疼痛診療質(zhì)量管理

前言：

神經(jīng)阻滯療法是疼痛臨床治療的主體，是介尸藥物療法和手術(shù)療法之間的一種方法，也稱第

三療法。廣泛應(yīng)用于疼痛臨床近年來各種微創(chuàng)介入技術(shù)在疼痛領(lǐng)域的應(yīng)用也日益廣泛。

據(jù)國外文獻(xiàn)報道，該法用于疼痛臨床的并發(fā)癥所致的醫(yī)療賠償、糾紛明顯高「神經(jīng)阻滯麻醉。

因此規(guī)范化神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)治療是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提，是所有疼痛醫(yī)師必須遵循

的。

疼痛門診

一.有創(chuàng)治療室常規(guī)

I有創(chuàng)治療禁忌癥：有以下情況者禁行有創(chuàng)治療。

（1）糖尿病患者血糖在7moL以上

（2）胃潰瘍、胃出血

（3）結(jié)核

（4）嚴(yán)重高血壓、冠心病等重要臟器合并癥

（5）局麻藥、激素過敏史

（6）全身衰竭

（7）急性感染、發(fā)熱（血象異常）

（8）精神分裂癥等嚴(yán)重精神性疾病或不配合者

2.所有行有創(chuàng)治療的患者治療前必須簽署疼痛有創(chuàng)治療同意書并交代術(shù)中術(shù)后注意事項。

3.每天早上上班后（早上8：30）由門診住院醫(yī)生檢查有創(chuàng)治療室的急救儀器、設(shè)備和急

救藥品等功能及齊備情況（與麻醉科要求一致），并在交接班本上簽字，尤其注意：

（1）檢查高壓氧氣瓶內(nèi)氧氣，注意及時更換，

（2）負(fù)壓吸引器功能是否完好

（3）除顫儀要求每日放電一次再儲電

4.定期檢查所需治療藥品及物資是否過期并即時更換或補(bǔ)充

5.嚴(yán)格無菌觀念，消毒范用以操作部位為中心15cm以上，由內(nèi)向外消毒，操作者必須戴

無菌手套、口罩帽子，換清潔鞋或鞋套。病人進(jìn)入治療室需穿一次性鞋套。

6.所有治療均需進(jìn)行呼吸、循環(huán)監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測SP02,必要時監(jiān)測血壓等

7.治療后觀察15分鐘生命體征平穩(wěn)無不適者方可離開

病人入院常規(guī)

