實訓二十靜脈輸血法密閉式靜脈輸血法【目的】1.補充血容量，維持膠體滲透壓，保持有效循環(huán)血量，提升血壓。2.補充血紅蛋白，糾正貧血，以促進攜氧功能。3.補充血漿蛋白，維持血漿膠體滲透壓，減輕組織滲出與水腫。4.補充抗體和各種凝血因子，改善凝血功能，以助于止血。5.補充抗體和補體，增加機體抵抗力，提高機體抗感染能力。6.吞噬、吸附、中和毒物作用。【操作程序】1.評估（1）病人的病史、癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果等資，綜合分析病人的情況。（2）病人的血型、輸血史及過敏史，所需血液制品的種類和用量。（3）根據(jù)病情、輸血量、病人年齡選用靜脈。一般采用四肢淺靜脈；急需輸血時多采用肘部的靜脈；周圍循環(huán)衰竭時，可采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈。（4）病人的心理狀態(tài)，輸血認知程度。2.計劃1.輸血前血液準備（1）備血：根據(jù)醫(yī)囑抽取血標本，與已填寫的輸血申請單一起送往血庫，做血型鑒定和交叉配血試驗。采血時不要同時采集兩個人的血標本，以免發(fā)生混淆。（2）取血：憑取血單與血庫人員共同做好“三查”、“八對”：“三查”即查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“八對”即核對姓名、床號、住院號、血瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。查對無誤后在交叉配血單上簽名。（3）取血后：勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞大量破壞而引起溶血。不能將血液加溫，防止血漿蛋白凝固變性而引起反應。（4）輸血前，須與另一名護士再次核對，確定無誤方可執(zhí)行。2.用物準備：（1）一次性輸血器、生理鹽水溶液瓶、同型血液及配血單。（2）治療車、治療盤（內(nèi)鋪清潔治療巾）、手消毒液、皮膚消毒液、棉簽、啟瓶器、瓶套、止血帶、輸液貼、手表、筆、小枕、消毒墊巾、醫(yī)囑本、輸液卡、治療碗，盛污物容器，必要時備夾板及繃帶。3.患者準備：了解輸血的目的和方法，排空大小便，取舒適臥位。4.環(huán)境準備：保持環(huán)境安靜，消除干擾。5.操作者準備：儀表端莊，著裝整潔，洗手，戴口罩。3.實施操作流程操作方法1.核對備藥（1）遵醫(yī)囑備藥（2）二人核對輸血執(zhí)行單、輸血卡，包括核對姓名、床號、住院號、血瓶（袋）號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類、劑量。（3）核對瓶簽上的藥名、劑量、濃度、有效期、檢查瓶蓋有無松動，瓶身有無裂縫，對光檢查有無松動，瓶身有無裂縫，對光檢查溶液質(zhì)量。根據(jù)輸液卡填寫輸液瓶貼，并倒貼在藥液瓶標簽旁（4）用啟瓶器去除液體瓶蓋中心部分，套上瓶套（5）常規(guī)消毒瓶塞。2.插輸血器（1）檢查輸血器后的質(zhì)量，（名稱、生產(chǎn)日期、有效期、完整性）（2）取出排氣針頭插入生理鹽水溶液瓶至針頭根部，再插入輸血器針頭（3）準備好輸液貼3.核對解釋（1）再次核對患者床號、姓名、血型（2）與患者或家屬核對血型并解釋輸血目的，告知所輸血液制品的種類及生理鹽水作用（3）告知患者配合方法，協(xié)助患者取舒適體位4.掛瓶排氣（1）固定頭皮針連接處和護針帽，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將藥瓶掛于輸液架上（2）將茂菲滴管倒置，抬高下段輸液管，打開調(diào)節(jié)器，使液體流入到茂菲滴管的1/3～2/3滿時，反折茂菲滴管根部的輸液管，迅速將茂菲滴管放下，同時緩慢降低下段輸液管，當液體流至乳頭和頭皮針連接處，輸液管的下段無氣泡時，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，檢查氣泡，將輸液管末端掛在輸液架上5.選擇靜脈穿刺部位的肢體下墊小枕和墊巾，扎止血帶，選擇靜脈6.消毒皮膚常規(guī)消毒皮膚，待干，準備輸液貼或膠布，再扎上止血帶7.