(yī)院冰冷的醫(yī)療環(huán)境帶來的心理壓力，也能讓家人陪伴在我身邊，共同經(jīng)歷這最后的時(shí)光。這是一種對生命的尊重，也是對家人情感的維系。

####2.對社區(qū)的支持與貢獻(xiàn)

作為社區(qū)的一份子，我始終積極參與社區(qū)活動(dòng)，為社區(qū)的建設(shè)和發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。我曾擔(dān)任社區(qū)志愿者，參與過多次社區(qū)的公益活動(dòng)，也曾為鄰里提供過力所能及的幫助。如今，在我生命的最后階段，我希望社區(qū)能夠繼續(xù)給予我支持和關(guān)愛，讓我能夠以一個(gè)社區(qū)成員的身份，體面地告別這個(gè)世界。

同時(shí)，我也希望我的離世能夠給社區(qū)帶來一些啟示，讓更多人關(guān)注臨終關(guān)懷的重要性，推動(dòng)社區(qū)建立更加完善的臨終服務(wù)機(jī)制，為其他面臨類似困境的人提供幫助。

####3.對家庭的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)

我是一名丈夫、父親、兒子，肩負(fù)著對家庭的責(zé)任。在健康的歲月里，我努力工作，為家庭創(chuàng)造更好的生活條件；如今，在生命的最后時(shí)刻，我希望能夠?yàn)榧胰肆粝赂嗟臏嘏突貞?。在家中離世，能夠讓我與家人共度最后的時(shí)光，減少他們的遺憾和痛苦。

此外，我也希望社區(qū)能夠協(xié)助我妥善安排身后事，避免給家人帶來過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我會(huì)提前準(zhǔn)備好相關(guān)資金，確保所有費(fèi)用能夠得到妥善解決，讓家人能夠安心地處理我的后事。

###三、決心和要求

####1.決心接受命運(yùn)的安排

我深知生命的脆弱，也明白死亡是每個(gè)人都無法回避的課題。因此，我已做好接受命運(yùn)的安排，以平和的心態(tài)面對即將到來的離別。我感謝社區(qū)居委會(huì)一直以來對我的關(guān)心和支持，也希望在生命的最后階段，能夠得到的幫助和指導(dǎo)。

####2.具體要求

基于上述情況，我向社區(qū)居委會(huì)提出以下具體要求：

（1）**提供臨終關(guān)懷服務(wù)**：希望社區(qū)能夠安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員或志愿者定期到家中探視，為我提供醫(yī)療護(hù)理、心理疏導(dǎo)等服務(wù)，確保我在離世前能夠得到舒適和尊嚴(yán)的照護(hù)。

（2）**協(xié)助聯(lián)系醫(yī)療資源**：若在離世前需要進(jìn)一步的治療或護(hù)理，希望社區(qū)能夠協(xié)助聯(lián)系醫(yī)療資源，提供必要的醫(yī)療支持，但最終決定權(quán)在我及家屬手中。

（3）**協(xié)調(diào)家屬陪護(hù)**：我會(huì)提前與家人溝通，安排好離世前的陪護(hù)事宜，但希望社區(qū)能夠協(xié)助協(xié)調(diào)其他志愿者或社區(qū)工作人員，確保我在離世時(shí)始終有人陪伴。

（4）**辦理死亡證明及殯葬手續(xù)**：我已聯(lián)系好殯葬機(jī)構(gòu)，并準(zhǔn)備好相關(guān)費(fèi)用，希望社區(qū)能夠協(xié)助辦理死亡證明，并指導(dǎo)家屬完成殯葬手續(xù)，確保一切流程順利。

（5）**家屬心理疏導(dǎo)**：我深知家人在得知我病情后，會(huì)承受巨大的心理壓力。希望社區(qū)能夠安排心理醫(yī)生或志愿者定期與家屬溝通，提供心理支持，幫助他們度過難關(guān)。

####3.態(tài)度誠懇，懇請批準(zhǔn)

我深知此事涉及社區(qū)工作的多個(gè)方面，可能會(huì)給社區(qū)帶來一定的壓力和負(fù)擔(dān)。但我相信，在的協(xié)調(diào)和支持下，這些問題一定能夠得到妥善解決。我態(tài)度誠懇，懇請社區(qū)居委會(huì)能夠理解我的請求，并予以批準(zhǔn)。