（-）病人入院標(biāo)準(zhǔn)：

原則收治慢性疼痛患者，除帶狀皰疹、椎體壓縮骨折外，一般不收急性疼痛患者。

1.已確診，門診不能治療

2.已確診，門診可治療，但有合并癥，風(fēng)險較大。

3.未確診，需進(jìn)一步明確診斷

（-）病人收入院注意事項：

1.急性疼痛不屬疼痛病房收治范疇

2.急性疼痛患者除帶狀皰疹、腰椎椎體壓縮骨折外

3.慢性疼痛急性發(fā)作至少翔程7天以上

4.注意鑒別以下疾病

（1）急性胸背痛患者應(yīng)排除動脈瘤夾層

（2）急性頸肩胸背痛應(yīng)排除急性心肌梗塞等心血管、膽囊炎、胰腺炎等問題

（3）急性腹痛應(yīng)排除急腹癥等外科情況

（4）急性頭痛應(yīng)排除顱內(nèi)出血、炎癥等

（5）注意結(jié)核和腫瘤的鑒別診斷

疼痛病房

一.有創(chuàng)治療管理原則

1.有創(chuàng)治療禁忌癥：

（1）糖尿病患者血糖在7moL以上

（2）胃潰瘍、胃出血

（3）結(jié)核

（4）嚴(yán)重高血壓、冠心病等重要臟器合并癥

（5）局麻藥、激素過敏史

（6）全身衰竭

（7）急性感染、發(fā)熱（血象異常）

（8）精神分裂癥等嚴(yán)重精神性疾病或不配合者

2.所有行有創(chuàng)治療的患者治療前必須簽署疼痛有創(chuàng)治療同意書并交代術(shù)中術(shù)后注意事項。

3.每天晚上由當(dāng)日值班住院醫(yī)生檢查有創(chuàng)治療室的急救儀器、設(shè)備和急救藥品等功能及齊

備情況（與麻醉科要求一致，除顫儀要求每口放電一次再儲電），并在登記本上簽字。

4.實行三級核查制度，即經(jīng)有創(chuàng)治療室護(hù)士和疼痛住院醫(yī)師和主治醫(yī)師核對患者所做有創(chuàng)治

療的床號、住院號、姓名、性別、年齡、治療名稱、部位側(cè)別等

5.進(jìn)有創(chuàng)治療室醫(yī)護(hù)人員必須更換綠色手術(shù)衣、拖鞋、戴口罩帽子，操作時必須戴無菌手

套。

6.嚴(yán)格無菌觀念，充分暴露手術(shù)野，消毒范圍在操作部位為中心15cm以上，由內(nèi)向外消

毒

7.所有治療均需常規(guī)監(jiān)測呼吸、循環(huán)，外周治療常規(guī)監(jiān)測SP02,必要時監(jiān)測血壓等

8.治療后觀察15分鐘，生命體征平穩(wěn)無不適者方可由護(hù)士及工人護(hù)送離開治療室，必須有

專人送回病房，硬膜外神經(jīng)阻滯患者需常規(guī)監(jiān)測2小時生命體征。

9.定期檢查所需治療藥品及物資是否過期并即時更換或補(bǔ)充

有創(chuàng)治療室人員安排：

1.有創(chuàng)治療實行每日排班制度

2.主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

3.住院醫(yī)生在本院主治醫(yī)師指導(dǎo)下完成所管病人的有創(chuàng)治療

（1）新入科住院醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟悉神經(jīng)阻滯技術(shù)相關(guān)知識（經(jīng)本院主治醫(yī)師考核后）

方可在本院主治醫(yī)師的指導(dǎo)下完成相關(guān)操作

（2）住院醫(yī)生負(fù)責(zé)所管病人圍治療期生命體征的監(jiān)測

（3）待所管病人安全離開治療室后方可離開治療室

4.主治醫(yī)師及住院醫(yī)師在治療結(jié)束后必須在排班表上簽字

5.疼痛病房實行手術(shù)分級制度（附后），住院醫(yī)師（根據(jù)具體情況）可行四肢等外周部位

的局部注射或神經(jīng)阻滯，經(jīng)過本醫(yī)療組組長考核后，可行星狀神經(jīng)阻滯或低位細(xì)針硬膜

外阻滯：經(jīng)五年住院醫(yī)師規(guī)范話培訓(xùn)的住院醫(yī)生可在主治醫(yī)師指導(dǎo)下完成高位硬膜外神

經(jīng)阻滯等治療。

6.病房外有創(chuàng)治療必須由醫(yī)療組長或指導(dǎo)教授實施。

神經(jīng)阻滯

一.定義：

神經(jīng)阻滯療法是通過神經(jīng)阻滯技術(shù)，阻滯不同的神經(jīng)和部位，達(dá)到緩解或消除疼痛之目

的，并進(jìn)而治療病因的一種方法。

二.神經(jīng)阻滯療法適應(yīng)癥：

凡是藥物療法和手術(shù)療法不能奏效的各種急慢性痛癥。

（二）一些痙攣、麻痹、瘙癢等非疼痛性疾病

三，神經(jīng)阻滯療法應(yīng)用原則：

（1）先易后難，以安全為主，

（2）以對神經(jīng)功能保護(hù)為主，

先施行可逆性神經(jīng)阻滯治療，在局麻藥神經(jīng)阻滯有效但持續(xù)時間較短，才考慮不可

逆性神經(jīng)阻滯，〔神經(jīng)毀損術(shù)）

四，神經(jīng)阻滯療法的并發(fā)癥：

I.感染：

是最多、最常見的并發(fā)癥，

原因：（1）無菌條件、質(zhì)量控制項目不達(dá)標(biāo)，

（2）操作不規(guī)范、缺乏無菌觀念，

預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，神經(jīng)阻滯治療必須在正規(guī)的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，對感染

