2025年醫(yī)保知識考試題庫：報銷流程專項解析與答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費用B.定點醫(yī)療機構開具的超過醫(yī)保目錄范圍的藥品費用C.經(jīng)醫(yī)保部門批準的門診慢性病治療費用D.按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍的異地就醫(yī)費用二、參保人員因病需要轉診到市外就醫(yī)，關于其醫(yī)保報銷流程，以下說法錯誤的是？A.通常需要先辦理轉診備案手續(xù)B.備案手續(xù)可以通過線上平臺或醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理C.備案成功后，其在市外定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用均可按市內(nèi)標準全額報銷D.轉診報銷的具體政策可能因參保地而異三、張某因門診慢性病需要長期使用特定藥品，關于該藥品的醫(yī)保報銷，以下表述正確的是？A.必須在定點零售藥店購買才能報銷B.只要符合醫(yī)保目錄，無論在何處購買均可全額報銷C.報銷時需要提供診斷證明、處方和病歷等相關材料D.報銷比例通常低于住院費用的報銷比例四、參保人員因意外傷害在醫(yī)院急診住院治療，關于其醫(yī)療費用的報銷，以下流程排序基本正確的是？①憑住院發(fā)票、費用清單等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)②醫(yī)院根據(jù)診療項目和藥品目錄進行費用結算，部分費用由個人先行支付③患者完成治療并結清個人應承擔的費用后，可申請報銷④醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后，將報銷款項支付給患者或定點醫(yī)療機構五、關于醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的使用，以下理解正確的是？A.門診統(tǒng)籌基金主要用于支付住院期間的醫(yī)療費用B.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用，達到一定門檻后，可由門診統(tǒng)籌基金按比例支付C.門診統(tǒng)籌基金支付有嚴格的病種限制，僅限于少數(shù)幾種常見病D.使用門診統(tǒng)籌基金報銷無需任何手續(xù)，費用直接減免六、某參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，因慢性病在門診發(fā)生的符合規(guī)定的費用累計達到2萬元，已知該年度門診統(tǒng)籌基金起付線為1000元，報銷比例為70%，封頂線為2000元。請問該人員該年度可從門診統(tǒng)籌基金中獲得的最大報銷金額是多少元？七、參保人員前往定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，以下行為可能違反醫(yī)保使用規(guī)定的是？A.持醫(yī)?？ò匆?guī)定就醫(yī)并支付相應費用B.在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品C.因病情需要，在非定點醫(yī)療機構緊急就醫(yī)并墊付費用后，按規(guī)定申請報銷D.為了獲得更多報銷，虛構病情或病情，偽造醫(yī)療文書八、對于異地就醫(yī)費用的報銷，以下說法通常正確的是？A.參保人員在異地就醫(yī)時，其醫(yī)療費用無法獲得任何報銷B.異地就醫(yī)直接結算是指醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)療機構直接結算所有費用，個人無需支付任何費用C.異地就醫(yī)前通常需要辦理備案手續(xù)，否則回參保地無法報銷D.異地就醫(yī)的報銷比例通常低于同地就醫(yī)九、在醫(yī)保報銷過程中，以下哪項材料是申請報銷時幾乎必備的？A.患者身份證復印件B.醫(yī)療費用明細清單C.醫(yī)保卡或社會保障卡D.以上所有十、某定點醫(yī)療機構同時具備基本醫(yī)療保險定點資格和商業(yè)保險定點資格。參保人員在該機構就醫(yī)，關于費用結算，以下說法可能正確的是？A.所有醫(yī)療費用必須優(yōu)先使用商業(yè)保險報銷，剩余部分再由基本醫(yī)保報銷B.基本醫(yī)保和商業(yè)保險無法在同一筆費用中同時結算C.參保人員可以根據(jù)自身情況選擇僅使用基本醫(yī)保報銷，或同時使用基本醫(yī)保和商業(yè)保險報銷D.定點醫(yī)療機構必須按照商業(yè)保險的規(guī)定進行費用結算十一、A.醫(yī)保目錄包括藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準，所有項目均可報銷B.醫(yī)保目錄分為甲類、乙類和丙類，其中丙類項目完全由個人自費C.醫(yī)保目錄會根據(jù)臨床需要和技術發(fā)展進行動態(tài)調(diào)整D.定點醫(yī)療機構可以為參保人員使用醫(yī)保目錄外的藥品或診療項目，只要患者同意即可十二、參保人員因工作需要出差期間發(fā)生普通疾病，需要就醫(yī)。關于其醫(yī)保報銷，以下說法錯誤的是？A.如果出差地有定點醫(yī)療機構，可以前往就醫(yī)B.在異地就醫(yī)前，無需考慮其醫(yī)保報銷問題C.如果出差地沒有定點醫(yī)療機構，可在返回參保地后，按規(guī)定申請報銷D.出差期間的醫(yī)療費用通常無法獲得醫(yī)保報銷十三、關于醫(yī)保報銷的時限要求，以下說法正確的是？A.參保人員發(fā)生醫(yī)療費用后，無需在規(guī)定時限內(nèi)申請報銷B.門診醫(yī)療費用通常沒有嚴格的報銷時限要求C.