###四、結(jié)尾

此致

敬禮

請考驗(yàn)

望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)

###五、落款

申請人：XXX

單位蓋章：XXX社區(qū)居委會(huì)

年月日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：XXX

性別：X

出生年月：XXXX年XX月XX日

身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

家庭住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX社區(qū)XX小區(qū)XX棟XX單元XX室

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX（注：此處僅作格式示意，實(shí)際申請中無需填寫）

現(xiàn)居住社區(qū)：XX社區(qū)

家庭主要成員：配偶XXX、兒子XXX（現(xiàn)工作單位及地址）、女兒XXX（現(xiàn)工作單位及地址）

申請人健康狀況：根據(jù)XX醫(yī)院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）診斷，患有XX疾病，經(jīng)治療無效，生命進(jìn)入終末期，預(yù)計(jì)生存期不超過XX個(gè)月（或具體時(shí)間無法確定，但已無法逆轉(zhuǎn)）。

二、申請事項(xiàng)

本人XXX，現(xiàn)鄭重向XX社區(qū)居委會(huì)提出在家死亡申請。鑒于本人身體狀況極其惡化，已無法承受醫(yī)院長期治療之痛苦，且治療費(fèi)用巨大，家庭難以承擔(dān)，同時(shí)本人亦希望在生命最后階段能夠留在熟悉的環(huán)境，與家人相伴，故懇請社區(qū)居委會(huì)根據(jù)相關(guān)規(guī)定及本人實(shí)際情況，批準(zhǔn)本人于家中死亡，并協(xié)助辦理相關(guān)事宜，包括但不限于：提供必要的醫(yī)療支持和臨終關(guān)懷服務(wù)、協(xié)助辦理死亡證明、指導(dǎo)家屬辦理殯葬手續(xù)等，以保障本人臨終尊嚴(yán)及家人權(quán)益。

三、事實(shí)與理由

（一）病情概述及治療經(jīng)過

本人自XXXX年XX月起，開始出現(xiàn)XX癥狀（詳細(xì)描述主要癥狀，如疼痛、乏力、呼吸困難等），后經(jīng)自我治療及社區(qū)醫(yī)生初步診斷，懷疑為XX疾病。為明確診斷，于XXXX年XX月XX日前往XX醫(yī)院住院治療。經(jīng)醫(yī)院一系列檢查，于XXXX年XX月XX日被診斷為XX疾?。ㄔ敿?xì)說明病情及分期、分期依據(jù)）。此后，本人先后接受了XX治療（詳細(xì)列舉治療方案，如化療、放療、藥物治療等），但病情并未得到有效控制，反而逐漸加重。

截至提出本申請時(shí)，本人的主要病情表現(xiàn)為：XX（詳細(xì)描述當(dāng)前癥狀，如劇烈疼痛無法緩解、吞咽困難、呼吸困難、意識(shí)模糊等）。盡管醫(yī)院表示可以繼續(xù)進(jìn)行姑息治療，但本人經(jīng)仔細(xì)權(quán)衡，認(rèn)為繼續(xù)住院治療不僅無法改善病情，反而會(huì)帶來極大的身體痛苦和精神折磨，且治療費(fèi)用高昂，已超出家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。同時(shí)，長時(shí)間的住院治療也使本人與家人分離，心理上承受巨大壓力，渴望能夠在家人的陪伴下走完人生最后一程。

（二）家庭經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療負(fù)擔(dān)

本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，本人長期依靠退休金及微薄的社會(huì)救助維持生活，家庭成員均為退休人員及已近退休人員，無穩(wěn)定較高收入來源。近年來，隨著本人疾病的治療，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，已累計(jì)支出人民幣XX萬元（詳細(xì)列舉主要費(fèi)用支出，如住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等），家庭幾乎掏空了所有積蓄，并背負(fù)了沉重的債務(wù)。繼續(xù)住院治療，預(yù)計(jì)每月醫(yī)療費(fèi)用仍需人民幣XX萬元以上，這對于本已捉襟見肘的家庭來說，無疑是難以承受的負(fù)擔(dān)。

