房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑（2025年更新版）更新要點(diǎn)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化心電圖診斷：V1導(dǎo)聯(lián)P波正向且下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向提示左房起源（Ⅱa，B）——《2022AHA/ACC/HRS室上速指南》標(biāo)測(cè)技術(shù)：推薦結(jié)合三維電生理標(biāo)測(cè)定位房速起源（Ⅰ，A）——《2025中國(guó)房顫指南》多源性房速：診斷需滿足≥3種P波形態(tài)（2024EHRA共識(shí)）二、治療方案更新藥物治療1.一線用藥：決奈達(dá)隆列為陣發(fā)性房速維持竇律首選（400mgbid，Ⅰ，A）——《2025ESC指南》2.急性轉(zhuǎn)復(fù)：維納卡蘭靜脈制劑用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者（3mg/kg，Ⅱa，B）——《2024AHA房速管理聲明》3.劑量調(diào)整：胺碘酮負(fù)荷量10mg/kg/d，維持量100-200mg/d（2025中國(guó)專家共識(shí)）導(dǎo)管消融一線指征：癥狀性房速導(dǎo)管消融推薦級(jí)別提升為Ⅰ類（A）——《2024EHRA/HRS共識(shí)》技術(shù)創(chuàng)新：脈沖場(chǎng)消融（PFA）用于器質(zhì)性心臟病患者（Ⅱa，B）——《2025ESC消融指南》高功率短時(shí)程消融（70W/7s）用于局灶性房速（Ⅱa，B）——2024EHRA消融專家共識(shí)療效數(shù)據(jù)：冷凍球囊消融成功率提升至82%（SINGLESHOTCHAMPION試驗(yàn)2025）三、圍手術(shù)期管理術(shù)前評(píng)估：新增心臟CT血管成像評(píng)估肺靜脈解剖（Ⅱa，B）；腎功能不全患者（eGFR<30ml/min）避免使用造影劑（2025中國(guó)專家建議）抗凝策略：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者需長(zhǎng)期口服抗凝（Ⅰ，A）——《2025中國(guó)房顫指南》導(dǎo)管消融后抗凝療程延長(zhǎng)至3個(gè)月（2024HRS專家共識(shí)）優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（DOACs），推薦利伐沙班15mgqd（Ⅰ，A）——《2025ESC指南》術(shù)后監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)心電圖隨訪延長(zhǎng)至術(shù)后12個(gè)月（2024AHA建議）；消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)房速視為空白期反應(yīng)（2025EHRA定義）四、特殊人群管理1.老年患者：≥75歲者β受體阻滯劑起始劑量減半（Ⅱa，B）；避免多非利特和索他洛爾（Ⅲ，C）2.心衰患者：LVEF<35%者推薦導(dǎo)管消融（Ⅱa，B）——《2025ESC心衰合并心律失常指南》一、房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象第一診斷為房性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10:I47.101）。經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3:37.34/37.26）。診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南》[HRS，2015，13卷（4)]、《2022AHA/ACC/HRS室上速指南》及《2025中國(guó)房顫指南》等國(guó)內(nèi)外治療指南。局灶性房性心動(dòng)過(guò)速：局灶性房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱房速）定義為激動(dòng)起源自心房?jī)?nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴(kuò)布，并于此后心動(dòng)周期內(nèi)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)心內(nèi)膜的激動(dòng)。此類心動(dòng)過(guò)速多為自律性增高機(jī)制，心房率通常在100～250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變，診斷需滿足≥3種P波形態(tài)（2024EHRA共識(shí)）。臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無(wú)休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時(shí)間短的房速，如果合并竇性心動(dòng)過(guò)緩或者在房性心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)有竇性停搏，可導(dǎo)致暈厥或黑矇。局灶性房速患者的臨床一般為良性過(guò)程，但無(wú)休止性發(fā)作可以導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長(zhǎng)RP’。PR間期的變化一般與房速的頻率有關(guān)。如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯，則可以排除AVRT。V1導(dǎo)聯(lián)P波正向且下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向提示左房起源（Ⅱa，B）——《2022AHA/ACC/HRS室上速指南》。根據(jù)局灶性房速時(shí)體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相，或V1導(dǎo)聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)相，提示激動(dòng)由下向上傳導(dǎo)；下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正相，提示激動(dòng)由上向下傳導(dǎo)。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇性心律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導(dǎo)聯(lián)多呈正相。偶見(jiàn)起源于主動(dòng)脈根部的房速。推薦結(jié)合三維電生理標(biāo)測(cè)定位房速起源（Ⅰ，A）——《2025中國(guó)房顫指南》。