病程記錄考試試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B2.病程記錄中，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少多久記錄一次病程？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C3.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多久補(bǔ)記完成？A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.12小時(shí)答案：B5.下列哪項(xiàng)不屬于病程記錄的內(nèi)容？A.患者的基本信息B.病情變化C.診療操作記錄D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)答案：A6.會(huì)診記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容，除了A.會(huì)診意見(jiàn)B.會(huì)診醫(yī)師簽名C.申請(qǐng)會(huì)診科室D.患者家屬意見(jiàn)答案：D7.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前多久完成？A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：B8.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C9.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A10.病程記錄中，新的診斷或診斷變更應(yīng)如何記錄？A.直接寫新診斷B.說(shuō)明變更理由C.無(wú)需記錄D.只記錄上級(jí)醫(yī)師同意的診斷答案：B二、多項(xiàng)選擇題1.病程記錄的內(nèi)容包括A.病情觀察B.診療措施C.患者的心理狀態(tài)D.醫(yī)患溝通情況答案：ABCD2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.對(duì)病情的分析C.診療意見(jiàn)D.查房時(shí)間答案：ABCD3.手術(shù)記錄應(yīng)包括A.手術(shù)日期B.手術(shù)名稱C.手術(shù)步驟D.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理答案：ABCD4.下列關(guān)于病程記錄書寫要求正確的是A.及時(shí)、準(zhǔn)確B.內(nèi)容完整C.文字通順D.不得涂改答案：ABC5.會(huì)診記錄的申請(qǐng)會(huì)診原因應(yīng)包括A.患者目前病情B.需要會(huì)診的目的C.已經(jīng)采取的治療措施D.家屬的要求答案：ABC6.出院記錄應(yīng)包括A.入院日期、出院日期B.入院診斷、出院診斷C.住院期間的診療經(jīng)過(guò)D.出院醫(yī)囑答案：ABCD7.病程記錄中對(duì)患者病情變化的記錄應(yīng)包括A.癥狀、體征的改變B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化C.影像學(xué)檢查結(jié)果的變化D.患者的飲食、睡眠情況答案：ABC8.疑難病例討論記錄應(yīng)包括A.討論日期B.主持人C.參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)D.討論意見(jiàn)及結(jié)論答案：ABCD9.下列哪些屬于病程記錄中的特殊記錄A.輸血記錄B.麻醉記錄C.護(hù)理記錄D.死亡記錄答案：ABD10.病程記錄中對(duì)診療操作的記錄應(yīng)包括A.操作名稱B.操作時(shí)間C.操作過(guò)程D.操作后的反應(yīng)答案：ABCD三、判斷題1.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（×）答案：病程記錄實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫后需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。2.病情突然變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄病程。（√）答案：病情有突然變化，隨時(shí)記錄病程是正確要求。3.日常病程記錄只能由經(jīng)治醫(yī)師書寫。（×）答案：日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。4.會(huì)診記錄中，會(huì)診醫(yī)師的建議無(wú)需詳細(xì)記錄。（×）答案：會(huì)診記錄需詳細(xì)記錄會(huì)診醫(yī)師建議。5.手術(shù)記錄可以在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（×）答案：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫，術(shù)者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)審核簽字。6.病程記錄中可以使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（×）答案：病程記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。7.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)應(yīng)準(zhǔn)確記錄，不得擅自修改。（√）答案：準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)且不得擅自修改是正確做法。8.死亡病例討論記錄可以不包括參加人員的發(fā)言內(nèi)容。（×）答案：死亡病例討論記錄應(yīng)包括參加人員發(fā)言內(nèi)容。