醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)使用及維護(hù)指南引言電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）系統(tǒng)作為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心組成部分，已深度融入臨床診療、醫(yī)院管理、科研教學(xué)等各個(gè)環(huán)節(jié)。其高效、規(guī)范、安全的應(yīng)用，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療效率及醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。本指南旨在為醫(yī)院各相關(guān)科室及人員提供電子病歷系統(tǒng)日常使用與維護(hù)的專業(yè)指導(dǎo)，以期共同提升系統(tǒng)應(yīng)用水平，充分發(fā)揮其在現(xiàn)代化醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的基石作用。使用篇：規(guī)范錄入，高效應(yīng)用一、臨床人員日常使用規(guī)范（一）賬戶管理與登錄安全1.個(gè)人賬戶專人專用：每位授權(quán)用戶應(yīng)妥善保管自己的賬號(hào)和密碼，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借、共用或泄露給他人。首次登錄后應(yīng)立即修改初始密碼，并定期更換（建議周期不超過(guò)規(guī)定時(shí)限），密碼設(shè)置應(yīng)包含足夠復(fù)雜度，避免使用簡(jiǎn)單序列或個(gè)人相關(guān)信息。2.安全登錄與退出：登錄系統(tǒng)時(shí)，需確認(rèn)登錄環(huán)境安全。離開工作崗位時(shí)，務(wù)必及時(shí)退出系統(tǒng)，防止非授權(quán)人員操作。禁止使用公共或不安全網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)電子病歷系統(tǒng)。（二）病歷錄入基本原則1.及時(shí)性：患者就診后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷文書的錄入工作，確保醫(yī)療行為的可追溯性。2.完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者本次就診的全部重要信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)囑、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，避免關(guān)鍵信息缺失。3.準(zhǔn)確性：錄入信息必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，與患者實(shí)際情況及檢查結(jié)果相符。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范，字跡（電子錄入）清晰可辨，避免錯(cuò)別字、語(yǔ)病及歧義表述。4.規(guī)范性：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行錄入。日期、時(shí)間、簽名等要素完整規(guī)范。對(duì)于模板的使用，應(yīng)基于患者個(gè)體情況進(jìn)行修改和補(bǔ)充，嚴(yán)禁不加修改地套用，確保病歷的個(gè)性化和真實(shí)性。5.保密性：嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定，不得隨意泄露、傳播患者病歷信息。討論病情、查閱病歷應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)及合適場(chǎng)合進(jìn)行。（三）功能模塊高效應(yīng)用1.熟悉系統(tǒng)功能：用戶應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)并熟練掌握系統(tǒng)各功能模塊的操作方法，包括病歷創(chuàng)建、模板調(diào)用、信息復(fù)制（需謹(jǐn)慎，防止張冠李戴）、修改、審核、打印、歸檔等。2.合理利用模板：系統(tǒng)提供的標(biāo)準(zhǔn)化模板是提高錄入效率的有效工具，但應(yīng)作為參考和基礎(chǔ)，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行細(xì)致修改和補(bǔ)充，避免“模板化”病歷導(dǎo)致的信息失真或千篇一律。鼓勵(lì)創(chuàng)建和完善個(gè)性化、?？苹膬?yōu)質(zhì)模板。3.信息檢索與利用：善于利用系統(tǒng)的查詢、統(tǒng)計(jì)功能，快速獲取患者既往病史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥情況等，為臨床決策提供支持。同時(shí)，積極參與基于電子病歷數(shù)據(jù)的臨床路徑、質(zhì)量控制等工作。4.醫(yī)囑與病歷聯(lián)動(dòng)：確保醫(yī)囑錄入與病歷記錄的一致性，特別是在診療計(jì)劃、用藥依據(jù)等方面，應(yīng)相互印證，邏輯清晰。（四）常見問(wèn)題處理與反饋1.操作疑問(wèn)：遇到操作困難或功能疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)首先查閱系統(tǒng)幫助文檔或科室內(nèi)部操作指引。仍無(wú)法解決的，及時(shí)向科室系統(tǒng)管理員或醫(yī)院信息科（IT部門）尋求技術(shù)支持。2.系統(tǒng)故障：如遇系統(tǒng)卡頓、響應(yīng)緩慢、功能異?；驍?shù)據(jù)錯(cuò)誤等情況，應(yīng)立即停止相關(guān)操作，保護(hù)好當(dāng)前數(shù)據(jù)，并第一時(shí)間向信息科報(bào)告故障現(xiàn)象、發(fā)生時(shí)間及操作步驟，以便技術(shù)人員快速定位和處理。3.意見建議：在使用過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)功能有待優(yōu)化、流程存在不合理之處，或有新的功能需求，可通過(guò)醫(yī)院規(guī)定的渠道向信息科或相關(guān)管理部門反饋，共同促進(jìn)系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。