第四十九章周圍血管和淋巴管疾病

第一節(jié)概論

周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，主要的病理改變是狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂及靜脈瓣膜關(guān)閉不全等。臨床表現(xiàn)各有異同，

?些關(guān)鍵主訴和體征，可提示診斷、判斷病情。

(-)疼痛肢體疼痛是常見(jiàn)的癥狀，通常分為間歇性和持續(xù)性兩類。

】.間歇性疼痛血管疾病引起的間歇性疼痛有下列三種類型。

(1)間歇性跛行(daudication)：慢性動(dòng)脈阻塞或靜脈功能不全時(shí)，步行時(shí)可以出現(xiàn)小腿疼痛，迫使病人止步，休息片

刻后疼痛緩解，因此又稱為“間歇性跛行”。疼痛程度不一，表現(xiàn)為沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛。從開(kāi)始行走

到出現(xiàn)疼痛的時(shí)間，稱為跛行時(shí)間，其行程稱為跛行距離。如行走速度恒定，跛行時(shí)間和距離愈短，提示血管阻塞的程度愈

嚴(yán)重。

(2)體位性疼痛：肢體所處的體位與心臟平面的關(guān)系，可以影響血流狀況、激發(fā)或緩解瘩痛。動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)，抬高

患肢因供血減少而加重癥狀，伴有肢體遠(yuǎn)端皮膚蒼白；患肢下垂則可增加血供而緩解疼痛，但淺靜脈充盈延遲。相反，靜脈

疾病時(shí)，抬高患肢有利于靜脈回流而減輕癥狀；患肢下垂則因加重淤血而誘發(fā)或加重脹痛。

(3)溫度差性疼痛：疼痛與環(huán)境溫度相關(guān)。動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)、熱環(huán)境能舒張血管并促進(jìn)組織代謝，減輕癥狀；如果后

者超過(guò)了血管舒張所能提供的血液循環(huán)，則疼痛加劇。血管痙攣性疾病，在熱環(huán)境下血管舒張、疼痛減輕，寒冷刺激則使血

管痙攣及疼痛加重；血管擴(kuò)張性疾病則在熱環(huán)境下癥狀加重。

2.持續(xù)性疼痛嚴(yán)重的血管疾病，靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛，又稱靜息痛(restpain)。

(1)動(dòng)脈性靜息痛：無(wú)論急性或慢性動(dòng)脈阻塞，都可因組織缺血及缺血性神經(jīng)炎引起持續(xù)性疼痛。急性病變，如動(dòng)脈栓

塞可引起急驟而嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛。由慢性動(dòng)脈阻塞引起者，癥狀常于夜間加重，病人不能入睡，常取抱膝端坐體位，以求

減輕癥狀。

(2)靜脈性靜息痛：急性主干靜脈阻塞時(shí)，肢體遠(yuǎn)側(cè)因嚴(yán)重淤血而有持續(xù)性脹痛，伴有靜脈回流障礙的其他表現(xiàn)，如肢

體腫脹及靜脈曲張等，抬高患肢可減輕癥狀。

(3)炎癥及缺血壞死性靜息痛：動(dòng)脈、靜脈或淋巴管的急性炎癥，局部有持續(xù)性疼痛。由動(dòng)脈阻塞造成組織缺血壞死，

或靜脈性潰瘍周圍炎，因激惹鄰近的感覺(jué)神經(jīng)引起持續(xù)性疼痛。由缺血性神經(jīng)炎引起的持續(xù)性疼痛，常伴有間歇性劇痛及感

覺(jué)異常。

(二)浮腫靜脈或淋巴回流障礙時(shí)，組織液積聚于組織間隙，引起肢體浮腫。

1.靜脈性浮腫下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時(shí)，因下肢靜脈高壓使血清蛋白滲入并積聚于組織間隙，引起浮腫。其特

點(diǎn)是浮腫呈凹陷性，以踝部與小腿最明顯，通常不累及足。除淺靜脈曲張外，常伴有小腿脹痛、色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等表

現(xiàn)。抬高患肢，浮腫可以明顯減輕或完全消退。

2.淋巴水腫淋巴管阻塞時(shí)，滲出的淋巴液積聚在組織間隙內(nèi)，形成肢體浮腫，呈凹陷性或堅(jiān)實(shí)，但具海綿狀特性，即加壓

后凹陷，解除壓迫后恢復(fù)原狀。以足及踝部明顯，逐漸向近側(cè)擴(kuò)展，形成范圍廣泛的浮腫，抬高患肢無(wú)明顯改善。皮膚增厚

且粗糙，后期形成典型的“象皮腫”。

（三）感覺(jué)異常主要有肢體沉重，淺感覺(jué)異?；蚋杏X(jué)喪失等表現(xiàn)。

】.沉重行走不久，患肢出現(xiàn)沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期動(dòng)脈供血不足。靜脈疾病時(shí)，常于久站、久走后出現(xiàn)

倦怠，平臥或抬高患肢后消失。

2.感覺(jué)異常動(dòng)脈缺血影響神經(jīng)干時(shí)，可有麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺(jué)。小動(dòng)脈栓塞時(shí)，麻木可以成為主癥。慢性

靜脈功能不全而腫脹時(shí)間較久者，皮膚感覺(jué)往往減退。

3.感覺(jué)喪失嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄繼發(fā)血栓形成，或急性動(dòng)脈阻塞時(shí)，缺血肢體遠(yuǎn)側(cè)淺感覺(jué)減退或喪失。如病情進(jìn)展，深感覺(jué)隨

之喪失，足（上肢為腕）下垂及主動(dòng)活動(dòng)不能。

（四）皮膚溫度改變皮膚溫度與通過(guò)肢體的血流量相關(guān)，動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)，血流量減少，皮溫降低：靜脈阻塞性疾病時(shí)，

由于血液淤積，皮溫高于正常：動(dòng)靜脈瘦時(shí)，局部血流量增多，皮溫明顯升高。小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣致指（趾）冷感，過(guò)度舒張

則感潮熱。皮膚溫度的改變除病人能自我察覺(jué)外，可作皮膚測(cè)溫檢杳。用指背比較肢體兩側(cè)對(duì)稱部位，可以感覺(jué)出皮溫的差

別，或在同一肢體的不同部位可以查出皮溫改變的平面。亦可利用測(cè)溫計(jì)測(cè)試，在恒溫環(huán)境下，對(duì)比測(cè)試雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位

的皮溫，如相差2℃以上有臨床意義。

（五）色澤改變皮膚色澤能反映肢體的循環(huán)狀況。

1.正常和異常色澤正常皮膚溫暖，呈淡紅色。皮色呈蒼白色或發(fā)給，伴有皮溫降低，提示動(dòng)脈供血不足。皮色暗紅，伴有

皮溫輕度升高，是靜脈淤血的征象。

2.指壓性色澤改變?nèi)缫允?指重壓皮膚數(shù)秒鐘后驟然放開(kāi)，正常者受壓時(shí)因血液排入周圍和深部組織而呈蒼白色，放開(kāi)后迅速

復(fù)原。動(dòng)脈缺血時(shí)，復(fù)原時(shí)間延緩。在發(fā)給區(qū)指壓后不出現(xiàn)暫時(shí)性蒼白，提示局部組織己發(fā)生不可逆的缺血性改變，將發(fā)生

淺層或深部組織壞死。

3.運(yùn)動(dòng)性色澤改變靜息時(shí)正常，但在運(yùn)動(dòng)后肢體遠(yuǎn)側(cè)皮膚呈蒼白色者，提示動(dòng)脈供血不足。這是由于原已減少的皮膚供血，

選擇性分流人運(yùn)動(dòng)的肌，乳頭下靜脈叢血液排空所成。

4.體位性色澤改變又稱Buerger試驗(yàn)：先抬高下肢70°?80°,或高舉上肢過(guò)頭，持續(xù)60秒，肢體遠(yuǎn)端皮膚保持淡紅色

或稍微發(fā)白，如呈蒼白或蠟白色，提示動(dòng)脈供血不足；再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮膚色澤可在10秒

內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時(shí)間超過(guò)45秒，且色澤不均勻者，進(jìn)一步提示動(dòng)脈供血液障礙。肢體持續(xù)下垂，正常人至多僅有輕度潮紅，

凡出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)甜者，提示為靜脈逆流或回流隙礙性疾病。

（六）血管形態(tài)改變動(dòng)脈和靜脈可出現(xiàn)擴(kuò)張或狹窄及腫塊等形態(tài)改變，并引起臨床癥狀。

1.動(dòng)脈形態(tài)改變有下列三方面征象：①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：見(jiàn)于管腔狹窄或閉塞性改變。②雜音：動(dòng)脈狹窄或局限性

擴(kuò)張，或在動(dòng)靜脈間存在異常交通，血液流速驟然改變，在體表位置聽(tīng)到雜音，捫到震顫。③形態(tài)和質(zhì)地：正常動(dòng)脈富有