等部位禁忌行神經(jīng)阻滯穿刺，疑有感染病人應(yīng)檢查血常規(guī)、體溫以排除感染。

2.張力性氣胸

頸肩部、胸背部穿刺過深，或不當(dāng)，可刺破胸膜，損傷肺組織所致。

預(yù)防：（1）熟悉解剖

（2）小心操作

（3）正針要淺

（4）有經(jīng)驗醫(yī)生操作（手術(shù)分級制度規(guī)定）

診斷依據(jù)：

（I）穿刺時突感特殊疼痛或刺痛一一刺穿胸膜所致

（2）注少許藥液即可引發(fā)胸背部廣泛刺痛或伴咳嗽，

（3）數(shù)小時后或次日出現(xiàn)憋氣、呼吸困難，

（4）胸部查體：a.呼吸音減弱

b.叩診鼓音

c.肋間隙豐滿

（5）胸透或胸片（正位）：氣胸或血氣胸

處理：（1）住院觀察

（2）防治感染

（3）適當(dāng)鎮(zhèn)靜

?補(bǔ)鈣，最低量15()()mg/天

?補(bǔ)充維生素D：最低量400Iu/天

?降鈣素或二磷酸鹽治療，有利于骨重建

iv.局部注射注意事項

?糖尿病應(yīng)進(jìn)行血糖檢測，并定期血糖監(jiān)測，

?排除慢性感染，尤其排除結(jié)核

?檢測骨密度：有骨質(zhì)疏松癥或骨量減少+骨質(zhì)疏松高危因素者

A.補(bǔ)鈣，最低量l500mg/天

B.補(bǔ)充維生素D：最低量400kl/天

C.降鈣素或二磷酸鹽治療，有利于骨重建

?有嚴(yán)重胃腸潰瘍性疾病應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，注意監(jiān)測大便潛俶試驗和平均細(xì)胞容

積全血計數(shù)，

?嚴(yán)重高血壓、水腫應(yīng)注意評價

?有精神病史慎用

腰椎間盤臭氧溶解術(shù)、射頻靶點毀損術(shù)

--術(shù)前準(zhǔn)備

1.備好清晰標(biāo)準(zhǔn)的腰舐部正側(cè)位X線，CT,MRI片(帶入手術(shù)室)。

2.術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、ECG。

3.與病人家屬談話，交代術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的危險、不良反應(yīng)、治療效果，并簽字。

4.術(shù)前醫(yī)囑

(1)術(shù)前禁食4-6小時，PNC皮試

(2)PNC皮試

(3)PNC400萬U+N.S.250mlivgtt術(shù)前30分鐘

(4)平衡液500ml/5%G.S.500mlivg

5.術(shù)中帶藥:50%G.S.20ml,地塞米松10mg,歐乃派克20ml(1支),2%利多卡因20ml

(1支)。搶救藥品。

6.物資準(zhǔn)備：麻醉記錄單、記號筆、尺子、枕頭、監(jiān)護(hù)儀、電極片、有創(chuàng)治療包、硬膜外

包、治療巾、手套、帽子、口罩、消毒用品、搶救用品(氧氣袋、面罩、呼吸囊、喉鏡，氣

管導(dǎo)管，搶救用藥)、生理鹽水、三通、空針(2ml,5ml,20ml),延長管。

7.檢查臭氧機(jī)功能狀態(tài)、射頻主機(jī)及配件(電極片、穿刺針、電極針等)是否齊備及功能。

8.下術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑。

9.完善相關(guān)病歷記載(同意書)。

10.術(shù)前送介入治療申請單，開CT、DSA引導(dǎo)下操作的醫(yī)囑。

11.所有微創(chuàng)手術(shù)均需進(jìn)行全科術(shù)前大討論并作術(shù)前記錄

二.術(shù)中注意事項：

1.進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查(腰舐部正側(cè)位X線，CT,URI片)

再次確認(rèn)問題間盤，同時確認(rèn)病人基本情況，并于術(shù)前在三級核查單上簽字。

2.在DSA、CT引導(dǎo)下，和放射科技術(shù)員再次共同確認(rèn)穿刺部位，盤源性腰痛患者常規(guī)行椎

間盤造影。

3.椎間盤內(nèi)臭氧注射常用臭氧濃度40ug/ml,5Tom1,硬膜外腔內(nèi)注射濃度、椎旁注射

40ug/ml5-1Orn1

4.靶點射頻穿刺部位應(yīng)準(zhǔn)確，且注意穿刺針的深度，毀損前仔細(xì)測試感覺、運(yùn)動情況，避免

損傷神經(jīng)、脊髓等重要結(jié)構(gòu)。

5.嚴(yán)格無菌操作，避免椎間盤感染

三.間盤內(nèi)穿刺的合并癥：

1.間盤感染

2.腰痛

3.脊髓、神經(jīng)損傷

4.出血

三.術(shù)后注意事項

1.術(shù)后恢復(fù)

A術(shù)后戴護(hù)腰睡覺

B搬動病人要平?移

C術(shù)后3天禁做直腿抬高實驗

D密切觀察局部感覺及肌力、反射變化。

四、術(shù)后醫(yī)囑

1.腰椎間盤臭氧、射頻術(shù)后護(hù)理常規(guī)