（三）希望在家庭環(huán)境中離世的心愿

本人自患病以來，一直與家人保持密切溝通，共同面對病魔的考驗(yàn)。在病情逐漸惡化的過程中，本人逐漸意識(shí)到生命的脆弱和短暫，也更加珍惜與家人相處的時(shí)光。如今，在生命的最后階段，本人希望能夠回到自己熟悉的家，在親人的陪伴下，平靜地迎接生命的終點(diǎn)。家是本人生活了XX年的地方，充滿了美好的回憶，家人的關(guān)愛是本人生命中最寶貴的財(cái)富。如果能夠在家的環(huán)境下離世，本人認(rèn)為這將是對自己生命最后的尊重，也能夠減輕家人的心理負(fù)擔(dān)，避免他們在冰冷的醫(yī)院環(huán)境中承受煎熬。

（四）對社區(qū)居委會(huì)的信任及請求

本人作為XX社區(qū)的一名普通居民，一直以來都積極參與社區(qū)活動(dòng)，關(guān)心社區(qū)建設(shè)，與社區(qū)居委會(huì)保持著良好的關(guān)系。在本人患病期間，社區(qū)居委會(huì)也曾多次給予本人關(guān)心和幫助，為本人解決了不少實(shí)際困難，本人對此深表感激。因此，在本人面臨生命終結(jié)的這一特殊時(shí)刻，本人選擇向社區(qū)居委會(huì)提出申請，正是基于對社區(qū)的信任和依賴。

懇請社區(qū)居委會(huì)能夠體察本人及家庭之困境，理解本人之請求，根據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，批準(zhǔn)本人于家中死亡。同時(shí)，本人希望社區(qū)居委會(huì)能夠協(xié)助本人聯(lián)系并安排好臨終關(guān)懷服務(wù)，確保本人能夠在離世前得到舒適和尊嚴(yán)的照護(hù)。此外，本人亦希望社區(qū)居委會(huì)能夠協(xié)助辦理死亡證明、指導(dǎo)家屬辦理殯葬手續(xù)等事宜，幫助家人順利處理本人的后事。

（五）對身后事的安排

本人已提前與家人溝通，并就身后事進(jìn)行了初步安排。本人希望身后能夠采用較為節(jié)儉的方式處理，例如選擇土葬或樹葬等環(huán)保節(jié)儉的殯葬方式，以減少對環(huán)境的負(fù)擔(dān)。本人已準(zhǔn)備好相關(guān)費(fèi)用，并希望社區(qū)居委會(huì)能夠協(xié)助指導(dǎo)家屬完成相關(guān)手續(xù)的辦理。同時(shí)，本人也希望能夠在離世前立下遺囑，對自己的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行合理分配，避免家人在處理后事時(shí)產(chǎn)生糾紛。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：XXX

XXXX年XX月XX日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX社區(qū)居委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請事項(xiàng)與理由

（一）申請事項(xiàng)

本人XXX，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)居住于XX省XX市XX區(qū)XX街道XX社區(qū)XX小區(qū)XX棟XX單元XX室，特此向貴社區(qū)居委會(huì)鄭重提出在家死亡申請。鑒于本人身體狀況持續(xù)惡化，經(jīng)多家醫(yī)院確診為晚期XX疾病，且治療效果不佳，生存質(zhì)量極低，預(yù)計(jì)時(shí)日無多，本人強(qiáng)烈希望在生命最后的階段能夠回歸家庭，于熟悉的環(huán)境中安詳離世，并懇請社區(qū)居委會(huì)協(xié)助處理相關(guān)事宜，保障本人及家人的基本權(quán)益和尊嚴(yán)。

（二）申請理由

1.病情概述及治療困境

本人自XXXX年XX月起，開始出現(xiàn)XX癥狀，起初以為只是普通疾病，未予重視。直至XXXX年XX月，癥狀逐漸加重，無法正常生活，在家人的催促下前往XX醫(yī)院進(jìn)行檢查。經(jīng)醫(yī)院一系列檢查，包括XX檢查、XX檢查等，于XXXX年XX月XX日被確診為晚期XX疾病。此后，本人先后在XX醫(yī)院、XX醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，包括手術(shù)、化療、放療、藥物治療等，但病情并未得到有效控制，反而逐步惡化。