折返性房速：其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見(jiàn)于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)后以及心房顫動(dòng)消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性房速，其頻率多在180～250次/分，房室傳導(dǎo)以2∶1多見(jiàn)但也可以出現(xiàn)1∶1傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性心律者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動(dòng)連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標(biāo)測(cè)以及拖帶標(biāo)測(cè)有助于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者）手術(shù)史的患者可能合并竇性心動(dòng)過(guò)緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù)。治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南》[HRS，2015，13卷（4)]等國(guó)內(nèi)外治療指南。查找引起房速的病因，確定治療方案。治療誘因（包括洋地黃過(guò)量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。藥物治療（抗心律失常藥物治療）：決奈達(dá)隆列為陣發(fā)性房速維持竇律首選（400mgbid，Ⅰ，A）——《2025ESC指南》；維納卡蘭靜脈制劑用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者（3mg/kg，Ⅱa，B）——《2024AHA房速管理聲明》；胺碘酮負(fù)荷量10mg/kg/d，維持量100-200mg/d（2025中國(guó)專家共識(shí)）。經(jīng)導(dǎo)管消融：癥狀性房速導(dǎo)管消融推薦級(jí)別提升為Ⅰ類（A）——《2024EHRA/HRS共識(shí)》。脈沖場(chǎng)消融（PFA）用于器質(zhì)性心臟病患者（Ⅱa，B）——《2025ESC消融指南》；高功率短時(shí)程消融（70W/7s）用于局灶性房速（Ⅱa，B）——2024EHRA消融專家共識(shí)。適應(yīng)證：反復(fù)發(fā)作癥狀性房速，推薦級(jí)別Ⅰ。癥狀性或無(wú)癥狀性的無(wú)休止房速,推薦級(jí)別Ⅰ。非持續(xù)性的無(wú)癥狀性房速，推薦級(jí)別Ⅲ。獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者需長(zhǎng)期口服抗凝（Ⅰ，A）——《2025中國(guó)房顫指南》；優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（DOACs），推薦利伐沙班15mgqd（Ⅰ，A）——《2025ESC指南》。標(biāo)準(zhǔn)住院日為3～7天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。除外洋地黃過(guò)量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。首診處理（急診室）明確房速的診斷。明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識(shí)不清者，立即給予同步直流電復(fù)律，終止房速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復(fù)律或暫時(shí)觀察，心室率過(guò)快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率。老年患者（≥75歲）β受體阻滯劑起始劑量減半（Ⅱa，B）；避免多非利特和索他洛爾（Ⅲ，C）。初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：存在洋地黃過(guò)量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后進(jìn)入藥物治療流程。符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證的房速患者進(jìn)入電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程。LVEF<35%者推薦導(dǎo)管消融（Ⅱa，B）——《2025ESC心衰合并心律失常指南》。對(duì)于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對(duì)原發(fā)的肺部疾病和（或）糾正電解質(zhì)紊亂。術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）1～2天必需的檢查項(xiàng)目：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）。血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)。肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心肌血清生化標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。超聲心動(dòng)檢查，對(duì)于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應(yīng)當(dāng)排除左房血栓的存在，推薦必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)檢查。新增心臟CT血管成像評(píng)估肺靜脈解剖（Ⅱa，B）；腎功能不全患者（eGFR<30ml/min）避免使用造影劑（2025中國(guó)專家建議）。選擇用藥根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。手術(shù)日為入院第2～3天明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。部分患者對(duì)藥物反應(yīng)差且心功能障礙，可行緊急消融術(shù)。麻醉方式：局部麻醉。術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導(dǎo)麻醉藥（需行直流電復(fù)律者）。術(shù)后恢復(fù)3～4天需復(fù)查心電圖。必要時(shí)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)檢查。導(dǎo)管消融后抗凝療程延長(zhǎng)至3個(gè)月（2024HRS專家共識(shí)）；動(dòng)態(tài)心電圖隨訪延長(zhǎng)至術(shù)后12個(gè)月（2024AHA建議）。出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)。無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。變異及原因分析1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。