一級護(hù)理

心電監(jiān)護(hù)12小時

禁食6小時后半流質(zhì)飲食

仰臥24小時

2.10%G.S.500ml/5%G.S.500ml/平衡液500mlivgttQd（根據(jù)情況選擇輸液）

3.PNC400萬U+N.S.250mlivgttQ12h,3天

4.20%甘露醉250ml（+地塞米松5mg）ivgttQd,3天

5.5%G.N.S.250ml+芯可保0.5+vitB60.2ivgttQd

6.西沙必利10mgtid

7.麻仁丸6gtid

8.消炎鎮(zhèn)痛藥

三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)

I.適應(yīng)癥：

（1）明確診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

（2）藥物治療無效或大量服用卡馬西平后血象改變或肝腎損害者

（3）強(qiáng)烈要求行射頻毀損術(shù)

2.禁忌癥：

（1）嚴(yán)重高血壓、冠心病等腦心血管疾病

（2）常規(guī)顱腦CT、MRI排除腫瘤或血管壓迫、畸形者

（3）面部感染者

3.病房外CT室內(nèi)行三叉神經(jīng)射頻毀損術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）術(shù)前一天向介入手術(shù)室遞交手術(shù)通知單

（2）術(shù)前必須全科大討論，確定手術(shù)方案及術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險和意外，預(yù)防及處

理

（3）向患者充分告知手術(shù)風(fēng)險及可能的效果、合并癥等，并簽署疼痛特殊治療同意

書

（4）常規(guī)檢查心電圖、胸片、血常規(guī)、出凝血時間，排除嚴(yán)重心腦血管疾病，

（5）術(shù)前需檢查所需的穿刺針電極導(dǎo)管針是否消毒或過期，以便治療所需。

（6）術(shù)前應(yīng)由管床住院醫(yī)師檢查射頻儀主機(jī)及配件的齊備與功能，包括插線板等

（7）準(zhǔn)備所需的急救藥品、急救插管全套設(shè)備物資的齊備及功能狀態(tài)。

物資準(zhǔn)備：

麻醉記錄單、記號筆、尺子、枕頭、監(jiān)護(hù)儀、電極片、有創(chuàng)治療包、硬膜外包、

治療巾、手套、帽子、口罩、消毒用品、搶救用品（氧氣袋、面罩、呼吸囊、喉鏡，氣

管導(dǎo)管，搶救用藥）、生理鹽水、三通、空針（2ml,5ml,20ml）,延長管。備射頻用品。

（8）手術(shù)當(dāng)日停用卡馬西平等止痛藥。嚴(yán)重高血壓者應(yīng)控制血壓在正常范圍內(nèi)。

（9）人員安排：護(hù)士2名（有創(chuàng)治療室），麻醉醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)手術(shù)期間麻醉監(jiān)測與記

錄，主刀醫(yī)師、助手等。

4.術(shù)中注意事項：

（1）進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查（CT,MRI片）確認(rèn)病人基本情況

和手術(shù)部位，并于術(shù)前在三級核查單上簽字。

（2）在CT引導(dǎo)下，和放射科技術(shù)員再次共同確認(rèn)穿刺部位，并確認(rèn)卵園孔的CT層面和靶

點位置

（3）術(shù)中嚴(yán)格按操作規(guī)程，慎重掌握穿刺方向和深度，加熱一定要緩慢

（4）記錄電阻值，測試感覺、和運(yùn)動，確認(rèn)穿刺針與目標(biāo)毀損區(qū)的關(guān)系。

射頻參數(shù)：60度30秒一一65度30—逐漸升溫至80度30秒

毀損期間嚴(yán)密、仔細(xì)、反復(fù)監(jiān)測面部感覺、眼角膜反射、睫毛反射等，排除眼神經(jīng)等

非病變區(qū)的損害。

（5）熱凝毀損后，痛覺消失，觸覺和角膜反射存在，說明手術(shù)成功，否則應(yīng)增加溫度，延

長時間30秒，直到滿意的感覺減退為止。

（6）三叉神經(jīng)半月節(jié)毀損時患者感覺疼痛非常劇烈，難以忍受，多數(shù)患者毀損期循環(huán)變化

明顯，因此需行靜脈麻醉，安排麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉，監(jiān)測和處理術(shù)中可能出現(xiàn)的循環(huán)