9.病程記錄中對(duì)患者的隱私信息可以隨意公開(kāi)。（×）答案：需保護(hù)患者隱私，不能隨意公開(kāi)隱私信息。10.出院記錄一式兩份，一份交患者，一份歸檔。（√）答案：出院記錄通常一式兩份，一份交患者，一份歸檔。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的主要內(nèi)容。首次病程記錄主要內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，需對(duì)患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史等進(jìn)行簡(jiǎn)要概括；診斷依據(jù)，闡述作出診斷的癥狀、體征、檢查結(jié)果等依據(jù)；鑒別診斷，對(duì)可能的相關(guān)疾病進(jìn)行分析鑒別；診療計(jì)劃，制定包括檢查、治療、護(hù)理等方面的初步計(jì)劃。2.日常病程記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些方面？日常病程記錄重點(diǎn)記錄患者的病情變化，如癥狀、體征的改變；檢查結(jié)果及分析，新的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查結(jié)果及對(duì)病情判斷的意義；診療措施執(zhí)行情況，用藥效果、治療反應(yīng)等；還需記錄患者的心理狀態(tài)、飲食睡眠等一般情況，以及醫(yī)患溝通情況，如告知病情、治療方案等內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述會(huì)診記錄的書寫要點(diǎn)。會(huì)診記錄書寫要點(diǎn)：首先明確申請(qǐng)會(huì)診科室、患者基本信息等。詳細(xì)記錄申請(qǐng)會(huì)診原因，闡述患者當(dāng)前病情及需要會(huì)診解決的問(wèn)題。記錄會(huì)診醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)，包括對(duì)病情的分析、診斷考慮、進(jìn)一步檢查建議、治療方案等。最后會(huì)診醫(yī)師需簽名，并注明會(huì)診時(shí)間。4.出院記錄應(yīng)包含哪些關(guān)鍵信息？出院記錄關(guān)鍵信息有入院日期、出院日期，明確住院時(shí)長(zhǎng)；入院診斷和出院診斷，準(zhǔn)確記錄疾病診斷情況；住院期間的診療經(jīng)過(guò)，涵蓋采取的檢查、治療手段及病情演變；出院醫(yī)囑，包括后續(xù)的用藥、康復(fù)注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目等，為患者出院后的健康管理提供指導(dǎo)。五、討論題1.討論病程記錄在醫(yī)療工作中的重要性。病程記錄是醫(yī)療工作的重要組成部分。它詳細(xì)記錄了患者從入院到出院整個(gè)過(guò)程的病情變化、診療措施及效果等信息。對(duì)于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部，有助于各級(jí)醫(yī)師全面了解患者情況，保證醫(yī)療工作的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。在醫(yī)療糾紛處理中，是重要的證據(jù)，能清晰呈現(xiàn)醫(yī)療行為的合理性。同時(shí)，為醫(yī)學(xué)研究提供了豐富的臨床資料，通過(guò)分析病程記錄可總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療水平。2.當(dāng)患者病情出現(xiàn)復(fù)雜變化時(shí)，如何做好病程記錄？當(dāng)患者病情復(fù)雜變化時(shí)，要及時(shí)記錄。詳細(xì)描述病情變化的具體表現(xiàn)，如癥狀的加重、新癥狀的出現(xiàn)等，以及體征的動(dòng)態(tài)改變。準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果的變化，分析其與病情變化的關(guān)聯(lián)。對(duì)于采取的新診療措施，包括調(diào)整治療方案、進(jìn)行特殊操作等，要記錄操作過(guò)程、用藥情況等。還要記錄上級(jí)醫(yī)師及多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)，體現(xiàn)醫(yī)療決策的依據(jù)和過(guò)程，確保病程記錄完整、準(zhǔn)確反映病情發(fā)展和醫(yī)療應(yīng)對(duì)。3.如何確保病程記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性？要確保病程記錄真實(shí)性和準(zhǔn)確性，醫(yī)師需增強(qiáng)責(zé)任心，親自觀察患者，獲取第一手資料，不能抄襲或編造信息。嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行記錄，及時(shí)反映病情。書寫時(shí)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免模糊或歧義表述。上級(jí)醫(yī)師要認(rèn)真審核下級(jí)醫(yī)師書寫的病程記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病程記錄書寫的培訓(xùn)和管理，建立質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期檢查，以保障病程記錄真實(shí)準(zhǔn)確，為醫(yī)療工作提供可靠依據(jù)。4.談?wù)劜〕逃涗浥c醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)系。病程記錄是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要依據(jù)。完整、準(zhǔn)確的病程記錄反映了醫(yī)療