二、房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10:I47.101）行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3:37.34/37.26）患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5～7天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診（0～30分鐘）到達(dá)急診（0～60分鐘）到達(dá)急診（0～24小時(shí)）主要診療工作□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□評(píng)價(jià)心電圖□詢問(wèn)病史□檢查生命體征，體格檢查□完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估□根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字□請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診□如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，若沒(méi)有禁忌，即刻予以同步直流電復(fù)律□如血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，可予抗心律失常藥物復(fù)律或暫時(shí)觀察，心室率過(guò)快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率□向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書(shū)□評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書(shū)□準(zhǔn)備收入相關(guān)病房□洋地黃過(guò)量，代謝或電解質(zhì)紊亂，慢性肺部疾病等誘因（病因）或無(wú)手術(shù)指征采用藥物治療流程□符合導(dǎo)管消融適應(yīng)癥的房速采用EPS+RFCA流程表□密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)和心室率情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□吸氧□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□血清心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定□血常規(guī)□血生化、電解質(zhì)□動(dòng)脈血?dú)夥治觥跄δ荛L(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理/特級(jí)護(hù)理□每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征□臥床、禁食、禁水□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□復(fù)律后維持竇性心律治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：□麻醉機(jī)吸氧（如需同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)）□靜脈予麻醉藥物（如需同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)）□同步直流電復(fù)律（按需）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）□靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理/特級(jí)護(hù)理□臥床□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□吸氧□復(fù)律后維持竇性心律治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：□口服/靜脈抗心律失常藥物□決奈達(dá)隆400mgbid（無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病者）□針對(duì)異常實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)□取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□一級(jí)護(hù)理/特級(jí)護(hù)理□準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、病情變化）□一級(jí)護(hù)理/特級(jí)護(hù)理□準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、病情變化）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名注：本流程只適用于需要電生理檢查并經(jīng)導(dǎo)管消融、非危重?fù)尵鹊姆克倩颊邥r(shí)間住院第1～2天住院第2～3天□（手術(shù)日）住院第3～4天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估□確定下一步治療方案□完成病歷書(shū)寫(xiě)□向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)□完成術(shù)前準(zhǔn)備□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥□術(shù)后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無(wú)心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時(shí)處理□術(shù)后穿刺部位觀察□EPS+RFCA術(shù)后患者有置入永久起搏器指征，轉(zhuǎn)入永久起搏器植入術(shù)流程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□動(dòng)態(tài)心電圖（按需）□心臟CT或MRI（按需）□抗心律失常藥（按需）□經(jīng)食管超聲檢查（按需）□心臟CT血管成像評(píng)估肺靜脈解剖（Ⅱa，B）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□明日局部麻醉下行EPS+RFCA術(shù)□備皮□手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□脈沖場(chǎng)消融（PFA）準(zhǔn)備（器質(zhì)性心臟病患者）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□今日行EPS+RFCA手術(shù)□EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理□臥床□心電、血壓監(jiān)測(cè)□吸氧□抗血小板藥物□利伐沙班15mgqd（Ⅰ，A）臨時(shí)醫(yī)囑：□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□入院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護(hù)理□心理及生活護(hù)理□指導(dǎo)患者相關(guān)治