溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位（印章）：

申請(qǐng)日期:

填寫說(shuō)明

一、本表用黑色水筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實(shí)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書時(shí),要附以下材料（加蓋單位公章）:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供營(yíng)業(yè)執(zhí)

照復(fù)印件；

2.工作人員工資冊(cè)、勞動(dòng)合同、社保繳費(fèi)記錄及復(fù)印件；

3.衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管、物價(jià)等行政部門的檢查材料；

4.法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的身份證及復(fù)印件、衛(wèi)生計(jì)

生行政部門依法核發(fā)的醫(yī)師、護(hù)理人員和藥學(xué)、醫(yī)檢等衛(wèi)生技

術(shù)人員名冊(cè)，并附資質(zhì)證書及復(fù)印件；

5.營(yíng)業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、場(chǎng)所使用權(quán)證明材料（租賃合同）及復(fù)

印件、營(yíng)業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；

6.科室設(shè)置材料、校驗(yàn)合格證明材料，大型醫(yī)療儀器設(shè)備

清單，包括設(shè)備名稱、數(shù)量、購(gòu)進(jìn)時(shí)間等相關(guān)內(nèi)容；

7.內(nèi)部服務(wù)、財(cái)務(wù)管理制度和崗位設(shè)置規(guī)定，上一年度賬

務(wù)報(bào)表、醫(yī)療費(fèi)收支情況、業(yè)務(wù)量統(tǒng)計(jì)表及審計(jì)報(bào)告；

8.藥品經(jīng)營(yíng)品種及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單；

9.計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單、網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖等資料；

10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的其它材料。

三、欄目如填寫不下，請(qǐng)另附頁(yè)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)

醫(yī)院等級(jí)（醫(yī)院填寫）機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)時(shí)間

機(jī)構(gòu)類別所有制形式

法定代表人身份證號(hào)碼

主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利（）非營(yíng)利（）醫(yī)療營(yíng)業(yè)面積m2

服務(wù)對(duì)象內(nèi)部（）社會(huì)（）是否獨(dú)立法人是否

開(kāi)戶銀行及帳號(hào)

負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

醫(yī)保管理部門

專職人數(shù)兼職人數(shù)

核定床位數(shù)實(shí)際開(kāi)展數(shù)

床位情況急觀（含留觀）床位普通床位數(shù)

ICU床位數(shù)CCU床位數(shù)特需床位數(shù)

西藥

醫(yī)保藥品開(kāi)展易醫(yī)新艮多項(xiàng)冒的比例

備藥率

中成藥

職工人數(shù)（內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫）

類另U總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱

醫(yī)師

護(hù)士

技

衛(wèi)

員

人醫(yī)技

成

構(gòu)

藥師

其它人員

合計(jì)

服務(wù)器Pc機(jī)打印機(jī)網(wǎng)絡(luò)路由器刷卡器

計(jì)算機(jī)型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量

設(shè)備

大型醫(yī)療設(shè)備清單

序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)單位數(shù)量購(gòu)進(jìn)時(shí)間

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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19

20

21

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)所附證件清單

序號(hào)證件名稱證件編號(hào)發(fā)證單位是否原件

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

說(shuō)明：所附證件是指：經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、人力社保等行政部門核準(zhǔn)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)

執(zhí)業(yè)許可證、社會(huì)保險(xiǎn)登記證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證、資格證”等復(fù)印件（申請(qǐng)

人應(yīng)確保復(fù)印件與原件核對(duì)無(wú)誤，并加蓋核對(duì)章）。所提供的醫(yī)務(wù)人員證件

持有人應(yīng)與本單位存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

申請(qǐng)

內(nèi)容

法定代表人簽字（章）：（申請(qǐng)單位公章）

年月H

轄區(qū)

經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)

審核

意見(jiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字（章）：

年月日

評(píng)估

小組

意見(jiàn)

評(píng)估小組組長(zhǎng)簽字：

年月日

申

請(qǐng)

內(nèi)

容

法定代表人簽字（章）：（申請(qǐng)單位公章）

年月日

轄區(qū)

經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)

審核

意見(jiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字（章）*