彈性，當(dāng)動(dòng)脈有粥樣硬化或炎癥病變后，捫觸動(dòng)脈時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)呈屈曲狀、增硬或結(jié)節(jié)等變化。

2.靜脈形態(tài)改變主要表現(xiàn)為靜脈曲張。淺靜脈曲張起因是靜脈瓣膜破壞或回流障礙。如為動(dòng)靜脈疹，常伴有皮膚溫度升高，

雜音及震顫。曲張靜脈炎癥時(shí)，局部出現(xiàn)硬結(jié)、壓痛，并與皮膚粘連。急性血栓性淺靜脈炎時(shí)，局部可捫及伴觸痛的索狀物。

3.腫塊由血管病變引起的腫塊可分為兩類：①搏動(dòng)性腫塊。單個(gè)、邊界清楚的膨脹性搏動(dòng)性腫塊，提示動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)

脈瘤。腫塊邊界不甚清楚，可能為蔓狀血管瘤。與動(dòng)脈走向一致的管狀搏動(dòng)性腫塊，多由動(dòng)脈擴(kuò)張所致，最常見(jiàn)于頸動(dòng)脈。

②無(wú)搏動(dòng)性腫塊。淺表靜脈的局限性擴(kuò)張，透過(guò)皮膚可見(jiàn)藍(lán)色腫塊，常見(jiàn)于頸外靜脈、肢體淺靜脈及淺表的海綿狀血管瘤。

深部海綿狀血管瘤及頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張，腫塊部位深在，邊界不清。靜脈性腫塊具有質(zhì)地柔軟，壓迫后可縮小的特點(diǎn)。淋巴管瘤

呈囊性，色白透亮。

（七）營(yíng)養(yǎng)性改變主要有皮膚及附件營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，潰瘍或壞疽，增生性改變等三類。

1.皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變由動(dòng)脈缺血引起的表現(xiàn)為皮膚松弛，汗毛脫落，趾（指）甲生長(zhǎng)緩慢、變形發(fā)脆。較長(zhǎng)時(shí)間的缺血

可引起肌萎縮。靜脈淤血性改變好發(fā)于小腿足靴區(qū)，表現(xiàn)為皮膚光薄，色素沉著，伴有皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化及皮膚萎

縮。淋巴回流障礙時(shí)，皮膚和皮下組織纖維化，皮膚干燥、粗糙，出現(xiàn)疣狀增生。后期呈典型的“象皮腿”。

2.潰瘍或壞疽動(dòng)脈缺血性潰瘍好發(fā)于肢體遠(yuǎn)側(cè)，趾（指）端或足跟。潰瘍邊緣常呈鋸齒狀，底為灰白色肉芽組織，擠壓時(shí)

不易出血。由于潰瘍底部及其周圍神經(jīng)纖維缺血，因而有劇烈疼痛。靜脈性潰瘍好發(fā)于足靴區(qū)，即小腿卜.1/3,尤以內(nèi)側(cè)

多見(jiàn)。初期潰瘍淺，類圓形，單個(gè)或多個(gè)，以后可以較大且不規(guī)則。底部常為濕潤(rùn)的肉芽組織覆蓋，易出血，周圍有皮炎、

水腫和色素沉著等，愈合緩慢且易復(fù)發(fā)。肢體出現(xiàn)壞疽性病灶，提示動(dòng)脈供血已不能滿足靜息時(shí)組織代謝的需要，以致發(fā)生

不可逆轉(zhuǎn)性變化。初為干性壞疽，繼發(fā)感染后可轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木摇?/p>

3.肢體增長(zhǎng)變粗在先天性動(dòng)靜脈瘦的病人，肢體出現(xiàn)增長(zhǎng)、軟組織肥厚、皮溫升高，并伴有骨骼增長(zhǎng)、增粗及淺靜脈擴(kuò)張

或曲張等改變。

第二節(jié)周圍血管損傷

周圍血管損傷（peripheralvasculartrauma）多見(jiàn)于戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，但在和平時(shí)期也屢有發(fā)生。主干血管損傷，可能導(dǎo)致永久性

功能障礙或肢體丟失，甚至死亡等嚴(yán)重后果。

病因血管損傷的致傷因素分為：①直接損傷，包括銳性損傷，如刀傷、刺傷、槍彈傷、手術(shù)及血管腔內(nèi)操作等開(kāi)放性損

傷；鈍性損傷，如擠壓傷、挫傷、外來(lái)壓迫（止血帶、繃帶、石膏固定等）、骨折斷端與關(guān)節(jié)脫位等，大多為閉合性損傷。

②間接損傷，包括創(chuàng)傷造成的動(dòng)脈強(qiáng)烈持續(xù)痙攣；過(guò)度伸展動(dòng)作引起的血管撕裂傷；快速活動(dòng)中突然減速造成的血管震蕩

傷。

病理主要病理改變有：①血管連續(xù)性破壞，如血管壁穿孔，部分或完全斷裂，甚至一段血管缺損。②血管壁損傷，但血

管連續(xù)性未中斷，可表現(xiàn)為外膜損傷、血管壁血腫、內(nèi)膜撕裂或卷曲，最終因繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致管腔阻塞。③由熱力造成

的血管損傷，多見(jiàn)于槍彈傷，除了直接引起血管破裂外，同時(shí)引起血管壁廣泛燒灼傷。④繼發(fā)性病理改變，包括繼發(fā)性血

栓形成，血管損傷部位周圍血腫，假性動(dòng)脈瘤，損傷性動(dòng)靜脈瘦等。

臨床表現(xiàn)和診斷在主干動(dòng)、靜脈行程中任何部位的穿通傷、嚴(yán)重的骨折以及關(guān)節(jié)脫位等創(chuàng)傷時(shí)，均應(yīng)疑及血管損傷的可能

性。如果創(chuàng)傷部位出現(xiàn)傷口大量出血、搏動(dòng)性血腫、肢體明顯腫脹、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失等臨床征象，更應(yīng)考慮同時(shí)存在動(dòng)脈

或靜脈損傷。

血管損傷臨床診斷的依據(jù)：①具有確定診斷意義的癥狀、體征：動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴有肢體遠(yuǎn)端缺血征象；搏動(dòng)性出血：血腫

進(jìn)行性擴(kuò)大或呈搏動(dòng)性。②具有高度擬診意義的癥狀、體征：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管的穿通傷出現(xiàn)伴行

神經(jīng)損傷癥狀；不能用已知?jiǎng)?chuàng)傷解釋的休克；血管穿剌、插管后出現(xiàn)肢體缺血或明顯腫脹。③靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)：

自傷口深部持續(xù)涌出暗紅色血液：出現(xiàn)緩慢增大的非搏動(dòng)性血腫。下列檢查有助于血管損傷的診斷：

1.超聲多普勒在創(chuàng)傷的遠(yuǎn)側(cè)部位檢測(cè)，如果動(dòng)脈壓低于10?20mmHg,應(yīng)作動(dòng)脈造影檢查；出現(xiàn)單相低拋物線波形，提

示近端動(dòng)脈阻塞；舒張期末呈高流速血流波形或逆向血流波，提示近端存在動(dòng)、靜脈痿。

2.血管造影適用于：①診斷性血管造影：血管損傷的臨床征象模糊，或創(chuàng)傷部位的手術(shù)切口不能直接探查可疑的損傷血

管。②已有明確的血管損傷臨床表現(xiàn)，需作血管造影明確損傷部位和范圍，為選擇術(shù)式提供依據(jù)。傷情允許，可在術(shù)前施

行；或在術(shù)中直接穿刺造影。

3.術(shù)中檢查術(shù)中對(duì)血管峨連續(xù)性損傷的診斷并無(wú)困難，主要在于辨認(rèn)血管壁損傷的程度和范圍。鈍性挫傷造成的血管損傷，

管壁色澤暗淡，失去彈性，或伴有血管壁血腫，外膜出現(xiàn)瘀斑。出現(xiàn)上述情況，即使仍有搏動(dòng)存在，也應(yīng)視為嚴(yán)重?fù)p傷。

治療血管損傷的處理包括：急救止血及手術(shù)治療兩個(gè)方面，基本原則如限

1.急救止血?jiǎng)?chuàng)口墊以紗布后加壓包扎止血；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶壓迫止血，必須記錄時(shí)間；損傷血管暴露于創(chuàng)

□時(shí)可用血管鉗或無(wú)損傷血管鉗鉗夾止血。

2.手術(shù)處理手術(shù)基本原則為：止血清創(chuàng)，處理?yè)p傷血管。

(1)止血清創(chuàng)：用無(wú)損傷血管鉗鉗夾，或經(jīng)血管斷端插人Fogarty導(dǎo)管并充盈球囊阻斷血流。修剪無(wú)活力的血管壁，清

除血管腔內(nèi)的血栓、組織碎片及異物。

(2)處理?yè)p傷血管：主干動(dòng)、靜脈損傷在病情和技術(shù)條件允許時(shí)，應(yīng)積極爭(zhēng)取修復(fù)。對(duì)于非主干動(dòng)、靜脈損傷，或病人