靜脈穿刺（1）輸液進針前查對，確認無誤（2）取下針帽排氣，再次檢查茂菲滴管下端有無氣泡，關(guān)調(diào)節(jié)器（3）若為上肢囑患者囑患者握拳進行穿刺，穿刺成功后，松止血帶、松調(diào)節(jié)器、松拳（4）觀察液體滴是否通暢，滴入順暢后用膠布或輸液貼膜固定針頭及穿刺點。（5）取出止血帶、小枕、及墊巾，將輸液肢體放置舒適（6）輸液后查對，確認無誤。（7）調(diào)節(jié)輸液速度8.輸血調(diào)速（1）雙人再次核對患者床號、姓名、血型單、輸血單、血袋上的各項信息（2）搖勻：以手腕旋轉(zhuǎn)動作輕輕將血液搖勻（3）接血袋：擰開血袋接口，關(guān)閉輸血器調(diào)節(jié)器，將連接生理鹽水的輸血器連接于血袋，血袋掛于輸液架上，打開調(diào)節(jié)器輸血后查對，確認無誤（4）調(diào)滴速：開始時速度宜慢，嚴密觀察15分鐘，無不良反應，再按病情需要調(diào)節(jié)滴速。9.整理記錄（1）宣教：詢問患者對操作的感受，向患者及家屬交待輸血過程中的有關(guān)注意事項，放置信號燈于患者可及處（2）協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位，致謝（3）洗手，簽名并記錄10.巡視觀察輸血過程中嚴密觀察、巡視患者、及時發(fā)現(xiàn)情況并處理11.接液沖管（1）輸血完畢后，連接生理鹽水進行滴注，把輸血器內(nèi)血液全部輸完（2）若同時輸入兩袋以上血液時，兩袋之間須輸入少量生理鹽水12.拔針記錄（1）輸血完畢后，核對無誤后關(guān)閉調(diào)節(jié)器，固定輸血針頭同時松開膠布或貼膜（2）將干棉簽輕壓放于穿刺點上方，拔出針頭，按壓至不出血（3）詢問患者對操作的感受，了解患者的滿意度（4）協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單元、致謝（5）清理用物，洗手并記錄4.注意事項（1）根據(jù)輸血申請單正確采集血標本，嚴禁同時采集兩名及以上病人的血標本，以免發(fā)生差錯。（2）嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程，輸血前必須經(jīng)兩人認真核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方能輸血。（3）輸入庫存血必須認真檢查血液質(zhì)量和血液保存時間。正常有效期內(nèi)的庫存血分為上下兩層，上層血漿呈淡黃色，半透明；下層血細胞呈均勻暗紅色，兩者之間界線清楚，無凝塊。如血袋標簽模糊不清，血袋破損漏血，上層血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，顏色呈暗灰色乳糜狀，下層血細胞呈暗紫色，血液中有明顯凝塊，提示可能有溶血，不能使用。（4）為避免不良反應的發(fā)生，在輸血、后及兩袋血液之間，都應輸入少量生理鹽水，血液制品及輸血器內(nèi)不可加入其他藥物，以免發(fā)生凝集或溶解。（5）輸血過程中應加強巡視，特別室輸血開始后10-15分鐘，認真聽取病人的主訴，嚴密觀察有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時報告醫(yī)生，并配合處理，保留剩余血液以備送檢，查找原因。（6）輸入全血與成分血時，應首先輸入成分血（尤其是濃縮血小板），其次為新鮮血，最后為庫血，保證成分血新鮮輸入。成分血除紅細胞外須在24小時內(nèi)輸完（從采血開始計時）；一次輸入多個獻血者的成分血時，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物，以免發(fā)生過敏反應。（7）加壓輸血時必須有專人守護，避免發(fā)生空氣栓塞。（8）輸完血袋送回輸血科保留24小時，以備病人出現(xiàn)輸血反應時查找原因?！驹u價】1.同靜脈輸液操作過程評價。2.在配血、取血及輸血中嚴格查對，準備無誤。3.患者獲得輸血的相關(guān)知識。4.在輸血過程中，無血液浪費現(xiàn)象?！緦嵙暦绞郊耙蟆拷處熓窘蹋瑢W生練習。操作時，態(tài)度認真?！緦嵙晥蟾鏁鴮懼笇А恳姼奖怼究己藰藴省恳婌o脈輸血評分標準。【思考題】一、單選題1.輸血反應中最嚴重的一種反應是A.