2025年醫(yī)師資格考試（實踐技能）復習題庫及答案綏化一、病史采集（一）簡要病史患者，男性，35歲。反復上腹痛1年，再發(fā)1天急診就診。要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內容寫在答題紙上。（二）答案1.現(xiàn)病史-患病時間與患病以來的飲食、睡眠和體重變化情況：了解患者從開始出現(xiàn)上腹痛到現(xiàn)在的具體時間，以及這期間飲食、睡眠和體重有無明顯改變。如飲食是否減少，睡眠是否受疼痛影響，體重有無下降，以此判斷病情對患者整體健康狀況的影響。-腹痛情況-誘因：詢問患者此次腹痛發(fā)作前是否有特殊的飲食（如進食辛辣、油膩食物，飲酒等）、情緒波動、勞累等情況，這些因素可能與腹痛發(fā)作相關。例如，大量飲酒后出現(xiàn)腹痛可能提示急性胃炎或胰腺炎等。-部位：明確腹痛的具體位置，是在上腹部正中、偏左還是偏右。不同部位的疼痛可能指向不同的疾病，如胃十二指腸疾病多表現(xiàn)為上腹部正中或偏左疼痛，而膽囊炎、膽結石常引起右上腹疼痛。-性質：了解腹痛是隱痛、脹痛、刺痛、絞痛還是燒灼樣痛等。隱痛可能提示慢性炎癥，絞痛多見于膽石癥、腸梗阻等，燒灼樣痛常見于胃食管反流病。-程度：讓患者描述腹痛的嚴重程度，可采用輕度、中度、重度或用數字評分法（0-10分，0分無痛，10分最劇烈疼痛）來評估，以便準確判斷病情的輕重。-發(fā)作頻率：詢問腹痛是偶爾發(fā)作還是頻繁發(fā)作，發(fā)作的間隔時間是多久，有助于判斷疾病的慢性或急性過程。-緩解因素：了解患者采取何種措施后腹痛能夠緩解，如服用抗酸藥、進食、休息等。若服用抗酸藥后腹痛緩解，可能提示胃酸相關的疾病，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。-變化情況：詢問腹痛在發(fā)作過程中是否有加重或減輕的趨勢，是否向其他部位放射，如膽囊炎疼痛可向右肩部放射，胰腺炎疼痛可向腰背部放射。-伴隨癥狀-惡心、嘔吐：詢問是否伴有惡心、嘔吐，嘔吐物的性質（如是否為胃內容物、膽汁等）、量和次數。惡心、嘔吐可能是胃腸道疾病的常見伴隨癥狀，嘔吐物的性質有助于判斷病變部位和病情。-反酸、噯氣：了解患者是否有反酸、噯氣的癥狀，反酸常見于胃食管反流病，噯氣可能與消化不良、胃炎等有關。-腹瀉或便秘：詢問大便的情況，是否有腹瀉或便秘，大便的性狀（如稀便、干結便等）和次數。腹瀉可能提示腸道炎癥或消化不良，便秘可能與胃腸動力不足等有關。-發(fā)熱：詢問患者是否有發(fā)熱，發(fā)熱的程度和熱型，發(fā)熱可能提示感染性疾病，如膽囊炎、胰腺炎等合并感染。2.相關病史-既往史：詢問患者既往是否有類似的腹痛發(fā)作史，是否有胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、膽囊炎、膽結石等消化系統(tǒng)疾病史，以及是否有其他系統(tǒng)的疾病，如心血管疾病、糖尿病等，這些疾病可能與此次腹痛發(fā)作有關或影響治療方案的選擇。-個人史-飲食及生活習慣：了解患者平時的飲食習慣，是否經常進食辛辣、油膩、刺激性食物，是否有吸煙、飲酒等不良嗜好，這些因素可能與消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關。-職業(yè)及工作環(huán)境：詢問患者的職業(yè)和工作環(huán)境，某些職業(yè)可能會接觸到有害物質，如化學物質、粉塵等，可能對消化系統(tǒng)產生影響。-家族史：詢問患者家族中是否有類似腹痛或消化系統(tǒng)疾病的患者，某些消化系統(tǒng)疾病可能具有遺傳傾向，如遺傳性胰腺炎等。二、病例分析（一）病歷摘要患者，女性，50歲。反復咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天入院?；颊?0年來反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于冬春季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3個月以上，痰液為白色黏痰，量不多。近3天來，因受涼后咳嗽、咳痰加重，痰液變?yōu)辄S色膿性痰，量增多，伴氣促，活動后明顯。既往有吸煙史30年，20支/天。查體：T38.5℃，P100次/分，R25次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。桶狀胸，雙側呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺下界下移，雙肺可聞及散在的干、濕啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12×10?/L，N0.85。胸部X線片：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。（二）答案1.