處于不可能耐受血管重建術(shù)等情況下，可結(jié)扎損傷的血管。肢體的淺表靜脈，膝或肘遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)、靜脈中某一支，頸外動(dòng)、靜脈

和頸內(nèi)靜脈，骼內(nèi)動(dòng)、靜脈等，結(jié)扎后不致造成不良后果。損傷血管重建的方法：①側(cè)壁縫合術(shù)，適用于創(chuàng)緣整齊的血管

裂傷；②補(bǔ)片成形術(shù)，直接縫合可能造成管腔狹窄的，應(yīng)取自體靜脈或人工血管補(bǔ)片植人裂口擴(kuò)大管腔；③端端吻合術(shù)，

適用于經(jīng)清創(chuàng)后血管缺損在2cm以內(nèi)者；④血管移植術(shù)，清創(chuàng)處理后血管缺損較長(zhǎng)的，可植人自體靜脈或人工血管。但

在嚴(yán)重污染的創(chuàng)傷，應(yīng)盡可能取用白體靜脈。合并骨折時(shí)，如肢體處于嚴(yán)重缺血，宜先修復(fù)損傷M管；如果骨折極不穩(wěn)定且

無(wú)明顯缺血癥狀時(shí)，則可先作骨骼的整復(fù)固定。

術(shù)后觀察及處理術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血供情況，利用超聲多普勒定期檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄或遠(yuǎn)端血管阻塞，需立即予糾正。

如出現(xiàn)肢體劇痛、明顯腫脹，以及感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，且有無(wú)法解釋的發(fā)熱和心率加快，提示肌間隔高壓，應(yīng)及時(shí)作深筋膜切

開(kāi)減壓。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，每隔24~48小時(shí)觀察創(chuàng)面，?旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)早期引流，清除壞死組織。

第三節(jié)動(dòng)脈疾病

動(dòng)脈的器質(zhì)性疾病（炎癥、狹窄或閉塞），或功能性疾?。▌?dòng)脈痙攣），都將引起缺血性臨床表現(xiàn)，病程呈進(jìn)展性，后果嚴(yán)重。

動(dòng)脈擴(kuò)張則形成動(dòng)脈瘤（見(jiàn)第四十八章）。

一、動(dòng)脈硬化閉塞癥

動(dòng)脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosisobliterans,ASO）是一種「全身性疾患，發(fā)生在大、中動(dòng)脈，涉及腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)的主

干動(dòng)脈時(shí)，引起下肢慢性缺血的臨床表現(xiàn)。本病多見(jiàn)于男性，發(fā)病年齡多在45歲以上，發(fā)生率有增高趨勢(shì)。往往與其他部

位的動(dòng)脈硬化性疾病同時(shí)存在。

病因和病理病因尚不完全清楚。高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等，是高危因素。發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：

①內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長(zhǎng)因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。②動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)

浸潤(rùn)并在動(dòng)脈壁積聚。③血流沖擊在動(dòng)脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股動(dòng)脈的內(nèi)收肌管裂口處），

可對(duì)動(dòng)脈壁造成慢性機(jī)械性損傷。主要病理表現(xiàn)為內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成，最終使

管腔狹窄，甚至完全閉塞。血栓或斑塊脫落，可造成遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞。根據(jù)病變范圍可分為三型：主一骼動(dòng)脈型，主一骼一股

動(dòng)脈型，以及累及主一骼動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈的多節(jié)段型，部分病例可伴有腹主動(dòng)脈瘤?；贾l(fā)生缺血性改變，嚴(yán)重時(shí)可引起

肢端壞死。

臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與病程進(jìn)展、動(dòng)脈狹窄及側(cè)支代償?shù)某潭认嚓P(guān)。早期癥狀為患肢冷感、蒼白，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跤行。

病變局限在主一慌動(dòng)脈者，疼痛在臀、微和股部，可伴有陽(yáng)痿；累及股一胭動(dòng)脈時(shí)、疼痛在小腿肌群。后期，患肢皮溫明顯

降低、色澤蒼白或發(fā)給，出現(xiàn)靜息痛，肢體遠(yuǎn)端缺血性壞疽或潰瘍。早期慢性缺血引起皮膚及其附件的營(yíng)養(yǎng)性改變、感覺(jué)異

常及肌萎縮。患肢的股、胭、脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能捫及。

檢查鑒于本癥為全身性疾病，應(yīng)作詳細(xì)檢查，包括血脂測(cè)定，心、腦、腎、肺等臟器的功能與血管的檢杳及眼底檢查。下

列檢查有助于診斷及判斷病情。

1.?般檢查四肢和頸部動(dòng)脈觸診及聽(tīng)診，記錄間歇性跛行時(shí)間與距離，對(duì)比測(cè)定雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮溫差異，肢體抬高試

驗(yàn)（Burger試驗(yàn)）。

2.特殊檢查

（1）超聲多普勒檢查：應(yīng)用多普勒聽(tīng)診器，根據(jù)動(dòng)脈音的強(qiáng)弱判斷血流強(qiáng)弱。超聲多普勒血流儀記錄動(dòng)脈血流波形，正

常呈三相波，波峰低平或呈直線狀，表示動(dòng)脈血流減少或已閉塞。對(duì)比同?肢體不同節(jié)段或雙側(cè)肢體同一平面的動(dòng)脈壓，如

差異超過(guò)20?30mmHg,提示壓力降低側(cè)存在動(dòng)脈阻塞性改變。計(jì)算踝/肱才瞰（ABI,踝部動(dòng)脈壓與同側(cè)肱動(dòng)脈壓比值）,

正常值0.9?1.3,＜0.9提示動(dòng)脈缺血，＜0.4提示嚴(yán)重缺血。彩色超聲多普勒掃描可顯示管壁厚度、狹窄程度、有無(wú)

附壁血栓及測(cè)定流速。

（2）X線平片與動(dòng)脈造影：平片可見(jiàn)病變段動(dòng)脈有不規(guī)則鈣化影，而動(dòng)脈造影.DSA、MRA與CTA等，能顯示動(dòng)脈狹

窄或閉塞的部位、范圍、側(cè)支及阻塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈主干的情況，以確定診斷，指導(dǎo)治療。

診斷與分期年齡＞45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，均應(yīng)考慮本病。結(jié)合前述檢查的陽(yáng)性結(jié)果，尤其是大、中動(dòng)脈

為主的狹窄或閉塞，診斷即可確立。病情嚴(yán)重程度，可按Fontaine法分為四期。

I期：患肢無(wú)明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺(jué)癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和（或）脛后動(dòng)

脈搏動(dòng)減弱；踝/肱指數(shù)＜0.9o但是，患肢已有局限性動(dòng)脈狹窄病變。

II期：以活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)最大間歇性跛行距離分為：Ha,＞2（）0m;IIb.＜200m?；贾亟档?、

蒼白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）甲變形、小腿肌萎縮。足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。下肢動(dòng)脈狹窄的程

度與范圍較I期嚴(yán)重，肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。

HI期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安，或借助肢體下垂以求

減輕疼痛。除n期所有癥狀加重外，趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)浮腫。動(dòng)脈己有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)已

不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。

IV期：癥狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕

性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀。病變動(dòng)脈完全閉塞，踝/肱指數(shù)＜0.4。側(cè)支循環(huán)所提供的血流，已不能維持

組織存活。

本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狹窄、椎間盤脫出，坐骨神經(jīng)痛，多發(fā)性神經(jīng)炎及下肢骨關(guān)節(jié)疾病等引起的下肢疼痛或

跛行外，尚應(yīng)與下列動(dòng)脈疾病作鑒別：①血栓閉塞性脈管炎。多見(jiàn)于青壯年，主要累及肢體中、小動(dòng)脈的節(jié)段性閉塞，往

往有游走性淺靜脈炎病史，不常伴有冠心病、高血壓、高脂血癥與糖尿病。②多發(fā)性大動(dòng)脈炎。多見(jiàn)于青年女性，主要累

及主動(dòng)脈及其分支起始部位，活動(dòng)期常見(jiàn)紅細(xì)胞沉降率增高及免疫檢測(cè)異常。③糖尿病足。與糖尿病及其多臟器血管并發(fā)

癥同時(shí)存在為特點(diǎn)，除了因糖尿病動(dòng)脈硬化引起肢體缺血的臨床表現(xiàn)外，由感覺(jué)神經(jīng)病變引起肢體疼痛、冷熱及振動(dòng)感覺(jué)異

?；騿适В\(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變引起足部肌無(wú)力、萎縮及足畸形，交感神經(jīng)病變引起足部皮膚潮紅、皮溫升高與灼熱痛。感染后引

起糖尿病足潰瘍或壞疽，多見(jiàn)于趾腹、足跟及足的負(fù)重部位，潰瘍常向深部組織(肌鍵、骨骼)潛行發(fā)展。

治療控制易患因素、合理用藥，具有積極的預(yù)防作用，改善癥狀。癥狀嚴(yán)重影響生活和工作，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療主要目的為降低血脂，改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉。應(yīng)用

抗血小板聚集及擴(kuò)張血管藥物，如阿司匹林、雙喀達(dá)莫(潘生丁)、前列腺素Ei、妥拉蘇林等。高壓氧倉(cāng)治療可提高血氧量

和肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。出現(xiàn)繼發(fā)血栓形成時(shí)，可先行溶栓治療，待進(jìn)一步檢查后決定后續(xù)治療方案。.