變化，保證病人的安全。

5.術(shù)后注意事項：

（1）手術(shù)結(jié)束，待患者清醒，麻醉作用基本消失，生命體征平穩(wěn)方可離開手術(shù)室，由

于距病房較遠(yuǎn)，必須安排管床醫(yī)師隨中央運(yùn)輸人員共同護(hù)送并監(jiān)測生命體征，簡易呼吸器、

面罩等應(yīng)隨身攜帶，以備急救所需。

(2)回病房后24小時內(nèi)應(yīng)觀察患者感覺、運(yùn)動、意識等情況。

5.三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻毀損術(shù)后護(hù)理常規(guī)及醫(yī)囑：

(1)一級護(hù)理

心電監(jiān)護(hù)12小時

禁食6小時后半流質(zhì)飲食

(2)穿刺部位冷敷6小時

(3)PNC400萬U+N.S.250mlivgttQ12h,3天

(4)20%甘露醇250ml(+地塞米松5mg)ivgttQd,3天

(5)5%G.N.S.250ml+彌可保0.5+vitB60.2ivgttQd

(6)消炎鎮(zhèn)痛藥

6.術(shù)后注意事項：

附：疼痛病房管理制度

一.疼痛病房作息制度規(guī)定

二.疼痛病房新病人收治流程

三.疼痛病房出院辦理流程

四.出院病歷整理順序

五.瘩痛病房醫(yī)嗯制度

六.會診制度

七.有創(chuàng)治療分級管理制度

八.下班前需確認(rèn)完成的工作內(nèi)容

九.疼痛病房病員欠費(fèi)催費(fèi)的各級醫(yī)師職責(zé)