目前，本人的主要癥狀包括：劇烈且持續(xù)的XX疼痛，難以忍受；嚴(yán)重的XX癥狀，導(dǎo)致呼吸困難，日?；顒?dòng)受限；身體極度虛弱，無法自行進(jìn)食，需要他人喂食；意識(shí)時(shí)而清醒，時(shí)而模糊，生活質(zhì)量極低。醫(yī)院雖表示可以繼續(xù)進(jìn)行姑息治療，但據(jù)醫(yī)生評估，本人的病情已進(jìn)入終末期，治療僅能緩解部分癥狀，無法根治，且生存期預(yù)計(jì)不超過XX個(gè)月。繼續(xù)住院治療，不僅無法顯著改善本人的生活質(zhì)量，反而會(huì)帶來更大的身體痛苦和精神折磨。

2.家庭經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療負(fù)擔(dān)

本人是家庭唯一的經(jīng)濟(jì)來源（或主要經(jīng)濟(jì)來源），長期以來依靠辛勤工作支撐家庭生計(jì)。然而，隨著本人疾病的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，已累計(jì)支出人民幣XX萬元。這些費(fèi)用包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等，對于本不富裕的家庭來說，無疑是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，家庭已背負(fù)外債XX萬元，且短期內(nèi)無力償還。即使繼續(xù)進(jìn)行治療，預(yù)計(jì)每月醫(yī)療費(fèi)用仍需人民幣XX萬元以上，這對于本已捉襟見肘的家庭來說，無疑是雪上加霜。

3.心理狀態(tài)及對家庭環(huán)境的渴望

長期的病痛折磨，不僅讓本人的身體承受巨大痛苦，也讓心靈飽受煎熬。本人逐漸意識(shí)到生命的脆弱和短暫，也深知自己時(shí)日無多。在醫(yī)院的冰冷環(huán)境中，本人感到孤獨(dú)和無助，渴望能夠回到溫暖的家庭，與親人相伴。家是本人生活了XX年的地方，充滿了熟悉的味道和美好的回憶。家人的關(guān)愛是本人生命中最寶貴的財(cái)富，也是支撐本人與病魔抗?fàn)幍膭?dòng)力。如果能夠在家的環(huán)境下離世，本人認(rèn)為這將是對自己生命最后的尊重，也能夠減輕家人的心理負(fù)擔(dān)，避免他們在冰冷的醫(yī)院環(huán)境中承受煎熬。

4.對社區(qū)居委會(huì)的信任及請求

本人作為XX社區(qū)的一名普通居民，一直以來都積極參與社區(qū)活動(dòng)，關(guān)心社區(qū)建設(shè)，與社區(qū)居委會(huì)保持著良好的關(guān)系。在本人患病期間，社區(qū)居委會(huì)也曾多次給予本人關(guān)心和幫助，為本人解決了不少實(shí)際困難，例如協(xié)助申請醫(yī)療救助、提供生活物資等，本人對此深表感激。因此，在本人面臨生命終結(jié)的這一特殊時(shí)刻，本人選擇向社區(qū)居委會(huì)提出申請，正是基于對社區(qū)的信任和依賴。

懇請社區(qū)居委會(huì)能夠體察本人及家庭之困境，理解本人之請求，根據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，批準(zhǔn)本人于家中死亡。同時(shí)，本人希望社區(qū)居委會(huì)能夠協(xié)助本人聯(lián)系并安排好臨終關(guān)懷服務(wù)，確保本人能夠在離世前得到舒適和尊嚴(yán)的照護(hù)。此外，本人亦希望社區(qū)居委會(huì)能夠協(xié)助辦理死亡證明、指導(dǎo)家屬辦理殯葬手續(xù)等事宜，幫助家人順利處理本人的后事。

5.對身后事的安排

本人已提前與家人溝通，并就身后事進(jìn)行了初步安排。本人希望身后能夠采用較為節(jié)儉的方式處理，例如選擇土葬或樹葬等環(huán)保節(jié)儉的殯葬方式，以減少對環(huán)境的負(fù)擔(dān)。本人已準(zhǔn)備好相關(guān)費(fèi)用，并希望社區(qū)居委會(huì)能夠協(xié)助指導(dǎo)家屬完成相關(guān)手續(xù)的辦理。同時(shí)，本人也希望能夠在離世前立下遺囑，對自己的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行合理分配，避免家人在處理后事時(shí)產(chǎn)生糾紛