2.手術(shù)治療目的在于通過(guò)手術(shù)或血管腔內(nèi)治療方法，重建動(dòng)脈通路。

(1)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)：可經(jīng)皮穿刺插人球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈狹窄段，以適

當(dāng)壓力使球囊膨脹，擴(kuò)大病變管腔，恢復(fù)血流。結(jié)合支架的應(yīng)用，可以提高遠(yuǎn)期通暢率。主要用于骼動(dòng)脈的短段狹窄，目前

也用于治療股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈單個(gè)或多處狹窄，部分病例可取得挽救肢體的近期效果。

(2)內(nèi)膜剝脫術(shù)：剝除病變段動(dòng)脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，主要適用于短段的主一骼動(dòng)脈閉塞病變者。

(3)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：采用自體靜脈或人工血管，于閉塞段近、遠(yuǎn)端之間作搭橋轉(zhuǎn)流。主一骼動(dòng)脈閉塞，可采用主一骼或股

動(dòng)脈旁路術(shù)。對(duì)全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù)，如腋一股動(dòng)脈旁路術(shù)。如果患側(cè)骼動(dòng)脈閉塞，對(duì)側(cè)骼

動(dòng)脈通暢時(shí)，可作雙側(cè)股動(dòng)脈旁路術(shù)。股一胭動(dòng)脈閉塞者，可用自體大隱靜脈或人工血管作股一胴(脛)動(dòng)脈旁路術(shù)，遠(yuǎn)端

吻合口可以作在膝上胭動(dòng)脈、膝卜胴動(dòng)脈或脛動(dòng)脈，或在踝部脛后動(dòng)脈，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈造影提供的依據(jù)作出選擇。施行旁路轉(zhuǎn)

流術(shù)時(shí)，應(yīng)具備通暢的動(dòng)脈流人道和流出道，吻合口應(yīng)有適當(dāng)口徑，盡可能遠(yuǎn)離動(dòng)脈粥樣硬化病灶。局限的粥樣硬化斑塊，

可先行內(nèi)膜剝脫術(shù)，為完成吻合創(chuàng)造條件。

(4)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如阻滯后皮膚溫度升高超過(guò)1?2℃者，提示痙攣因素超過(guò)閉

塞因素，可考慮施行同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈切除術(shù)，解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿

意，適用于早期病例，或作為旁路轉(zhuǎn)流術(shù)的輔助手術(shù)。

(5)動(dòng)脈廣泛性閉塞，不適宜作旁路轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí);可試用以卜.術(shù)式：①大網(wǎng)膜移植術(shù)：利用帶血管蒂大網(wǎng)膜，或整片取下

大網(wǎng)膜后裁剪延長(zhǎng)，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈分別與股動(dòng)脈和大隱的，脈作吻合，經(jīng)皮下隧道拉至小腿與深筋膜固定，借建立側(cè)支

循環(huán)為缺血組織提供血運(yùn)。②分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：原理是首先在患肢建立人為的動(dòng)一靜脈摟，意欲利用靜脈途徑逆向灌注，

來(lái)為嚴(yán)重缺血肢體提供動(dòng)脈血.；4~6個(gè)月后，再次手術(shù)結(jié)扎瘡近側(cè)靜脈。目前雖有文獻(xiàn)報(bào)告稱已取得不同程度成功，但經(jīng)

靜脈逆向灌注的血流能否達(dá)到組織營(yíng)養(yǎng)交換等基礎(chǔ)問(wèn)題，有待進(jìn)一步闡明；而且靜脈高壓及回心血流量增加可能造成嚴(yán)重后

果。因此，應(yīng)慎重考慮后方可試用本法。

3.創(chuàng)面處理干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)予消毒包扎，預(yù)防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可作濕敷處理。組織壞死已有明確界限者，或嚴(yán)重

感染引起毒血癥的，需作截肢(趾、指)術(shù)。合理選用抗生素。

二、血栓閉塞性脈管炎

血栓閉塞性脈管炎(thromboangitisoblitcrans,TAO)乂稱Buerger病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾

病。首先侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，以丁肢多見(jiàn)，好發(fā)于男性青壯年。

病因和病理確切病因尚未明確，相關(guān)因素可歸納為兩方面：①外來(lái)因素，主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷

和感染。②內(nèi)在因素，自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。其中，主:動(dòng)或被動(dòng)吸煙是參與本病發(fā)生和

發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)病人有吸煙史，煙堿能使血管收縮，煙草浸出液可致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的動(dòng)脈發(fā)生炎性病變，戒煙可使病情

緩解，再度吸煙病情常復(fù)發(fā)。在病人的血清中有抗核抗體存在，催患動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白(IgM,IgG,lgA)及C3復(fù)合

物，提示免疫功能紊亂與本病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。

本病的病理過(guò)程有如卜.特征：①通常始于動(dòng)脈，然后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展，呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。

②活動(dòng)期為受累動(dòng)靜脈管壁全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)較少，偶見(jiàn)

巨細(xì)胞；管腔被血栓堵塞。③后期，炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成。動(dòng)脈周圍廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和

神經(jīng)。④雖有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。

臨床表現(xiàn)本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多次發(fā)作后癥狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現(xiàn)：①患肢怕冷，皮膚溫度降低，蒼白

或發(fā)紛。②患肢感覺(jué)異常及疼痛，早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)，后因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜

息痛。③長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變。嚴(yán)重缺血者，患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽。④患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱

或消失。⑤發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎。

檢查和診斷臨床診斷要點(diǎn)：①大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；②患肢有不同程度的缺血性癥狀：③有游走性

淺靜脈炎病史；④患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑤一般無(wú)高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化的因素。

動(dòng)脈硬化閉塞癥的一般檢查和特殊檢查均適用于本病。動(dòng)脈造影可以明確患肢動(dòng)脈阻塞的部位，程度，范圍及側(cè)支循環(huán)建立

情況?；贾行?dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。最常累及小腿的3支主干動(dòng)脈(脛前、脛后

及胖動(dòng)脈)，或其中1?2支，后期可以波及胴動(dòng)脈和股動(dòng)脈。動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影，形如細(xì)彈簧狀，沿閉塞動(dòng)脈延伸，是重

要的側(cè)支動(dòng)脈，也是本病的特殊征象。

血管閉塞性脈管炎的臨床分期與動(dòng)脈硬化性閉塞癥相同，兩者的鑒別診斷要點(diǎn)。同樣需與非血管疾病引起的下肢疼痛及其他

動(dòng)脈疾病作鑒別診斷。

動(dòng)脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別

動(dòng)脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎

發(fā)病年齡多見(jiàn)于＞45歲青壯年多見(jiàn)

血栓性淺靜脈炎無(wú)常見(jiàn)

高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見(jiàn)常無(wú)

受累血管大、中動(dòng)脈中、小動(dòng)靜脈

其他部位動(dòng)脈病變常見(jiàn)無(wú)

受累動(dòng)脈鈣化可見(jiàn)無(wú)

動(dòng)脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉節(jié)段性閉塞，病變近、遠(yuǎn)

塞，硬化動(dòng)脈擴(kuò)張、扭曲側(cè)血管壁光滑

預(yù)防和治療處理原則應(yīng)該著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。

1.一般療法嚴(yán)格戒煙、防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止

痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物?；贾珣?yīng)進(jìn)行適度鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。

2.非手術(shù)治療除了選用抗血小板聚集與擴(kuò)張血管藥物、高壓氧倉(cāng)治療外，可根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則予以治療：①陰寒型，

宜溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，以陽(yáng)和湯加減。②血疲型，宜活血化癖，以活血通脈飲，血府逐癖湯治療。③濕熱型或熱毒型，以

清熱利濕治之，常用四妙勇安湯加減。④氣血兩虧型，多屬久病不愈，體質(zhì)已虛者，以補(bǔ)氣養(yǎng)血輔以活血化癖，常用固步湯

加減。

3.手術(shù)治療目的是重建動(dòng)脈血流通道，增加肢體血供，改善缺血引起的后果。在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈時(shí)，

可施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。例如僅胭動(dòng)脈阻塞，可作股一脛動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)；小腿主干動(dòng)脈阻塞，而遠(yuǎn)側(cè)尚有開(kāi)放的管腔時(shí)，可選

