內(nèi)科常見眩暈病癥診療路徑眩暈是內(nèi)科臨床實踐中極為常見的主訴之一，其病因復(fù)雜多樣，涉及神經(jīng)、耳科、心血管等多個系統(tǒng)，給臨床診斷和治療帶來不小的挑戰(zhàn)。準(zhǔn)確識別眩暈的性質(zhì)、快速判斷其潛在病因，并給予及時有效的干預(yù)，是提升患者生活質(zhì)量、避免嚴(yán)重不良事件的關(guān)鍵。本文旨在梳理內(nèi)科范疇內(nèi)常見眩暈病癥的診療思路與路徑，為臨床工作者提供一套相對系統(tǒng)、實用的框架。一、病史采集：眩暈診療的基石詳盡而有針對性的病史采集是明確眩暈病因的第一步，其重要性遠(yuǎn)超任何輔助檢查。1.眩暈發(fā)作的特點：*性質(zhì)：首先需明確患者主訴是“眩暈”（自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)、晃動的運動錯覺）還是“頭暈”（頭昏沉感、不穩(wěn)感、頭重腳輕，無明確運動錯覺）。這是最核心的區(qū)分，有助于初步判斷病變部位。*起病形式：突然發(fā)作（如后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)炎）還是逐漸起?。ㄈ缒[瘤、代謝性疾病）。*持續(xù)時間：數(shù)秒至數(shù)分鐘（如良性陣發(fā)性位置性眩暈-BPPV）、數(shù)小時至數(shù)天（如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎）、持續(xù)性或慢性（如慢性主觀性頭暈、藥物副作用）。*誘發(fā)與緩解因素：頭位變化（BPPV）、體位變化（體位性低血壓）、睜眼、行走、特定聲音或壓力（上半規(guī)管裂綜合征）、休息后緩解等。*發(fā)作頻率：首次發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作。2.伴隨癥狀：這是定位診斷的關(guān)鍵線索。*耳部癥狀：耳鳴、耳脹滿感、聽力下降（提示內(nèi)耳病變，如梅尼埃病、迷路炎）。*神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：*中樞性警示征（“紅色警報”）：突發(fā)劇烈頭痛、意識障礙、言語不清、吞咽困難、肢體麻木無力、視物成雙、復(fù)視、行走不穩(wěn)、共濟失調(diào)（指鼻不準(zhǔn)、跟膝脛試驗陽性）、眼球震顫（垂直性、旋轉(zhuǎn)性、方向多變性眼震常提示中樞性）。*其他：惡心、嘔吐（前庭系統(tǒng)受累常見，但非特異性）、出汗、面色蒼白（自主神經(jīng)反應(yīng)）。*全身癥狀：發(fā)熱（感染）、心悸、胸悶（心血管疾?。?、貧血貌（貧血）。3.既往史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟?。ǚ款?、瓣膜病）、腦血管病、偏頭痛、頸椎病、耳部疾病史、精神心理疾病史（焦慮、抑郁）。4.用藥史：特別是降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、氨基糖苷類抗生素、某些精神科用藥等，均可能導(dǎo)致或加重眩暈。5.家族史：偏頭痛、遺傳性共濟失調(diào)等。6.社會心理因素：近期壓力、睡眠障礙、創(chuàng)傷事件等。二、體格檢查：有的放矢，重點突出在詳細(xì)病史采集的基礎(chǔ)上，體格檢查應(yīng)有的放矢，重點關(guān)注以下方面：1.生命體征：血壓（立臥位對比，排除體位性低血壓）、心率、心律（有無心律失常）、呼吸、體溫。2.一般檢查：有無貧血貌、脫水征。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：*意識狀態(tài)。*顱神經(jīng)：*眼球運動與眼震：是重中之重。觀察有無自發(fā)性眼震（方向、強度、持續(xù)時間、是否疲勞）。進(jìn)行凝視誘發(fā)眼震、溫度試驗（冷熱水試驗，評估半規(guī)管功能）、甩頭試驗（評估前庭眼反射通路完整性，區(qū)分中樞與外周病變）。*瞳孔、面部感覺與運動、聽力粗測（音叉試驗）、吞咽與構(gòu)音。*肌力、肌張力、腱反射。*病理征。