十.住院總交接班

一.疼痛病房作息制度規(guī)定

1要求按時上下班，春季要求：上午7：15?7：45：麻醉科晨課。病房:7：45—12：00,

下午2：00—6：00o冬季要求:7：30—12：0（）,下午2：（）0—6：00,不得遲到早退。

2周一到周五，每天早上7：30到病房訪視病人，打印化驗單，清理返回的檢查單，8：00

交班。周六按排班要求來病房查房，有事需提前請假，請假制度見第5條規(guī)定。

3.要求管床醫(yī)生每天至少查3次房（早晨，上午，下午〉，危重病人及特殊病人隨時關(guān)注病

情變化。

4.查房時應(yīng)詳細(xì)匯報病歷（嚴(yán)禁拿病歷閱讀），記錄上級醫(yī)生意見，其他住院醫(yī)生嚴(yán)禁開小

會。

5.請假制度：有事需請假（劉慧老師權(quán)限1天，1-3天科室同意，3天以上需繼教部同意）,

應(yīng)持請假條首先向劉慧老師請假，簽字同意后交科室領(lǐng)導(dǎo)簽字按科室請假相關(guān)規(guī)定辦理。同

時，值班自行換班，所管病人請同級醫(yī)生代管，書面寫出值班代班醫(yī)生及代管病人醫(yī)生（需

附代管醫(yī)生簽名），以上手續(xù)。完成后向本組帶組老師匯報，假條需交到劉慧老師處，再交

給李茜處登記。

6.按時參加麻醉科的所有教學(xué)活動，包括病案討論，晨會等。

二,疼痛病房新病人收治流程

一、詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體（相見相關(guān)疾病臨床路徑）

二、新開醫(yī)囑

1、常規(guī)醫(yī)囑：

疼痛護(hù)理常規(guī)，一二二級護(hù)理，普食/糖尿病飲食，留陪護(hù)；

2、口服藥醫(yī)囑：

鎮(zhèn)痛藥（非俗體類抗炎藥、抗神經(jīng)病理性疼痛藥、抗抑郁藥及其他）；

抗骨質(zhì)疏松藥（鈣劑、活化維生素D3、降鈣素、阿侖瞬酸鈉）；

其他配伍藥物如胃復(fù)安、麻仁丸、硫糖鋁等；

其他患者正在使用的藥物：降糖藥、降壓藥；

3、液體醫(yī)囑：

NS100ml+胞二磷膽堿500mgqd,

NS100ml+丹參酮40/80/mgqd：

急性期帶狀皰疹患者：抗病毒治療（阿昔洛韋）；

4、所有新開醫(yī)囑審核前，住院醫(yī)生須向上級醫(yī)生匯報，由上級醫(yī)生審閱后確認(rèn)。

三、檢查項目

1、常規(guī)檢查項目（必查）：血常規(guī)、生化1+4、凝血功能、

輸血前全套。在護(hù)士站打印檢驗單條碼，貼在相應(yīng)抽血管

（不能遮蓋刻度線）；

2、60歲以上患者除上訴檢查外加查心電圖、胸片；

3、開囑費(fèi)用昂貴檢查前需告知上級醫(yī)生，如MRI、骨掃描等。

4、若需行椎間盤檢查，在申請回執(zhí)單上標(biāo)注；

四、向患者及家屬交待病情后簽醫(yī)療文書（共6份）：

大病歷（病史確認(rèn)）、入院證、醫(yī)學(xué)生參加醫(yī)學(xué)實踐同意書、

醫(yī)患溝通表、特殊治療同意書、委托書。

五、病人入院后g小時內(nèi)完善病歷（大病歷、首次病程記錄），交

上級醫(yī)生審閱簽字；

六、收治新病人后，24小時內(nèi)完成上級醫(yī)生首次查房記錄。

附：其他注意事項

1、三天內(nèi)必須有主治醫(yī)生查房記錄，五天內(nèi)必須有副教授或以上

查房記錄；每日完成當(dāng)日病程記錄及有創(chuàng)治療記錄，有創(chuàng)治療

記錄不能代替病程記錄；

2、每日完成治療后，及時下醫(yī)囑和收費(fèi)，并在“打印醫(yī)囑執(zhí)行單”中執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑；

4、每日行痛點及硬膜外等治療的患者，術(shù)晨須開“得寶松”處方，交由家屬購買后交護(hù)士。

三.疼痛病房出院辦理流程

一、出院前一天：

1、16：0（）以前停出院病人當(dāng)天及第二天所有長期口服藥、

液體醫(yī)囑

2、出院當(dāng)日停其他所有醫(yī)囑

3、開具出院帶藥所有醫(yī)囑；

二、出院當(dāng)天：

I.下“今日出院”臨時醫(yī)囑；

2.打印“出院病情證明書”，將其和大病歷交由上級醫(yī)生審閱后簽字；打印“出院記錄”

3.完成出院結(jié)算

4.打印病程記錄、所有醫(yī)囑單，將病歷按順序整理后交住院總醫(yī)生，并確認(rèn)簽字。

四.出院病歷整理順序

病案首頁

入院證

入院個人信息

出院記錄

出院病情證明書

大病歷

首次病程

病程檢查單

特殊檢查單

化驗單

醫(yī)療文書：授權(quán)委托書醫(yī)學(xué)生知情同意書有創(chuàng)同意書麻醉同意書醫(yī)患溝通表

離院責(zé)任書

長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

醫(yī)囑執(zhí)行單

護(hù)理記錄單（首頁）

護(hù)理觀察記錄

體溫單

VAS評分表

五.疼痛病房醫(yī)囑制度

一.詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體（見相關(guān)疾病臨床路徑）

二.新開醫(yī)囑

1.常規(guī)醫(yī)囑：

疼痛護(hù)理常規(guī)，一:二級護(hù)理，普食/糖尿病飲食，測血壓bid,留陪護(hù)，防跌倒；

2.服藥醫(yī)囑：

鎮(zhèn)痛藥（非俗體類消炎鎮(zhèn)痛炎藥、曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗神經(jīng)病理性疼痛藥、抗抑

郁藥及其他）；

抗骨質(zhì)疏松藥（鈣劑、活化維生素D3、降鈣素、阿侖瞬酸鈉）；

其他配伍藥物如胃復(fù)安5mgtid

麻仁丸6glid

硫糖鋁lg（10ml）tid

其他患者正在使用的藥物：降糖藥、降壓藥；

3.液體醫(yī)囑：

NS100ml+胞二磷膽堿5OOmgqd,

NS100ml+丹參酮40/80/mgqd；

急性期帶狀皰疹患者：抗病毒治療（NS100ml+阿昔洛韋O.5Q8h）；

4.所有新開醫(yī)囑審核前，住院醫(yī)生須向上級醫(yī)生匯報，由上級醫(yī)生審閱后確認(rèn)。

三.其他醫(yī)囑

5、已住院患者病情發(fā)生變化需要使用其他藥物時，必須向該組醫(yī)療組長及指導(dǎo)教授匯報。

6、有創(chuàng)治療醫(yī)囑須在下午4點左右根據(jù)有創(chuàng)治療安排表的實際記錄情況來下醫(yī)囑。

7、硬膜外治療醫(yī)囑：

硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)（450.0元），麻醉中監(jiān)護(hù)2級，心電監(jiān)護(hù)2小時,平衡液500mL藥物