維護(hù)篇：保障穩(wěn)定，確保安全二、系統(tǒng)日常運(yùn)維與監(jiān)控（一）運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)控1.服務(wù)器與網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控：信息科應(yīng)建立7x24小時(shí)服務(wù)器運(yùn)行狀態(tài)、數(shù)據(jù)庫(kù)性能、網(wǎng)絡(luò)帶寬及連通性的實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制。重點(diǎn)關(guān)注CPU、內(nèi)存、磁盤空間使用率，數(shù)據(jù)庫(kù)連接數(shù)、查詢響應(yīng)時(shí)間，網(wǎng)絡(luò)吞吐量、延遲、丟包率等關(guān)鍵指標(biāo)。2.應(yīng)用系統(tǒng)監(jiān)控：對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)器、中間件、Web服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)控，確保應(yīng)用服務(wù)正常啟動(dòng)，無(wú)異常錯(cuò)誤日志，用戶登錄、操作請(qǐng)求能夠正常響應(yīng)。3.告警機(jī)制：設(shè)置合理的告警閾值，當(dāng)監(jiān)控指標(biāo)超出閾值或發(fā)生故障時(shí)，能通過(guò)短信、郵件、監(jiān)控平臺(tái)等多種方式及時(shí)通知運(yùn)維人員，確保故障早發(fā)現(xiàn)、早處理。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.定期備份：嚴(yán)格執(zhí)行數(shù)據(jù)備份策略，包括每日增量備份、每周全量備份等。備份介質(zhì)應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)方式，并進(jìn)行異地存放，防止單點(diǎn)災(zāi)難導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。2.備份驗(yàn)證：定期（至少每月）對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的完整性和可用性。測(cè)試過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)于失敗的備份或恢復(fù)操作，需立即排查原因并解決。3.應(yīng)急恢復(fù)預(yù)案：制定完善的數(shù)據(jù)應(yīng)急恢復(fù)預(yù)案，明確在發(fā)生數(shù)據(jù)損壞、丟失等嚴(yán)重事故時(shí)的恢復(fù)流程、責(zé)任人、所需資源及時(shí)間要求，并定期組織演練，提升應(yīng)急處置能力。（三）日志管理與審計(jì)1.日志收集：全面收集系統(tǒng)運(yùn)行日志、數(shù)據(jù)庫(kù)日志、應(yīng)用訪問(wèn)日志、用戶操作日志等。日志應(yīng)包含足夠的信息，如時(shí)間、用戶、IP地址、操作類型、對(duì)象、結(jié)果等。2.日志存儲(chǔ)與分析：日志數(shù)據(jù)應(yīng)安全存儲(chǔ)，保存期限符合相關(guān)法規(guī)要求。利用日志分析工具對(duì)日志進(jìn)行自動(dòng)化分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常登錄、越權(quán)操作、可疑行為等安全隱患，并為事后審計(jì)提供依據(jù)。3.安全審計(jì)：定期對(duì)用戶操作日志進(jìn)行審計(jì)，重點(diǎn)檢查是否存在違規(guī)查閱、修改、刪除病歷數(shù)據(jù)等行為，確保數(shù)據(jù)操作的合規(guī)性。（四）定期巡檢與維護(hù)1.硬件巡檢：定期對(duì)服務(wù)器、存儲(chǔ)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等進(jìn)行物理檢查，包括設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、指示燈、溫度、電源、線纜連接等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除硬件故障隱患。2.軟件維護(hù)：根據(jù)廠商提供的補(bǔ)丁和升級(jí)包，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定合理的系統(tǒng)補(bǔ)丁更新和版本升級(jí)計(jì)劃。在非業(yè)務(wù)高峰期進(jìn)行，并做好充分的測(cè)試和回退準(zhǔn)備，確保系統(tǒng)穩(wěn)定性不受影響。3.數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)：定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行索引優(yōu)化、碎片整理、統(tǒng)計(jì)信息更新等維護(hù)操作，提升數(shù)據(jù)庫(kù)性能。監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)表空間增長(zhǎng)情況，及時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容。三、安全防護(hù)體系建設(shè)（一）網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)1.邊界防護(hù)：部署防火墻、入侵檢測(cè)/防御系統(tǒng)（IDS/IPS）等網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備，嚴(yán)格控制內(nèi)外網(wǎng)訪問(wèn)，防止未授權(quán)訪問(wèn)和惡意攻擊。2.終端安全：所有接入醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)訪問(wèn)電子病歷系統(tǒng)的終端設(shè)備（醫(yī)生工作站、護(hù)士站電腦等）必須安裝殺毒軟件、終端管理軟件，并確保病毒庫(kù)、系統(tǒng)補(bǔ)丁及時(shí)更新。禁止使用未經(jīng)授權(quán)的移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備接入終端。3.