*共濟運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替動作、閉目難立征（Romberg征）及其變體（如強化Romberg試驗）。*步態(tài)：觀察行走姿態(tài)，有無寬基底步態(tài)、醉酒步態(tài)等。4.耳鼻喉科檢查：外耳道、鼓膜情況。5.心血管系統(tǒng)檢查：心臟聽診有無雜音、心律失常，頸靜脈搏動，周圍血管征。三、輔助檢查：合理選擇，驗證假設(shè)輔助檢查應(yīng)基于病史和體格檢查所形成的初步診斷假設(shè)進(jìn)行選擇，避免盲目堆砌。1.基本檢查：*血常規(guī)：排查貧血。*血糖：排除低血糖或高血糖。*電解質(zhì)、腎功能：排除電解質(zhì)紊亂、尿毒癥。*心電圖：排查心律失常（如房顫）、心肌缺血。2.針對性檢查：*懷疑中樞性病變：*頭顱CT：對急性出血敏感，可作為急診首選，排除腦出血、大面積腦梗死。但對后顱窩病變（腦干、小腦）顯示欠佳。*頭顱MRI+DWI：對腦缺血（尤其是后循環(huán)缺血）、小腦、腦干病變、脫髓鞘疾病、腫瘤等敏感性和特異性遠(yuǎn)高于CT，是診斷中樞性眩暈的金標(biāo)準(zhǔn)。DWI可發(fā)現(xiàn)超早期腦梗死。*懷疑外周前庭病變：*前庭功能檢查：包括眼震電圖（ENG）/視頻眼震圖（VNG）、甩頭抑制試驗（SHIMPS）、前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMPs）、冷熱試驗、轉(zhuǎn)椅試驗等，有助于評估前庭功能損傷的側(cè)別和程度。*聽力檢查：純音測聽、聲導(dǎo)抗，用于梅尼埃病、突聾等的診斷。*懷疑心血管源性：*動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。*動態(tài)心電圖（Holter）。*心臟超聲。*傾斜試驗：懷疑血管迷走性暈厥等。*其他：*頸椎影像學(xué)：如X線、CT、MRI，僅在病史和體征強烈提示頸椎病相關(guān)性眩暈（目前爭議較大，需謹(jǐn)慎）時考慮。*血液氣體分析：懷疑缺氧、酸堿失衡。*凝血功能、D-二聚體：懷疑血栓性疾病時。*心理評估量表：如焦慮抑郁量表、眩暈殘障量表（DHI）等，用于評估心理因素及眩暈對生活質(zhì)量的影響。四、診斷與鑒別診斷：梳理思路，精準(zhǔn)定位根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，首先區(qū)分中樞性眩暈與外周性眩暈，這對治療和預(yù)后至關(guān)重要。1.中樞性眩暈：*特點：眩暈程度相對較輕，持續(xù)時間較長，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（如復(fù)視、構(gòu)音障礙、肢體無力、共濟失調(diào)），眼震多為垂直性、旋轉(zhuǎn)性或方向多變，甩頭試驗多正常。*常見病因：*后循環(huán)缺血（PCI）/腦卒中（梗死或出血）：是內(nèi)科急癥，需緊急處理。常見于小腦、腦干梗死或出血。危險因素包括高齡、高血壓、糖尿病、房顫等。*前庭性偏頭痛（VM）：有偏頭痛病史或偏頭痛特征，眩暈發(fā)作可與頭痛同時或分開出現(xiàn)，可伴有畏光、畏聲、視覺先兆。*多發(fā)性硬化：可累及腦干、小腦，出現(xiàn)眩暈及其他神經(jīng)功能缺損。*小腦病變：腫瘤、感染、變性疾病等。*其他：藥物中毒（如苯妥英鈉、卡馬西平）、代謝性腦?。ǜ涡?、腎性）。2.外周性眩暈：*特點：眩暈程度通常劇烈，呈旋轉(zhuǎn)性或搖擺感，持續(xù)時間相對較短（除前庭神經(jīng)炎外），常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀，耳鳴、聽力下降等耳部癥狀支持外周性，眼震多為水平性或水平旋轉(zhuǎn)性，有疲勞性，甩頭試驗常異常（患側(cè)減弱）。*常見病因：*良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：最常見。由耳石脫落引起，與特定頭位變化相關(guān)，發(fā)作短暫（數(shù)秒至數(shù)十秒），Dix-Hallpike試驗或滾轉(zhuǎn)試驗可誘發(fā)特征性眼震。