（均下成臨時有藥）。將長期醫(yī)囑中改為1級監(jiān)護(hù)，第二日改回。

8、注意得保松開藥時需檢查接受處一定為利康藥房，而不是疼痛藥房,需行硬膜外治療的病

人入院后一次購買2-3支得寶松。

9、其他治療：

神經(jīng)阻滯醫(yī)囑，麻醉中監(jiān)護(hù)2級，藥物（均下成臨時有藥）

（棱形，脊神經(jīng)后支，肋間神經(jīng)，頭面部各神經(jīng)分支阻滯等均計為神經(jīng)根干從阻滯，治

療幾點收幾次費(fèi)用；痛點減半收費(fèi)。）

10、長期醫(yī)囑不要開療程；

II、超激光照射要開次數(shù)°如兩點BID則計為4次。并艱據(jù)患者病情的變化即使調(diào)整醫(yī)囑。

12、所有臨時醫(yī)囑的頻次為：遵醫(yī)囑。治療藥物的頻次為：遵醫(yī)囑

13、住院過程中需要更改長期醫(yī)囑時，在長期執(zhí)行單上停原有醫(yī)囑，下新醫(yī)囑時間為第2

天，在臨時執(zhí)行單上下當(dāng)日所需執(zhí)行次數(shù)。

14、開藥注時意劑量。分清楚mg,g,ml等默認(rèn)單位。

15、以下藥物需在門診購買：得寶松，哌汀，可塞風(fēng)，鈣劑，益蓋寧、及通安需要開處方給

病人叫其去門診買。

四.檢查項目

1.常規(guī)檢查項目（必查）：血常規(guī)、生化1+4、凝血功能、

輸血前全套。在護(hù)士站打印檢驗單條碼，貼在相應(yīng)抽血管

（不能遮蓋刻度線）；

2.60歲以上患者除上訴檢查外加查心電圖、胸片；

3.開囑費(fèi)用昂貴檢查前需告知上級醫(yī)生，如MRI、骨掃描等。

4.若需行椎間盤檢查，在申請回執(zhí)單上標(biāo)注具體間盤；

附：其他注意事項

1、每日完成治療后，及時下醫(yī)囑和收費(fèi)，并在“打印醫(yī)囑執(zhí)行單”中執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑；

2、每日行痛點及硬膜外等治療的患者，術(shù)晨須開“得寶松”處方，交

六.會診制度

請會診：

I、需請普通會診時，應(yīng)下醫(yī)囑、寫請會診記錄和送出會診單；

2、急會診時應(yīng)電話通知對方住院總醫(yī)生，下醫(yī)囑同時會診單夾入病歷中。

3、住院總應(yīng)做好會診和請會診登記。

到它科會診：

1.普通會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。

2.疼痛病房負(fù)責(zé)它科會診人員安排：

劉慧一一全院多科疑難會診

楊邦祥一一腫瘤科、金卡、高干病房會診

肖紅、銀燕一一除腫瘤、金卡、高干病房以外其他科室的會診，肖紅不在時銀燕負(fù)責(zé)。

七.有創(chuàng)治療分級管理制度

1.有創(chuàng)治療采用排班制，由住院總根據(jù)周治療表，在每m治療的前一天排出第二日治療表,

根據(jù)治療種類及住院醫(yī)師實際水平醫(yī)療組長根據(jù)當(dāng)口查房情況修改。

2.當(dāng)口進(jìn)入有創(chuàng)治療室參與治療的住院醫(yī)師由住院醫(yī)師組長排班。

3.有創(chuàng)治療操作的技術(shù)注入：

以下操作須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師授權(quán)完成：

①硬膜外穿刺

②頭頸部及面部操作：頸部脊神經(jīng)后支阻滯、頸叢、臂叢、C2>C3神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)、上