過敏反應B.肺水腫C.細菌污染D.溶血反應E.出血傾向2.輸血引起過敏反應，下列哪項護理措施是錯誤的A.靜脈注射氯化鈣B輕者減慢滴速C.重者停止輸血D.注射抗過敏藥物E.呼吸困難吸氧3.大量輸血后引起拘掾酸鈉中毒反應的表現(xiàn)不包括A.心率減慢B.手足抽搐C.傷口滲血D.脈搏短絀E.血壓下降4.靜脈輸血目的不包括A.糾正貧血B.增加血漿蛋白C.增加血容量D.補充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡E.供給血小板和各種凝血因子5.商女士，因子宮功能性出學入院，遵醫(yī)囑輸同型血400Ml.輸血7分鐘，病人出現(xiàn)頭脹、胸悶，腰背部劇痛，此時護士不當?shù)淖龇ㄊ茿減慢輸血速度，繼續(xù)觀察B停止輸血，保留余血C通知醫(yī)生，配合搶救D安慰病人，熱敷腰部E嚴密觀察生命體征二、填空題1.輸血前取血要做好三查八對，三查即______、______、______、八對即______、______、______、______、______、______、______、______。2.長期反復輸血可以造成______。3.為預防枸櫞酸鈉中毒，每輸入庫存血1000以上時，遵醫(yī)囑靜脈注射______以補充鈣離子，防止血鈣過低。三、簡答題1.輸血前應做哪些準備工作。2.輸血中最嚴重的反應是什么，如何預防該反應的發(fā)生。密閉式靜脈輸血法評分標準（標準分100分）班別：學號：姓名：操作完成時間：得分：項目總分項目內(nèi)容技術(shù)要求分值扣分標準扣分素質(zhì)要求4分報告內(nèi)容報告選手參賽號碼及比賽項目語言流暢2語言不流暢/敘述不清晰扣1分。儀表著裝儀表端莊，著裝整潔2衣/褲不清潔或衣扣未扣齊扣1分；燕帽、鞋不整潔各扣1分；頭發(fā)有雜色夾子或頭發(fā)過肩或劉海遮眼扣1分；指甲過長或彩甲扣1分。操作前準備12分核對(舉手示意，開始計時）雙人核對醫(yī)囑、輸血執(zhí)行記錄卡、輸液瓶貼2未核對扣2分；未雙人核對醫(yī)囑扣1分；核對:床號、姓名、住院號、血袋號、血型，交叉配血結(jié)果，血液種類，劑量少一項扣1分；一處不符合要求扣1分。病人·詢問、了解患者身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應，必要時遵醫(yī)囑給予抗組織胺或者類固醇藥物·評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位·解釋操作目的，取得患者配合，并做好輸血前的準備，如排空大小便等3未進行自我介紹扣1分；未評估病人扣3分；評估不全一項扣1分；未用2種方法核對患者身份扣2分；未評估病人循環(huán)情況扣1分；未評估病人穿刺部位的皮膚、血管是否較粗、直、彈性好扣1分；未告知輸血的總量、目的及所需要時間扣1分；一處不符合要求扣1分。環(huán)境評估環(huán)境：溫濕度適宜、安靜整潔光線適中（口述）1未口述評估環(huán)境的內(nèi)容扣1分用物用物準備齊全，擺放合理美觀：一次性輸血器、生理鹽水溶液瓶、同型血液及配血單治療車上放治療盤（內(nèi)鋪清潔治療巾）、手消毒液、皮膚消毒液、棉簽、啟瓶器、瓶套、止血帶、輸液貼、手表、筆、小枕、消毒墊巾、醫(yī)囑本、輸液卡、治療碗，盛污物容器，必要時備夾板及繃帶3用物擺放不規(guī)范扣1分；缺少一件物品扣1分；一處不符合要求扣1分。護士洗手，戴口罩3未洗手或未戴口罩扣2分；洗手不規(guī)范扣1分；口罩不完全遮蓋口鼻扣1分；一處不符合要求扣1分。核對檢查7分·雙人核對:·床號、姓名、住院號、血袋號、血型，交叉配血結(jié)果，血液種類，劑量，（口述）并雙人簽全名。·檢查藥液、注射液質(zhì)量，是否渾濁、沉淀或有絮狀物。