*前庭神經(jīng)炎/迷路炎：常急性起病，持續(xù)劇烈眩暈，可伴惡心嘔吐，前庭神經(jīng)炎無聽力下降，迷路炎可有聽力下降、耳鳴。病前常有上呼吸道感染史。*梅尼埃?。航?jīng)典四聯(lián)征（反復(fù)發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴、耳脹滿感），多見于中青年。*突發(fā)性聾伴眩暈：突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失，可伴眩暈。3.非前庭系統(tǒng)性眩暈（假性眩暈/頭暈）：*特點：主要表現(xiàn)為頭昏沉感、不穩(wěn)感、頭重腳輕，無明確旋轉(zhuǎn)感，多于站立或行走時加重，常伴原發(fā)疾病的表現(xiàn)。*常見病因：*心血管疾?。后w位性低血壓、心律失常、心力衰竭、高血壓腦病。*血液系統(tǒng)疾病：貧血。*內(nèi)分泌代謝疾病：低血糖、甲狀腺功能異常。*中毒：酒精、藥物（如降壓藥、鎮(zhèn)靜藥）。*精神心理因素：慢性主觀性頭暈（CSD），常與焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作相關(guān)，或繼發(fā)于前庭事件后。*全身性感染、中毒、電解質(zhì)紊亂等。五、治療原則：病因治療為本，對癥支持為輔眩暈的治療應(yīng)首先致力于明確病因，并針對病因進(jìn)行治療。同時，積極的對癥處理以緩解患者痛苦也非常重要。1.一般處理：*急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，避免聲光刺激，防止跌倒。*清淡飲食，避免刺激性食物，適當(dāng)補充水分，防止脫水。*心理安慰，緩解緊張焦慮情緒。2.對癥治療（止暈、止吐）：主要用于急性發(fā)作期，不宜長期使用，以免掩蓋病情或影響前庭功能代償。*抗組胺藥：如異丙嗪、苯海拉明（有嗜睡副作用，駕駛員、操作機械者慎用）。*抗膽堿能藥：如東莨菪堿貼片（皮膚給藥，副作用相對較少）。*苯二氮?類：如地西泮、勞拉西泮（有鎮(zhèn)靜作用，可能延緩前庭代償，不推薦常規(guī)或長期使用）。*止吐藥：如甲氧氯普胺、昂丹司瓊。*其他：倍他司?。ǜ纳苾?nèi)耳微循環(huán)，對梅尼埃病、前庭功能低下有效）。3.病因治療（關(guān)鍵）：*BPPV：首選耳石復(fù)位治療（如Epley法、Semont法、Barbecue翻滾法等）。*后循環(huán)缺血/腦卒中：按缺血性腦血管病或出血性腦血管病治療原則處理（抗血小板/抗凝、改善循環(huán)、控制危險因素、康復(fù)等）。*前庭神經(jīng)炎/迷路炎：急性期對癥，可短期使用激素（如潑尼松），后期盡早進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練。*梅尼埃?。旱望}飲食，利尿劑（如氫氯噻嗪），倍他司汀，鼓室注射治療，必要時手術(shù)。*前庭性偏頭痛：急性期可使用曲坦類或非甾體抗炎藥，預(yù)防性治療包括β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗癲癇藥等。*體位性低血壓：調(diào)整降壓藥物，緩慢變換體位，穿彈力襪，增加鹽和水?dāng)z入（無禁忌證時），必要時使用米多君等藥物。*貧血、低血糖、電解質(zhì)紊亂等：糾正貧血、補充葡萄糖、糾正電解質(zhì)紊亂。*藥物性眩暈：停用或調(diào)整可疑藥物。*精神心理因素相關(guān)：認(rèn)知行為治療，必要時使用抗焦慮、抗抑郁藥物，配合前庭康復(fù)。4.前庭康復(fù)訓(xùn)練：適用于各種前庭功能低下或不對稱的患者，如前庭神經(jīng)炎、BPPV復(fù)位后、腦卒中等，目的是促進(jìn)前庭代償，改善平衡功能，減少跌倒風(fēng)險。應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。六、總結(jié)與展望內(nèi)科常見眩暈病癥的診療路徑是一個從詳細(xì)病史采集入手，結(jié)合細(xì)致體格檢查，合理選擇輔助檢查，進(jìn)行綜合分析判斷，最終明確病因并給予針對性治療的過程