無(wú)線安全：如提供無(wú)線網(wǎng)絡(luò)接入，必須采用WPA2/3等高強(qiáng)度加密方式，嚴(yán)格管理無(wú)線接入權(quán)限，禁止在無(wú)線環(huán)境下傳輸敏感病歷數(shù)據(jù)。（二）應(yīng)用系統(tǒng)安全1.權(quán)限管理：嚴(yán)格遵循最小權(quán)限原則和職責(zé)分離原則，為不同角色的用戶分配相應(yīng)的系統(tǒng)操作權(quán)限。權(quán)限申請(qǐng)、變更、注銷應(yīng)履行嚴(yán)格的審批流程。定期對(duì)用戶權(quán)限進(jìn)行審計(jì)和清理。2.身份認(rèn)證：除用戶名密碼外，鼓勵(lì)逐步引入多因素認(rèn)證（如USBKey、動(dòng)態(tài)口令等），增強(qiáng)用戶身份認(rèn)證的安全性，特別是對(duì)于具有高權(quán)限的用戶。3.數(shù)據(jù)加密：對(duì)電子病歷系統(tǒng)中的敏感數(shù)據(jù)（如患者基本信息、診斷結(jié)果等）在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中應(yīng)采用加密技術(shù)進(jìn)行保護(hù)，防止數(shù)據(jù)泄露。4.防篡改與追溯：系統(tǒng)應(yīng)具備完善的操作痕跡記錄功能，確保所有對(duì)病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等操作都可追溯，且能有效防止未授權(quán)的篡改。電子簽名應(yīng)符合《電子簽名法》要求，確保其法律效力。（三）應(yīng)急預(yù)案與災(zāi)難恢復(fù)1.制定應(yīng)急預(yù)案：針對(duì)可能發(fā)生的自然災(zāi)害、重大設(shè)備故障、網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)泄露等突發(fā)事件，制定詳細(xì)的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案。明確應(yīng)急組織架構(gòu)、響應(yīng)流程、處置措施、責(zé)任分工和資源保障。2.災(zāi)備建設(shè)：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)重要性，建設(shè)相應(yīng)級(jí)別的災(zāi)難備份系統(tǒng)。確保在主系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重故障時(shí)，災(zāi)備系統(tǒng)能夠快速接管業(yè)務(wù)，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全和業(yè)務(wù)的連續(xù)性。3.應(yīng)急演練：定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，檢驗(yàn)預(yù)案的科學(xué)性和可操作性，提升運(yùn)維團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急處置能力和各部門協(xié)同配合能力。演練后及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化預(yù)案。四、培訓(xùn)與考核機(jī)制（一）常態(tài)化培訓(xùn)1.新員工培訓(xùn)：將電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范、數(shù)據(jù)錄入要求、安全保密規(guī)定等納入新員工崗前培訓(xùn)必修內(nèi)容，考核合格后方可授予系統(tǒng)操作權(quán)限。2.在職員工復(fù)訓(xùn)：定期組織在職員工進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用技能的復(fù)訓(xùn)和提升培訓(xùn)，特別是在系統(tǒng)升級(jí)、功能更新或政策法規(guī)發(fā)生變化時(shí)，要及時(shí)開展專項(xiàng)培訓(xùn)。3.針對(duì)性培訓(xùn)：針對(duì)不同科室、不同崗位的特點(diǎn)和需求，開展差異化、個(gè)性化的培訓(xùn)，如臨床醫(yī)師的病歷規(guī)范錄入培訓(xùn)、護(hù)士的護(hù)理記錄培訓(xùn)、科主任的質(zhì)控管理功能培訓(xùn)等。（二）考核與評(píng)估1.操作考核：定期或不定期對(duì)員工電子病歷系統(tǒng)操作熟練度、規(guī)范度進(jìn)行考核，考核結(jié)果可與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。2.病歷質(zhì)量評(píng)估：醫(yī)務(wù)部門應(yīng)聯(lián)合信息科，利用電子病歷系統(tǒng)自帶的質(zhì)控工具或人工抽查等方式，定期對(duì)病歷錄入的及時(shí)性、完整性、規(guī)范性、邏輯性進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋給科室及個(gè)人，督促整改。3.激勵(lì)與問(wèn)責(zé)：對(duì)在電子病歷規(guī)范使用、數(shù)據(jù)質(zhì)量提升、系統(tǒng)優(yōu)化建議等方面表現(xiàn)突出的個(gè)人和科室給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反系統(tǒng)使用規(guī)定、造成不良后果（如數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、信息泄露、醫(yī)療糾紛等）的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以問(wèn)責(zé)。保障措施：多方協(xié)同，持續(xù)提升電子病歷系統(tǒng)的良好運(yùn)行和高效應(yīng)用，離不開醫(yī)院管理層的高度重視、各臨床科室的積極參與以及信息科的技術(shù)支撐。醫(yī)院應(yīng)成立由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息、護(hù)理、臨床科室等多部門組成的電子病歷系統(tǒng)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、制度制定、協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題。各部門應(yīng)明確職責(zé)，密切配合，共同推動(dòng)電子病