擇股、胴一遠(yuǎn)端脛(腓)動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。鑒于血栓閉塞性脈管炎主要累及中、小動(dòng)脈，不能施行上述手術(shù)時(shí)，尚可試行腰

交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)或大網(wǎng)膜移植術(shù)、動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

已有肢體遠(yuǎn)端缺血性潰瘍或壞疽時(shí)，應(yīng)積極處理創(chuàng)面，選用有效抗生素治療。組織已發(fā)生不可逆壞死時(shí)，應(yīng)考慮不同平面的

截肢術(shù)。

三、動(dòng)脈栓塞

動(dòng)脈栓塞(arterialembohsm)是指動(dòng)脈腔被進(jìn)人血管內(nèi)的栓子(血栓、空氣、脂肪、癌栓及其他異物)堵塞，造成血流阻

寒，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。特點(diǎn)是起病急驟，癥狀明顯，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，需積極處理。

病因和病理造成動(dòng)脈栓塞的栓子的主要來(lái)源如F：①心源性，如風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

時(shí)，心室壁的血栓脫落；人工心臟瓣膜上的血栓脫落等。②血管源性，如動(dòng)脈瘤或人工血管腔內(nèi)的血栓脫落；動(dòng)脈粥樣斑塊

脫落。③醫(yī)源性，動(dòng)脈穿刺插管導(dǎo)管折斷成異物，或內(nèi)膜撕裂繼發(fā)血栓形成并脫落等。其中以心源性為最常見(jiàn)。栓子可隨血

流沖入腦部、內(nèi)臟和肢體動(dòng)脈，一般停留在動(dòng)脈分叉處。在周圍動(dòng)脈栓塞中，卜肢較上肢多見(jiàn)，依次為股總動(dòng)脈、監(jiān)總動(dòng)脈、

胴動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分叉部位；在上肢，依次為肪動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈。主要病理變化有：早期動(dòng)脈痙攣，以后發(fā)生內(nèi)

皮細(xì)胞變性，動(dòng)脈壁退行性變；動(dòng)脈腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成；嚴(yán)重缺血后6?12小時(shí)，組織可以發(fā)生壞死，肌及神經(jīng)功能喪失。

臨床表現(xiàn)急性動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)，可以概括為SP,即疼痛(Pain)、感覺(jué)異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、無(wú)

脈(pulselessness)和蒼白(pallor)?

L疼痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀，由栓塞部位動(dòng)脈痙攣和近端動(dòng)脈內(nèi)壓突然升高引起疼痛。起于阻塞平面處，以后延及遠(yuǎn)側(cè)，

并演變?yōu)槌掷m(xù)性。輕微的體位改變或被動(dòng)活動(dòng)均可致劇烈疼痛，故患肢常處于輕度屈曲的強(qiáng)迫體位。

2.皮膚色澤和溫度改變由于動(dòng)脈供血隙礙，皮下靜脈叢血液排空。因而皮膚呈蒼白色。如果皮下靜脈叢的某些部位積聚少

量血液，則有散在的小島狀紫斑。栓塞遠(yuǎn)側(cè)肢體的皮膚溫度降低并有冰冷感覺(jué)。用手指自趾(指)端向近側(cè)順序檢杳，?？?/p>

扣到驟然改變的變溫帶，其平面約比栓塞平面低一手寬，具有定位診斷意義。腹主動(dòng)脈末端栓塞，約在雙側(cè)大腿和臀部；骼

總動(dòng)脈栓塞，約在大腿上部；股總動(dòng)脈栓塞，約在大腿中部；胭動(dòng)脈栓塞者，約在小腿中部。

3.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失由于栓塞及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，以至消失；栓塞的近側(cè)，因血流受

阻，動(dòng)脈搏動(dòng)反而更為強(qiáng)烈。

4.感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙由于周圍神經(jīng)缺血，引起栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚感覺(jué)異常、麻木甚至喪失。然后可以出現(xiàn)深感覺(jué)喪失，

運(yùn)動(dòng)功能障礙以及不同程度的足或腕卜.垂。

5.動(dòng)脈栓塞的全身影響栓塞動(dòng)脈的管腔愈大，全身反應(yīng)也愈重。伴有心臟病的病人，如果心臟功能不能代償動(dòng)脈栓塞后血

流動(dòng)力學(xué)的變化，則可出現(xiàn)血壓下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞發(fā)生后，受累肢體可發(fā)生組織缺血壞死，引起

嚴(yán)重的代謝障礙，表現(xiàn)為高鉀血癥、肌紅蛋白尿和代謝性酸中毒，最終導(dǎo)致腎衰竭。

檢查和診斷凡有心臟病史伴有心房纖維顫動(dòng)或前述發(fā)病原因者，突然出現(xiàn)SP征象，即可作出臨床診斷。下列檢查可為確

定診斷提供客觀依據(jù)：①皮膚測(cè)溫試驗(yàn)：能明確變溫帶的平面。②超聲多普勒檢查：探測(cè)肢體主干動(dòng)脈搏動(dòng)突然消失的部

位，可對(duì)栓塞平面作出診斷。③動(dòng)脈造影：能了解栓塞部位，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈是否通暢，側(cè)支循環(huán)狀況，有否繼發(fā)性血栓形成等

情況。

在確定診斷的同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)引起動(dòng)脈栓塞的病因作相應(yīng)的檢查，如心電圖、心臟X線、生化和酶學(xué)檢查等，以利于制訂

全身治療的方案。

治療由于病程進(jìn)展快，后果嚴(yán)重，診斷明確后，必須采取積極的有效治療措施。

1.非手術(shù)治療由于病人常伴有嚴(yán)重的心血管疾患，因此，即使要施行急癥取栓術(shù)，亦應(yīng)重視手術(shù)前后處理，以利改善全身

情況，減少手術(shù)危險(xiǎn)性。針對(duì)動(dòng)脈栓塞的非手術(shù)療法適用于：①小動(dòng)脈栓塞，如脛腓干遠(yuǎn)端或肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈栓塞。②全

身情況不能耐受手術(shù)者。③肢體已出現(xiàn)明顯的壞死征象，手術(shù)己不能挽救肢體。常用藥物有：纖溶、抗凝及擴(kuò)血管藥物。

尿激酶等纖溶藥物，可經(jīng)外周靜脈或栓塞動(dòng)脈近端穿刺注射以及經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管利用輸液泵持續(xù)給藥等三種方法。如能在發(fā)病

后3天內(nèi)開(kāi)始治療，可望取得良好效果?？鼓委熆梢苑乐估^發(fā)血栓蔓延，初以全身肝素化3?5天，然后用香豆素類衍化

物維持3?6個(gè)月。治療期間必需嚴(yán)密觀察病人的凝血功能，及時(shí)調(diào)整用藥劑量或中止治療，防止發(fā)生重要臟器出血性并發(fā)

癥。

2.手術(shù)治療凡診斷明確，尤其是大中動(dòng)脈栓塞，除非肢體已發(fā)生壞疽，或有良好的側(cè)支建立可以維持肢體的存活，如果病

人全身情況允許，應(yīng)及時(shí)作手術(shù)取栓。取栓術(shù)有兩種主要方法：①切開(kāi)動(dòng)脈直接取栓；②利用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓，不

僅簡(jiǎn)化操作，縮短手術(shù)時(shí)間，而且創(chuàng)傷小，只要備有球囊導(dǎo)管都應(yīng)采用該法。術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的血供情況，繼續(xù)治療

相關(guān)的內(nèi)科疾病。尤其應(yīng)重視肌病腎病性代謝綜合征的防治：高血鉀、酸中毒、肌紅蛋白尿以及少尿、無(wú)尿，是腎功能損害

的表現(xiàn)，必須及時(shí)處理，否則將出現(xiàn)不可逆性腎功能損害。術(shù)后患肢出現(xiàn)腫脹，肌組織僵硬、疼痛，應(yīng)及時(shí)作肌筋膜間隔切

開(kāi)術(shù)；肌組織已有廣泛壞死者，需作截肢術(shù)。

四、多發(fā)性大動(dòng)脈炎

多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu'5arteritis）又稱Takayasu病、無(wú)脈癥，是主動(dòng)脈及其分支的慢性、多發(fā)性、非特異性炎癥，

造成摧患動(dòng)脈狹窄或閉塞，引起病變動(dòng)脈供血組織的缺血性臨床表現(xiàn)。本病好發(fā)于青年，尤以女性多見(jiàn)。

病因和病理本病的確切病因尚未明確，可能與下列因素有關(guān)：①自身免疫反應(yīng)。發(fā)病初期常有低熱，四肢關(guān)節(jié)及肌肉疼

痛，伴有血沉、粘蛋白、Y球蛋白以及IgG、IgM測(cè)定值增高，血清中抗主動(dòng)脈抗體和類風(fēng)濕因子陽(yáng)性?？赡苁歉腥荆ㄈ?/p>