頜、下頜神經(jīng)阻滯；面神經(jīng)阻滯；舌咽神經(jīng)阻滯。

③胸肋關(guān)節(jié)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯

④肩背部痛點陽滯

⑤腰交感神經(jīng)阻滯

⑥高齡（280歲）或有心肺等器官合并癥患者

4.所有的有創(chuàng)治療須在主治醫(yī)師在場時操作，主治醫(yī)師不在場時，住院醫(yī)師不能單獨進(jìn)行

有創(chuàng)操作。所有操作均應(yīng)有操作者及上級主治醫(yī)師簽名。

5.新入科住院醫(yī)師須首先參觀熟悉一月后才能進(jìn)行有關(guān)有創(chuàng)操作。

6.主管醫(yī)師應(yīng)在每口卜午所有有創(chuàng)治療結(jié)束后完成所管患者的治療收費(fèi)。

7.參觀人員不能擅自進(jìn)入有創(chuàng)治療室操作。

A.下班前需確認(rèn)完成的工作內(nèi)容

1.查費(fèi).：自費(fèi)病人余額500元以下，社保病人已用金額超過繳費(fèi)金額的一倍時需催費(fèi)。

2.收費(fèi)：進(jìn)行有創(chuàng)治療的病人要收費(fèi)，并要在“打印醫(yī)囑執(zhí)行單”中的“臨時醫(yī)囑執(zhí)行單

（醫(yī)生）”中自己執(zhí)行?！坝材ね馍窠?jīng)阻滯”不能選擇治療中列出的“單次硬膜外阻滯”而要

輸入“ymwsjzz”選擇450元的“硬膜外神經(jīng)阻滯”。

3.行硬膜外神經(jīng)阻滯，脊神經(jīng)后支，部分行痛點阻滯的病人需用就診卡開：“得寶松”。具

體詳見當(dāng)日的治療單最后一行。

4.行硬膜外神經(jīng)阻滯的病人，需停當(dāng)日長期二級護(hù)理，開當(dāng)日臨時一級護(hù)理。開當(dāng)日臨時

平臥6小時，開第二日長期二級護(hù)理（第二日出院或可能出院的病人不開）。心電監(jiān)護(hù)2小

時。

5.開毒麻藥醫(yī)囑的醫(yī)生需開具相應(yīng)紅處方，所管病人行有創(chuàng)治療中使川過麻黃素的醫(yī)生也

應(yīng)開具紅處方。所有紅處方應(yīng)按要求完成所有項目，格式應(yīng)正確，并經(jīng)醫(yī)療組長檢查簽字后

有效，違反者按相關(guān)規(guī)定處罰。

6.檢查當(dāng)口病程記錄是否完成，新出的檢查結(jié)果病程上應(yīng)記錄，血液檢查結(jié)果需自行打印

并放入病例。

7.當(dāng)FI新收病人，應(yīng)向上級醫(yī)師匯報診治方案并經(jīng)同意后方可將所有的醫(yī)囑單打印簽字交

予護(hù)士，第二日需抽血檢驗者，打好條碼規(guī)范貼于試管上，（條碼縱向貼于條碼所標(biāo)示顏色

的試管上，需留下觀察窗與采血標(biāo)記點以便護(hù)士確認(rèn)抽血量）。如遇擇期抽血的病人，需附

抽血的時間，并與護(hù)士交班。

8：非新病人電腦上下醫(yī)囑后需在相應(yīng)醫(yī)囑執(zhí)行單上手寫醫(yī)囑。

九.疼痛病房病員欠費(fèi)催費(fèi)的各級醫(yī)師職責(zé)

一、住院醫(yī)師（主管醫(yī)師）職責(zé)

1、管床醫(yī)師每天關(guān)注病員費(fèi)用，若剩余費(fèi)用＜500.00元，則需要及時告知病員，并催費(fèi)。

2、開囑貴重藥品及檢查前，再次查看病員剩余費(fèi)用，確保剩余費(fèi)用〉檢查費(fèi)或藥品費(fèi)。

3、催費(fèi)時向病員及家屬說明繳費(fèi)的具體地點（第一住院大樓收費(fèi)處）、時間（早8：00?

12：00,下午2：00-17：30）及繳費(fèi)方式（患者或家屬說明所在病房、床位及姓

名即可）。

4、催費(fèi)后及時關(guān)注患者嗷費(fèi)情況.

二、住院醫(yī)師組長職責(zé)

1、每日查房前列出欠費(fèi)病員名單（剩余費(fèi)用V500.00元），登記在治療單上。

2、查房前催費(fèi)一次，下午實時再次核實欠費(fèi)病員繳費(fèi)情況。

三、醫(yī)療組長及住院總職責(zé)

1、每口杳房前了解該組病員欠費(fèi)情況。

2、敦促并落實住院醫(yī)師組長催費(fèi)情況。

3、重點關(guān)注該組欠費(fèi)較多（＞1000.00元）的自費(fèi)病員，提醒組長及主管醫(yī)師催費(fèi)，親自

催費(fèi)，落實繳費(fèi)情況，并適時?；颊叩母黜椫委熁驒z查措施。

十.住院總交班

疼痛科住院總物資交班

物資簽名（日期）