初步診斷-慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期：患者有反復咳嗽、咳痰10年，多于冬春季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3個月以上，符合慢性支氣管炎的診斷標準。近3天因受涼后癥狀加重，出現(xiàn)黃色膿性痰，伴氣促，結合桶狀胸、雙肺透亮度增加等體征，考慮為COPD急性加重期。-肺部感染：患者發(fā)熱，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高，痰液變?yōu)辄S色膿性痰，提示存在肺部感染。2.診斷依據-慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期-病史：患者有10年反復咳嗽、咳痰病史，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，符合慢性支氣管炎的診斷。近3天癥狀加重，伴氣促，提示病情急性加重。-體征：桶狀胸，雙側呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺下界下移，這些都是COPD的典型體征，提示肺過度充氣和肺氣腫改變。-輔助檢查：胸部X線片顯示雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，符合COPD的影像學表現(xiàn)。-肺部感染-癥狀：發(fā)熱，咳嗽、咳痰加重，痰液變?yōu)辄S色膿性痰，提示存在感染。-實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高，支持感染的診斷。3.鑒別診斷-支氣管哮喘：支氣管哮喘多有反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作多與接觸過敏原、冷空氣等有關，可自行緩解或經治療后緩解。該患者主要以咳嗽、咳痰為主，無明顯的喘息發(fā)作史，且癥狀持續(xù)時間較長，故可與之鑒別。-支氣管擴張：支氣管擴張主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳大量膿痰和咯血，胸部CT可見支氣管擴張的典型表現(xiàn)。該患者無大量膿痰和咯血癥狀，胸部X線片未提示支氣管擴張表現(xiàn)，故可鑒別。-肺結核：肺結核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，可伴有咯血。該患者無典型的結核中毒癥狀，胸部X線片未提示肺結核的特征性表現(xiàn)，故可鑒別。4.進一步檢查-肺功能檢查：包括通氣功能、換氣功能等檢查，可明確COPD的診斷，評估病情的嚴重程度，判斷氣流受限的程度，對于制定治療方案和判斷預后具有重要意義。-痰培養(yǎng)及藥敏試驗：有助于明確病原菌，指導抗生素的選擇，提高治療的針對性和有效性。-胸部CT：比胸部X線片更能清晰地顯示肺部的病變情況，對于鑒別診斷和判斷病情的嚴重程度有重要價值，可發(fā)現(xiàn)早期的肺部病變和并發(fā)癥。-血氣分析：了解患者的氧合和酸堿平衡情況，判斷是否存在呼吸衰竭及呼吸衰竭的類型，對于指導治療和評估預后至關重要。5.治療原則-一般治療-休息：讓患者臥床休息，減少體力消耗，有利于身體恢復。-吸氧：根據患者的血氣分析結果，給予適當的氧療，糾正缺氧狀態(tài)，改善患者的呼吸功能和全身狀況。-營養(yǎng)支持：保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質和維生素，增強機體抵抗力，促進病情恢復。-控制感染：根據痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素進行治療。在結果未回報前，可根據經驗選用抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。-止咳、祛痰：使用止咳祛痰藥物，如氨溴索、氯化銨等，促進痰液排出，減輕咳嗽癥狀，保持呼吸道通暢。-解痙、平喘：對于有氣促癥狀的患者，可使用支氣管擴張劑，如沙丁胺醇、氨茶堿等，緩解氣道痙攣，改善通氣功能。-病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、癥狀變化和血氣分析結果，及時調整治療方案。三、體格檢查（一）題目請演示肺部聽診的檢查方法。（二）答案1.檢查前準備-告知患者檢查目的和配合事項：向患者解釋肺部聽診的目的，讓患者放松并配合檢查，避免緊張影響呼吸。-環(huán)境準備：選擇安靜、溫暖的環(huán)境，避免外界噪音干擾聽診結果。-檢查者準備：檢查者應洗凈雙手，溫暖聽診器胸件，避免因胸件過涼引起患者不適。2.聽診方法-患者體位：讓患者取坐位或臥位，充分暴露胸部。坐位時患者應保持挺胸、抬頭，臥位時應平臥或稍向一側傾斜。-聽診順序：一般從肺尖開始，自上而下，由前胸到側胸再到背部，左右對比進行聽診。具體順序為：-前胸：從鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自上而下逐個肋間進行聽診，直至肋弓下緣。