鏈球菌、結(jié)核桿菌、立克次體等）激發(fā)了大動(dòng)脈壁內(nèi)的抗原，產(chǎn)生抗大動(dòng)脈抗體，形成免疫復(fù)合物沉積于大動(dòng)脈壁，并發(fā)生

非特異性炎癥。②雌激素的水平過(guò)高。本病多見(jiàn)于青年女性，長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素后，動(dòng)脈壁的損害與大動(dòng)脈炎相似。③遺傳

因素。已有報(bào)告證實(shí)：近親（母女、姐妹）先后發(fā)病，提示本病與某些顯性遺傳因子相關(guān)。主要的病理改變?yōu)閯?dòng)脈壁全層炎

性反應(yīng)，呈節(jié)段性分布。早期的病理改變?yōu)閯?dòng)脈外膜和動(dòng)脈周圍炎；漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肌層及彈性纖維破壞，伴有纖

維組織增生，內(nèi)膜水腫、增生、肉芽腫形成。最后導(dǎo)致動(dòng)脈壁纖維化，管腔不規(guī)則狹窄及繼發(fā)血栓形成，甚至完全閉塞。

臨床表現(xiàn)疾病的早期或活動(dòng)期，常有低熱、乏力、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、病變血管疼痛以及結(jié)節(jié)紅斑等癥狀，伴有免疫檢測(cè)指

標(biāo)異常。當(dāng)病程進(jìn)人穩(wěn)定期，病變動(dòng)脈形成狹窄或阻塞時(shí)，即出現(xiàn)特殊的臨床表現(xiàn)。根據(jù)動(dòng)脈病變的部位不同，可分為下列

4種類型。

I、頭臂型病變?cè)谥鲃?dòng)脈弓，可累及一支或幾支主動(dòng)脈弓分支，主要臨床表現(xiàn)為：①腦部缺血：一過(guò)性黑朦、頭昏，嚴(yán)重

時(shí)可出現(xiàn)失語(yǔ)、抽搐，甚至偏癱。②眼部缺血：視力模糊、偏盲。③基底動(dòng)脈缺血：眩暈、耳鳴、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)，

或昏睡、意識(shí)隙礙等。④上肢缺血：患肢無(wú)力、麻木，肪動(dòng)脈和撓動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或不能捫及，患側(cè)上肢血壓下降以至不能

測(cè)出，故有“無(wú)脈癥”之稱。在鎖骨上下區(qū)以及頸側(cè)部可聞及粗糙的收縮期雜音。在鎖骨下動(dòng)脈閉塞而椎動(dòng)脈通暢的情況下，

當(dāng)上肢活動(dòng)時(shí)，可因椎動(dòng)脈血流逆向供應(yīng)上肢而出現(xiàn)腦缺血癥狀，即“竊血綜合征”。

2、胸、腹主動(dòng)脈型病變?cè)谧箧i骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，呈長(zhǎng)段或局限性狹窄或閉塞，以軀干上半身和下半

身動(dòng)脈血壓分離為主要特點(diǎn)。在上半身出現(xiàn)高血壓，因而有頭暈、頭脹、頭痛和心悸等癥狀；卜半身則因缺血而呈低血壓，

下肢發(fā)涼、無(wú)力、間歇性跤行。累及內(nèi)臟動(dòng)脈時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)臟器的缺血癥狀。當(dāng)腎動(dòng)脈受累時(shí)，以持續(xù)性高血壓為主要臨床

癥狀。

3、混合型兼有頭臂型與胸腹主動(dòng)脈型的動(dòng)脈病變，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

4、肺動(dòng)脈型部分病人，可同時(shí)累及單側(cè)或雙側(cè)肺動(dòng)脈?一般僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈區(qū)收縮期雜音，重者可有活動(dòng)后氣急，

陣發(fā)性干咳及咳血。

檢查和診斷在年輕患者尤其是女性，曾有低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛病史，出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者即前作出臨床診斷：①-

側(cè)或雙側(cè)上肢無(wú)力，肱動(dòng)脈和撓動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，上肢血壓明顯降低或不能測(cè)出，而卜.肢血壓和動(dòng)脈搏動(dòng)正常。②…

側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，伴有一過(guò)性腦缺血癥狀，頸動(dòng)脈部位聞及血管雜音。③股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，

上腹部聞及血管雜音。④持續(xù)性高血壓，在上腹部或背部聞及血管雜音。下列檢查有助于診斷或判斷病情：①在多發(fā)性大

動(dòng)脈炎的活動(dòng)期，往往有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血沉增速以及多項(xiàng)免疫功能檢測(cè)異常。②超聲多普勒顯像儀，

可以檢查動(dòng)脈狹窄的部位和程度，以及流量和流速。③動(dòng)脈造影檢查，能確定動(dòng)脈病變的部位、范圍、程度和類型，顯示

側(cè)支建立情況，是術(shù)前必不可少的檢查。④動(dòng)脈病變涉及相關(guān)臟器時(shí)，應(yīng)作有關(guān)的特殊檢查，例如：心電圖及心臟彩色超

聲檢杳；腦血流圖或顱腦CT掃描；同位素腎圖及腎素活性測(cè)定；眼底血管檢查；放射性核素肺掃描等。

治療疾病的早期或活動(dòng)期，服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物及免疫抑制劑，可控制炎癥，緩解癥狀。但在停藥后，癥狀易復(fù)發(fā)。

伴有動(dòng)脈缺血癥狀者，可服用妥拉蘇林等擴(kuò)張血管藥物；或服用雙喘達(dá)莫、腸溶阿司匹林，以降低血小板粘聚，防止繼發(fā)血

栓形成和蔓延。如病變動(dòng)脈已有明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)典型的腦缺血、肢體血供不足以及重度高血壓等癥狀時(shí)，應(yīng)作手術(shù)治

療。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選在大動(dòng)脈炎活動(dòng)期己被控制，器官功能尚未喪失前施行。手術(shù)治療的主要方法為旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。一側(cè)鎖骨下

動(dòng)脈閉塞時(shí)可選擇同側(cè)頸總動(dòng)脈一鎖骨下動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，或腋動(dòng)脈（健側(cè)）一腋動(dòng)脈（患側(cè)）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。同側(cè)頸總動(dòng)脈

和鎖骨下動(dòng)脈閉塞時(shí)，可選擇鎖骨下動(dòng)脈（健側(cè)）一鎖骨下動(dòng)脈（患側(cè)）一頸動(dòng)脈（患側(cè)）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。主動(dòng)脈弓及其分支

多發(fā)性病變時(shí)，可作升主動(dòng)脈一頸動(dòng)脈一鎖骨下動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。主動(dòng)脈短段狹窄，可行病變段主動(dòng)脈切除，人工血管替代

術(shù)；在長(zhǎng)段病變時(shí)，應(yīng)選擇主動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。腎動(dòng)脈狹窄病例，可行腎動(dòng)脈狹窄段切除重建術(shù)，或腹主動(dòng)脈一腎動(dòng)脈旁路

轉(zhuǎn)流術(shù)；動(dòng)脈病變廣泛者，可行自體腎移植術(shù)。合適的病例可試行球囊導(dǎo)管和（或）支架成形術(shù)治療。

五、雷諾綜合征

雷諾綜合征（Raynaud、syndrome）是指小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復(fù)原的

典型癥狀。常于寒冷刺激或情緒波動(dòng)時(shí)發(fā)病。

病因和病理傳統(tǒng)上將單純由血管痙攣引起，無(wú)潛在疾病的稱為雷諾病，病程往往穩(wěn)定；血管痙攣伴隨其他系統(tǒng)疾病的稱為

雷諾現(xiàn)象，病程較為嚴(yán)重，可以發(fā)生指（趾）端壞疽，兩者統(tǒng)稱為雷諾綜合征。發(fā)病的確切原因雖未完全明確，但與下列因

素有關(guān)：寒冷刺激、情緒波動(dòng)、精神緊張、感染、疲勞等。由于多見(jiàn)于女性，而且病情常在月經(jīng)期加重，因此可能與性腺功

能有關(guān)。病人常呈交感神經(jīng)功能亢奮狀態(tài)，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑可以緩解癥狀，因此本征與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。病人家

族中可有類似發(fā)病，提示與遺傳因素相關(guān)。血清免疫檢測(cè)多有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，提示與免疫功能異常有關(guān)。病理改變與病期有關(guān)：

早期因動(dòng)脈痙攣造成遠(yuǎn)端組織暫時(shí)性缺血；后期出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，彈性纖維斷裂以及管腔狹窄和血流量減少。如有繼發(fā)血

栓形成致管腔閉塞時(shí).，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，指（趾）端潰瘍甚至壞死。

臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于青壯年女性；好發(fā)于手指，常為雙側(cè)性，偶可累及趾、面頰及外耳。典型癥狀是順序出現(xiàn)蒼白、青紫和潮

紅。由于動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，以致毛細(xì)血管灌注暫時(shí)停止而出現(xiàn)蒼白。爾后，可能因缺氧和代謝產(chǎn)物的積聚，使小靜脈和毛細(xì)血