住院醫(yī)療費用的報銷申請一般應在出院后一定期限內(nèi)提出D.超過醫(yī)保部門規(guī)定的報銷時限，將無法獲得報銷十四、A.核對參保人員身份信息B.檢查醫(yī)療費用是否屬于醫(yī)保目錄范圍C.審核定點醫(yī)藥機構的服務行為是否符合規(guī)范D.直接為參保人員墊付醫(yī)療費用十五、小李在定點醫(yī)院住院治療，期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，也支付了一些自費項目。關于其住院費用的結算，以下說法正確的是？A.所有醫(yī)療費用統(tǒng)一按報銷比例計算，個人無需支付任何自費部分B.醫(yī)院應先扣除預計可報銷的金額，剩余部分再由個人支付C.醫(yī)院根據(jù)收費清單，區(qū)分醫(yī)保內(nèi)和醫(yī)保外項目，個人支付自費部分，剩余費用按比例結算D.小李無需與醫(yī)院結算任何費用，全部由醫(yī)?；鸪袚嚲泶鸢敢弧解析：基本醫(yī)療保險基金支付范圍通常限于符合醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構開具的超過醫(yī)保目錄范圍的藥品費用屬于自費或個人自付部分，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。二、C解析：經(jīng)醫(yī)保部門批準的門診慢性病治療費用屬于醫(yī)保報銷范圍，但其報銷流程與住院、轉診不同。選項C錯誤地認為備案成功后所有市外費用均可按市內(nèi)標準全額報銷，這不符合實際情況，因為異地就醫(yī)通常有報銷比例限制，且可能需要備案。三、C解析：張某使用的基本醫(yī)療保險門診慢性病藥品，報銷時需要提供診斷證明、處方和病歷等相關材料以證明病情和用藥合理性，這是申請報銷的必要環(huán)節(jié)。A選項過于絕對，B選項忽略了個人自付比例和限額，D選項未提及準備材料的重要性。四、②④①③解析：正確的流程應為：②醫(yī)院根據(jù)診療項目和藥品目錄進行費用結算，部分費用由個人先行支付；④醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后，將報銷款項支付給患者或定點醫(yī)療機構；①憑住院發(fā)票、費用清單等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)；③患者完成治療并結清個人應承擔的費用后，可申請報銷。流程開始于醫(yī)院結算，結束于報銷款支付。五、B解析：門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用，達到一定門檻（起付線）后，可按比例報銷，并非用于住院費用（A），并非僅限于少數(shù)幾種常見?。–），申請報銷通常需要符合條件并提交材料，并非直接減免（D）。六、1260元解析：首先計算應報銷費用：2萬元-1000元起付線=19000元。然后計算報銷金額：19000元*70%=13300元。最后考慮封頂線：13300元≤2000元（封頂線），所以最大報銷金額為13300元。七、D解析：A、B、C選項描述的行為均符合醫(yī)保使用規(guī)定或常見情況。D選項描述的行為（虛構病情、偽造醫(yī)療文書）屬于騙取醫(yī)?；?，是嚴重違規(guī)甚至違法的行為，違反了醫(yī)保使用規(guī)定。八、C解析：A選項錯誤，異地就醫(yī)符合條件時可以獲得一定比例的報銷。B選項錯誤，直接結算是指醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機構結算，但個人仍需承擔符合規(guī)定的自付部分。D選項錯誤，異地就醫(yī)報銷比例可能因地區(qū)、就醫(yī)性質(zhì)等因素變化，不一定總是低于同地。C選項正確，異地就醫(yī)通常需要提前備案，否則可能影響回參保地的報銷。九、D解析：申請醫(yī)保報銷時，醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡ㄊ巧矸葑R別和待遇結算的必需憑證（C必備），醫(yī)療費用明細清單是核對費用項目和報銷依據(jù)的重要材料（B必備），患者身份證是確認參保信息和身份的必要文件（A必備）。因此，以上所有材料通常是必備的。十、C解析：同時具備醫(yī)保和商業(yè)保險定點的機構，其費用結算方式可能多樣。C選項表述了參保人自主選擇使用單一保險或疊加使用保險的可能性，這在某些商業(yè)保險產(chǎn)品設計或地方實踐中可能存在。A、B、D選項描述的結算規(guī)則過于絕對或單一，不一定普遍適用。十一、C解析：A選項錯誤，醫(yī)保目錄并非全部可報，目錄外項目需個人自費。B選項錯誤，丙類項目是自費項目，甲類是報銷比例從高開始的目錄，乙類是需個人自付一定比例的目錄。D選項錯誤，使用目錄外項目可能需要患者同意并自費，并非隨意使用。C選項正確，醫(yī)保目錄會根據(jù)臨床需要和技術發(fā)展進行動態(tài)調(diào)整。十二、B解析：A、C、D選項描述的情況均可能發(fā)生且涉及醫(yī)保問題。B選項錯誤，即使出差期間發(fā)生普通疾病，如果當?shù)赜卸c醫(yī)療機構，參保人員可以前往就醫(yī)，并需考慮其醫(yī)保報銷問題（如是否需要備案、報銷比例等）。十三、C解析：A選項錯誤，醫(yī)保報銷有時間和程序要求。B選項錯誤，門診統(tǒng)籌通常也有起付線等門檻，并非沒有時限。C選項正確，住院費用報銷一般需要在出院后的一定期限內(nèi)（如90天）向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請。D選項錯誤，審核報銷是經(jīng)辦機構職責，墊付費用通常是患者個人行為。十四、D解析：A、B、C選項均為醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷申請時的主要工作內(nèi)容，包括身份核實、費