-側胸：沿腋中線、腋后線進行聽診，從腋窩開始向下至肋緣。-背部：從肩胛上區(qū)開始，沿肩胛線自上而下逐個肋間進行聽診，直至肺底。-聽診內容-正常呼吸音-支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聽到支氣管呼吸音，其特點是吸氣相短，呼氣相長，音調高，音響強。-支氣管肺泡呼吸音：正常人在胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音，其特點是吸氣相和呼氣相大致相等，音調較高，音響較強。-肺泡呼吸音：正常人除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)域外，其余肺部均為肺泡呼吸音，其特點是吸氣相長，呼氣相短，音調較低，音響較弱。-異常呼吸音-肺泡呼吸音減弱或消失：常見于胸廓活動受限（如胸痛、肋骨骨折等）、呼吸肌疾?。ㄈ缰匕Y肌無力等）、支氣管阻塞（如阻塞性肺氣腫、支氣管肺癌等）、壓迫性肺膨脹不全（如胸腔積液、氣胸等）等。-肺泡呼吸音增強：雙側肺泡呼吸音增強常見于運動、發(fā)熱、貧血等，一側肺泡呼吸音增強見于對側肺部病變引起的代償性呼吸增強。-呼氣音延長：常見于下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。-粗糙性呼吸音：多為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢所致，見于支氣管炎等。-斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪呼吸音，是由于肺內局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡所致，常見于肺結核和肺炎等。-啰音-濕啰音：是由于吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如痰液、滲出液等形成的水泡破裂所產生的聲音，故又稱水泡音。根據濕啰音的音響強度可分為響亮性和非響亮性濕啰音；根據濕啰音的呼吸道管徑大小和腔內滲出物的多寡可分為粗、中、細濕啰音和捻發(fā)音。粗濕啰音發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多在吸氣早期出現(xiàn)，見于支氣管擴張、肺水腫等；中濕啰音發(fā)生于中等大小支氣管，多在吸氣中期出現(xiàn)，見于支氣管炎、肺炎等；細濕啰音發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于細支氣管炎、肺炎早期等；捻發(fā)音是一種極細而均勻一致的濕啰音，多在吸氣終末聽到，常見于肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。-干啰音：是由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產生的聲音。根據音調的高低可分為高調干啰音和低調干啰音。高調干啰音又稱哨笛音，多起源于較小的支氣管或細支氣管，音調高，呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音樂性，常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎等；低調干啰音又稱鼾音，多發(fā)生于氣管或主支氣管，音調低，呈呻吟聲或鼾聲，常見于支氣管擴張、肺水腫等。-語音共振：檢查者將聽診器胸件放在患者胸部的不同部位，讓患者用同等強度重復發(fā)“yi”長音，通過聽診器聽取語音共振的強度和性質。語音共振增強常見于肺實變、肺空洞等，語音共振減弱常見于胸腔積液、氣胸等。3.檢查后處理-告知患者檢查結果：向患者簡單解釋聽診情況，如有異常應告知患者進一步檢查和治療的必要性。-整理物品：整理聽診器等物品，妥善保管。四、基本操作（一）題目請演示戴無菌手套的操作方法。（二）答案1.準備工作-選擇合適的手套：根據自己手的大小選擇合適型號的無菌手套，檢查手套的包裝是否完好、有無破損和過期。-洗手、戴口罩、帽子：檢查者應先洗凈雙手，戴口罩、帽子，做好個人防護。2.戴手套操作-打開手套包：將無菌手套包放在清潔、干燥的操作臺上，打開手套包外層包裝，再打開內層包裝。-取出手套：用一只手捏住手套翻折部（手套的內面），將手套取出，注意不要觸及手套的外面。-戴第一只手套：以戴手套的手撐開另一只手套的開口處，將手指插入手套內，盡量將手套戴至手指根部，注意避免手指觸及手套外面。-戴第二只手套：用已戴手套的手指插入另一只手套的翻折部內面，協(xié)助另一只手將手套戴好。-調整手套：戴好手套后，將手套的翻折部翻上，覆蓋手術衣袖口，然后用無菌鹽水沖洗手套外面的滑石粉。3.注意事項-嚴格無菌操作：在整個戴手套過程中，要嚴格遵守無菌操作原則，避免手套外面被污染。-檢查手套完整性：戴手套后要檢查手套有無破損，如有破損應立即更換。-避免手套接觸非無菌物品：戴手套的手應避免接觸非無菌物品，如手術臺邊緣、患者的非手術部位等