管擴(kuò)張，小動(dòng)脈痙攣略為緩解，少量血液流人毛細(xì)血管，但仍處于缺氧狀態(tài)而出現(xiàn)青紫。潮紅則是反應(yīng)性充血，即流入毛細(xì)

血管的血量暫時(shí)性增多所致。在疾病的早期，多在寒冷季節(jié)發(fā)病，一次發(fā)作的延續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至幾卜分鐘。隨著病情進(jìn)展，

不僅發(fā)作頻繁，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，即使在氣溫較高的季節(jié)遇冷刺激也可發(fā)病，甚至在受到冷風(fēng)吹拂或用自來(lái)水洗手，就可

引起癥狀發(fā)作。發(fā)作時(shí).，往往伴有極不舒適的麻木，但很少劇痛；間歇期，除手指皮溫稍低外，無(wú)其他癥狀。指（趾）端潰

瘍少見(jiàn)，撓動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）搏動(dòng)正常。檢查和診斷根據(jù)發(fā)作時(shí)的典型癥狀即可作出診斷。必要時(shí)可作冷激發(fā)試驗(yàn)：手浸

泡于冰水20秒后測(cè)定手指皮溫，顯示復(fù)溫時(shí)間延長(zhǎng)（正常約15分鐘左右）。此外，尚應(yīng)根據(jù)病史提供的相關(guān)疾病，進(jìn)行相

應(yīng)的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，以利作出病因診斷，指導(dǎo)臨床正確治療。

治療保暖措施可預(yù)防或減少發(fā)作：吸煙者應(yīng)戒煙。藥物治療方面，首選能夠削弱交感神經(jīng)肌肉接觸傳導(dǎo)類藥物，如呱乙咤，

可與酚葦明（氧苯革胺）合用，也可用妥拉蘇林或利血平。利血平尚可作肱動(dòng)脈直接注射（0.5mg溶于2?5ml等滲鹽水

中）。尚可應(yīng)用前列腺素El（PGE）,具有擴(kuò)張血管并抑制血小板聚集的作用。有自身免疫性疾病或其他系統(tǒng)性疾病，應(yīng)同

時(shí)進(jìn)行治療。大多數(shù)病人經(jīng)藥物治療后癥狀緩解或停止發(fā)展。長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效的病人，可以考慮手術(shù)治療。區(qū)域性交感神

經(jīng)切除如上胸交感神經(jīng)切除，由于不?定能中斷指動(dòng)脈的交感神經(jīng)支配，現(xiàn)已較少采用。交感神經(jīng)末梢切除術(shù)，即將指動(dòng)脈

周圍的交感神經(jīng)纖維連同外膜一并去除一小段，近期效果較好。

第四節(jié)靜脈疾病

靜脈疾病比動(dòng)脈疾病更為常見(jiàn)，好發(fā)于下肢。主要分為兩類：下肢靜脈逆流性疾病，如下肢慢性靜脈功能不全，包括原發(fā)性

卜.肢靜脈曲張和原發(fā)性卜肢深靜脈瓣膜功能不全；卜肢靜脈回流障礙性疾病，如卜肢深靜脈血栓形成。靜脈的解剖與血流動(dòng)

力學(xué)具有不同于動(dòng)脈的特性，在靜脈疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要影響。

?、解剖結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)

卜.肢靜脈解剖下肢靜脈由淺靜脈、深靜脈、交通靜脈和肌肉靜脈組成。①淺靜脈，有大、小隱靜脈兩條主干。小隱靜脈起自

足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿屈側(cè)中線并穿人深筋膜，注人胭靜脈，可有一上行支注人大隱靜脈。大

隱靜脈是人體最長(zhǎng)的靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過(guò)卵圓窩注人股

總靜脈。大隱靜脈在膝平面下，分別由前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)分支與小隱靜脈交通；于注人股總靜脈前，主要有五個(gè)分支：陰部外

靜脈、腹壁淺靜脈、旋骼淺鄢脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。②深靜脈，小腿深鄢脈由脛前、脛后和排靜脈組成。脛后靜

脈與胖靜脈匯合成?短段的脛腓干，后者與脛前靜脈組成胭靜脈，經(jīng)胭窩進(jìn)入內(nèi)收肌管裂孔上行為股淺靜脈。在小粗隆平面，

股深靜脈與股淺靜脈匯合為股總靜脈，于腹股溝韌帶下緣移行為骼外靜脈。③小腿肌靜脈，分為：排腸肌靜脈和比目魚(yú)肌

靜脈，直接匯人深靜脈。④交通靜脈，穿過(guò)深筋膜連接深、淺靜脈。小腿內(nèi)側(cè)的交通靜脈，多數(shù)位于距足底(13±1)cm,

(18±1)cm和(24±l)cm處：小腿外側(cè)的交通靜脈大多位于小腿中段。大腿內(nèi)側(cè)的交通靜脈大多位于中、下1/3。

靜脈壁結(jié)構(gòu)靜脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成。內(nèi)膜由內(nèi)皮細(xì)胞與內(nèi)膜下層組成；中膜含有平滑肌細(xì)胞及結(jié)締組織網(wǎng)，與靜

脈壁的強(qiáng)弱及收縮功能相關(guān)；外膜主要為結(jié)締組織，內(nèi)含供應(yīng)靜脈壁的血管、淋巴管與交感神經(jīng)的終端。與動(dòng)脈相比，靜脈

壁薄，肌細(xì)胞及彈性纖維較少，但富含膠原纖維，對(duì)維持靜脈壁的強(qiáng)度起著重要作用。靜脈壁結(jié)構(gòu)異常主要是膠原纖維減少、

斷裂、扭曲，使靜脈壁失去應(yīng)有強(qiáng)度而擴(kuò)張。

靜脈瓣膜瓣膜由兩層內(nèi)皮細(xì)胞折疊而成，內(nèi)有彈力纖維。正常瓣膜為雙葉瓣，每一瓣膜包括瓣葉、游離緣、附著緣和交會(huì)

點(diǎn)，與靜脈壁構(gòu)成的間隙稱瓣竇。瓣竇部位的靜脈壁較非瓣膜附著部位薄且明顯膨出，使靜脈外形如竹節(jié)狀。越是周圍靜脈

瓣膜數(shù)量越多、排列越密集。靜脈瓣膜具有向心單向開(kāi)放功能，關(guān)閉時(shí)可忍受200mmHg以上的逆向壓力，足以阻止逆向

血流。瓣膜結(jié)構(gòu)異?？捎校合忍煨裕缧“昴ぁ⒘芽?、缺如等；繼發(fā)性，如血栓形成使瓣膜遭致破壞；原發(fā)性，長(zhǎng)期逆向血

流沖擊，使瓣膜逐漸變薄、伸長(zhǎng)、撕裂，最后發(fā)生增厚、萎縮。

血流動(dòng)力學(xué)靜脈系統(tǒng)占全身血量的64%,因此乂稱為容量血管，起著血液向心回流的通路、貯存血量、調(diào)節(jié)心臟的流出

道及皮膚溫度等重要生理功能。在下肢，淺靜脈占回心血量的10%?15%,深靜脈占85%?90%。卜.肢靜脈血流能對(duì)抗重

力向心回流，主要依賴于：①靜脈瓣膜向心單向開(kāi)放功能，起向心導(dǎo)引血流并阻止逆向血流的作用。②肌關(guān)節(jié)泵(musde

andarticularpump)的動(dòng)力功能，驅(qū)使下肢靜脈血流向心回流并降低靜脈壓，因此乂稱“周圍心臟(peripheralheart)③

其他因素：胸腔吸氣期與心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用，對(duì)周圍靜脈有向心吸引作用；腹腔內(nèi)壓升高及動(dòng)脈搏動(dòng)壓力向鄰近靜

脈傳遞，具有促使靜脈回流和瓣膜關(guān)閉的作用。下肢靜脈壓與活動(dòng)與否密切相關(guān)。以踩部平均靜脈壓為例，在靜息態(tài)仰臥位

時(shí)僅12?18mmHg,坐位時(shí)升至56mmHg,立位時(shí)高達(dá)85mmHg。下肢活動(dòng)時(shí)，小腿肌泵每次收縮排血量30?40m1,

使肌組織血容量降低50%,足部靜脈壓卜.降60%?80%。因此長(zhǎng)時(shí)間的靜息態(tài)坐、立位，卜.肢遠(yuǎn)側(cè)的靜脈處于高壓與疲血狀

態(tài)。

病理生理下肢靜脈疾病的血流動(dòng)力學(xué)主要變化是主干靜脈及毛細(xì)血管壓力增高。前者引起淺靜脈擴(kuò)張，后者造成皮膚微循

環(huán)障礙，引起毛細(xì)血管擴(kuò)大和毛細(xì)血管周圍炎及通透性增加；纖維蛋白原、紅細(xì)胞等滲入組織間隙及毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成；