（口述）·在注射液標簽核對處簽名并倒貼瓶貼2221未雙人核對扣2分；未核對藥液或注射液扣2分；未簽名扣1分；未檢查藥液或注射液質(zhì)量扣2分；未貼瓶貼或未倒貼瓶貼扣1分；瓶貼覆蓋標簽扣1分；一處不符合要求扣1分準備藥液·拉環(huán)啟瓶蓋，棉簽蘸消毒液消毒瓶塞至瓶頸（2次）·檢查一次性輸血器名稱、包裝、有效期，完整性·打開包裝，取出排氣針頭插入瓶塞至針頭根部，再取出輸血器插入瓶塞至針頭根部·加藥者處簽名·準備輸液敷貼21211未消毒扣2分；消毒不規(guī)范扣1分；污染或浪費藥液扣1分；未檢查輸血器扣2分，漏檢查一項扣1分；取出輸血器針頭手法不規(guī)范或取出輸液器針頭污染扣1分未準備輸液敷貼扣1分一處不符合要求扣1分核對解釋3分·攜用物至病人床旁，雙人核對患者床號、姓名、血型，告知輸血液制品的種類及輸生理鹽水的作用3未核對床號、姓名扣3分未用2種方法核對病人身份扣1分；核對不全一項扣1分；未告知扣2分；解釋目的不清楚扣1分；態(tài)度不認真、語言不親切各扣1分；一處不符合要求扣1分。初步排氣·關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，旋緊頭皮針連接處·將輸液瓶掛于輸液架上，展開輸血器·先將茂菲滴管倒置，抬高滴管下輸血器·打開調(diào)節(jié)夾，使液體流入滴管內(nèi)，當達到1/2～2/3滿時，迅速倒轉(zhuǎn)滴管，液體緩緩下降·待液體流入頭皮針管內(nèi)即可關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，檢查輸血器內(nèi)無氣泡，將輸血器放置妥當（首次排氣原則不滴出藥液）21122未關(guān)閉調(diào)節(jié)夾扣1分；未旋緊頭皮針連接處扣1分；未一次將輸血器展開或展開時打折、動作凌亂扣1分；未將茂菲滴管倒置或茂菲滴管倒置方法不正確扣1分；茂菲滴管內(nèi)液面未至合適位置扣1～2分；一次排氣不成功扣2分；初次排氣滴出藥液扣1分；不檢查輸血器內(nèi)有無氣泡扣1分；排氣后有氣泡扣2分；一處不符合要求扣1分。皮膚消毒5分·協(xié)助病人取舒適臥位，在穿刺靜脈肢體下墊小墊枕與治療巾·選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣的靜脈·在穿刺點上方6㎝處扎止血帶·消毒液消毒皮膚（2次）2111體位不舒適扣1分；治療巾、小墊枕位置放置不當扣1分；選擇穿刺靜脈不當或選擇靜脈時過度拍打病人手背扣1分；扎止血帶方法手法或位置不當扣1～2分；只消毒一次皮膚扣1分；皮膚消毒不規(guī)范或范圍不對扣1分；一處不符合要求扣1分靜脈穿刺·再次核對，呼叫確認患者；打開調(diào)節(jié)夾，再次排氣至少量藥液滴出·關(guān)閉調(diào)節(jié)夾并檢查針頭及輸液管內(nèi)有無氣泡，取下護針帽·226未再次核對扣2分,核對少一項扣1分；再次排氣時藥液滴出超過5滴扣1分；未檢查有無氣泡扣1分；頭皮針污染扣2分；在消毒區(qū)域內(nèi)繃緊皮膚扣2分；進針方法不正確扣3分；拔出皮膚重新穿刺扣4分；退針一次扣1分；一次不成功扣4分；二次不成功扣8分；一處不符合要求扣1分。固定針頭6分·一手固定針柄，一手松開止血帶，打開調(diào)節(jié)夾，囑病人松拳·待液體滴入通暢后用輸液貼分別固定針柄、針梗和頭皮針下端輸液管，取出止血帶及墊巾,將輸液肢體放置舒適33固定針柄時污染頭皮針扣1分；未及時松止血帶或松止血帶方法不當扣1分；未及時打開調(diào)節(jié)夾扣1分；未囑病人松拳扣1分；未觀察輸液是否通暢即固定扣2分；固定不牢扣1分；一處不符合要求扣1分。輸血滴速12分·根據(jù)病人的年齡、病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（口述）·輸液后查對，確認無誤·雙人再次核對患者床號、姓名、血型單、血袋上的各項信息·擰開血袋接口，關(guān)閉輸血器調(diào)節(jié)器，連結(jié)牢固，打開輸血器調(diào)節(jié)器·輸血后查對，確認無誤，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸血速度開始時速宜慢，嚴密觀察15分鐘無不良反應，再按病情需要調(diào)節(jié)滴速22323未調(diào)節(jié)滴速扣2分調(diào)節(jié)滴速不準確（誤差每＞5滴）或口述錯誤扣1分未核對扣2分，核對一項不全扣1分；未核對扣2分；未關(guān)閉輸血器調(diào)節(jié)器扣2分；輸血后未查對扣2分；調(diào)節(jié)滴速不準確或口述錯誤扣1分一處不符合扣1分；記錄囑咐7分·詢問患者對操作的感受，向患者及家屬交待輸血過程中的有關(guān)注意事項