由于纖溶活性降低，滲出的纖維蛋白積聚并沉積于毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織攝取氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的屏障，

造成局部代謝障礙，導(dǎo)致皮膚色素沉著、纖維化、皮下脂質(zhì)硬化和皮膚萎縮，最后形成靜脈性潰瘍。由于血清蛋白滲出及毛

細(xì)血管周圍纖維組織沉積，引起再吸收障礙和淋巴超負(fù)荷，導(dǎo)致卜.肢浮腫。小腿卜.內(nèi)側(cè)的皮膚、皮卜.組織的靜脈血流，除了

部分經(jīng)隱靜脈回流外，主要是經(jīng)交通靜脈直接向深靜脈回流。這一區(qū)域的深靜脈血柱重力最大：交通靜脈又在肌泵下方，當(dāng)

肌泵收縮時(shí)所承受的反向壓力最高，容易發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全。因此靜脈性潰瘍常特征性地出現(xiàn)于該區(qū)。當(dāng)靜脈內(nèi)壓力增高、

淺靜脈開(kāi)始擴(kuò)張時(shí)，外膜內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢受刺激，可有酸脹不適和疼痛感覺(jué)。

二、下肢慢性靜脈功能不全

下肢慢性靜脈功能不全（chronicvenousinsufficiency,CVI）是一組由靜脈逆流引起的病征，除了下肢沉重、疲勞、脹痛等

癥狀外，臨床表現(xiàn)有七類：有自覺(jué)癥狀，但無(wú)明顯體征；毛細(xì)靜脈擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張；淺靜脈曲張；踝部和（或）小腿浮

腫；皮膚改變：色素沉著、濕疹、皮卜.脂質(zhì)硬化或萎縮；皮膚改變及已愈合的潰瘍；皮膚改變及活動(dòng)期靜脈性潰瘍。根據(jù)病

因可分為三類：先天性瓣膜結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常；原發(fā)性淺靜脈或深靜脈瓣膜功能不全；繼發(fā)性靜脈瓣膜功能不全（深靜脈

血栓形成后，靜脈外來(lái)壓迫等）。根據(jù)病變涉及的范圍分為三類：?jiǎn)渭兝奂皽\靜脈；同時(shí)涉及交通靜脈：淺靜脈、交通靜脈

及深靜脈均已累及。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變可以分為：靜脈逆流；靜脈阻塞引起回流障礙；二者兼有。因此除了有明顯下肢浮

腫的病人需與淋巴水腫鑒別外，對(duì)以淺靜脈曲張為主癥者，均應(yīng)逋過(guò)體檢及多種特殊檢查，從臨床表現(xiàn)、病因分類、解剖定

位及病理生理改變四個(gè)方面作出判斷。本節(jié)對(duì)原發(fā)性下肢靜脈曲張和原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全詳述如下。

（一）原發(fā)性下肢靜脈曲張（primarylowerextremityvaricoseveins）系指僅涉及隱靜脈，淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀

態(tài)，多見(jiàn)于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐少動(dòng)者。

病因和病理生理靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓升高，是引起淺靜脈曲張的主:要原因。靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺

陷，與遺傳因素有關(guān)。長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等后天性因素，使瓣膜承受過(guò)度的壓力，逐漸

松弛，不能緊密關(guān)閉。循環(huán)血量經(jīng)常超負(fù)荷，亦可造成壓力升高，靜脈擴(kuò)張，而形成相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全。當(dāng)隱一股或隱一

胭靜脈連接處的瓣膜遭到破壞而關(guān)閉不全后，就可影響遠(yuǎn)側(cè)和交通靜脈的瓣膜。由于離心愈遠(yuǎn)的靜脈承受的靜脈壓愈高，因

此曲張靜脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿部明顯。而且病情的遠(yuǎn)期進(jìn)展比開(kāi)始階段迅速。

臨床表現(xiàn)和診斷原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見(jiàn)，單獨(dú)的小隱靜脈曲張較為少見(jiàn)：以左下肢多見(jiàn)，但雙側(cè)下肢

可先后發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，下肢沉重、乏力感?？沙霈F(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化：

皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮卜脂質(zhì)硬化和潰瘍形成。

根據(jù)下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。下列傳統(tǒng)檢查有助于診斷：①大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）；

病人平臥，抬高患肢使靜脈排空，在大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓病人站立，迅速釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而

卜.的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。應(yīng)用同樣原理，在胴窩部扎止血帶，可以檢測(cè)小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開(kāi)止

血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。②深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）：用

止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人用力踢腿或作下蹬活動(dòng)連續(xù)10余次，迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。

如在活動(dòng)后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。必要時(shí)選用超聲多普勒、容積描記、卜.肢

靜脈壓測(cè)定和靜脈造影檢查等，可以更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)。

原發(fā)性下肢靜脈曲張的診斷，必須排除下列兒種疾病才能確立：①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：癥狀相對(duì)嚴(yán)重，超聲

多普勒檢查或下肢靜脈造影，觀察到深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的特殊征象。②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：有深靜脈血栓

形成病史，淺靜脈擴(kuò)張伴有肢體明顯腫脹?如鑒別診斷仍有困難，應(yīng)作雙功彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢杳。③動(dòng)靜

脈痿：患肢皮膚溫度升高，局部有時(shí)可拍及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。

治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療可有下列三種方法。

1.非手術(shù)療法患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外，還應(yīng)避

免久站、久坐，間歇抬高患肢。非手術(shù)療法僅能改善癥狀，適用于：①癥狀輕微又不愿手術(shù)者；②妊娠期發(fā)病，鑒于分娩

后癥狀有可能消失，可暫行非手術(shù)療法；③手術(shù)耐受力極差者。

2.硬化劑注射和壓迫療法利用硬化劑注人排空的曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。也可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘

留的曲張靜脈。硬化劑注人后，局部用紗布卷壓迫，向足踝至注射處近側(cè)穿彈力襪或纏繞彈力繃帶，立即開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)。大

腿部維持壓迫1周，小腿部6周左右。應(yīng)避免硬化劑滲漏造成組織炎癥、壞死或進(jìn)人深靜脈并發(fā)血栓形成。

3.手術(shù)療法診斷明確且無(wú)禁忌證者都可施行手術(shù)治療：大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。已確定交通靜

脈功能不全的，可選擇筋膜外、筋膜下或借助內(nèi)鏡作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。

并發(fā)癥及其處理病程進(jìn)展中可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥：

1.血栓性淺靜脈炎曲張靜脈易引起血栓形成，伴有感染性靜脈炎及靜脈周圍炎，常遺有局部硬結(jié)與皮膚粘連，可用抗生素

及局部熱敷治療。炎癥消退后，應(yīng)施行手術(shù)治療。

2.潰瘍形成踝周及足靴區(qū)易在皮膚損傷破潰后引起經(jīng)久不愈的潰瘍，愈合后常復(fù)發(fā)。處理方法：創(chuàng)面濕敷，抬高患肢以利

回流，較淺的潰瘍一般都能愈合，接著應(yīng)采取手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小，周圍炎癥消退，創(chuàng)面

清潔后也應(yīng)作手術(shù)治療，同時(shí)作清創(chuàng)植皮，可以縮短創(chuàng)而愈合期。

3.曲張靜脈破裂出血大多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。可以衣現(xiàn)為皮下淤血，或皮膚破潰時(shí)外出血，因靜脈壓力高而出血速度快。

抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時(shí)可以縫扎止血，以后再作手術(shù)治療。

(―)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全(primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency)是指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，

引起血液逆流，但無(wú)先天性或繼發(fā)性原因，有別于深靜脈血栓形成后瓣膜功能不全及原發(fā)性下肢靜脈曲張八

病因和病理生理病因至今尚未明確，發(fā)病因素有：①瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用卜一瓣膜游離緣

松弛，因而不能緊密閉合，造成靜脈血經(jīng)瓣葉間的裂隙向遠(yuǎn)側(cè)逆流。②由于持久的超負(fù)荷回心血量，導(dǎo)致靜脈管腔擴(kuò)大、

瓣膜相對(duì)短小而關(guān)閉不全，故乂稱“相對(duì)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全”。③深靜脈瓣膜發(fā)育異常或缺如，失去正常關(guān)閉功能。

@小腿肌關(guān)節(jié)泵軟弱，泵血無(wú)力，引起靜脈血液積聚，導(dǎo)致靜脈高壓和瓣膜關(guān)閉不全。股淺靜脈第一對(duì)瓣膜直接承受近側(cè)

深靜脈逆向血流沖擊，常最先出現(xiàn)關(guān)閉不全，隨著病程進(jìn)展，將順序影響遠(yuǎn)側(cè)瓣膜關(guān)閉功能。大隱靜脈位置較淺而缺乏肌保

護(hù)，所以當(dāng)股淺靜脈瓣膜破壞時(shí)，大隱靜脈瓣膜多已失去功能，因而兩者往往同時(shí)存在。股深靜脈開(kāi)口比較斜向外方，受