2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)：醫(yī)保欺詐防范法律知識(shí)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.下列行為中，屬于醫(yī)保欺詐行為的是？A.參保人員因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。B.醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情，適當(dāng)開具了處方藥。C.某機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)?；鹬Ц?。D.護(hù)士為患者提供了法定的基本護(hù)理服務(wù)。2.根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款的行政處罰適用于？A.參保人偽造證明材料騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的。B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛開藥品費(fèi)用的。C.醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)便利收受回扣的。D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出診療范圍執(zhí)業(yè)的。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要運(yùn)用的技術(shù)手段不包括？A.大數(shù)據(jù)分析。B.人工智能識(shí)別。C.醫(yī)保卡交易頻次監(jiān)控。D.醫(yī)患關(guān)系圖譜分析。4.投訴舉報(bào)是防范醫(yī)保欺詐的重要途徑之一。對(duì)于匿名舉報(bào)，醫(yī)保行政部門在查實(shí)后，通常會(huì)？A.依法予以獎(jiǎng)勵(lì)。B.不予獎(jiǎng)勵(lì)。C.視情節(jié)輕重決定是否獎(jiǎng)勵(lì)。D.要求舉報(bào)人提供真實(shí)身份信息后再獎(jiǎng)勵(lì)。5.以下關(guān)于“掛床住院”描述錯(cuò)誤的是？A.患者實(shí)際并未在住院部接受治療。B.主要目的是騙取住院床位費(fèi)等費(fèi)用。C.醫(yī)保部門通常通過(guò)病歷審核和現(xiàn)場(chǎng)核查進(jìn)行識(shí)別。D.是一種常見的醫(yī)療服務(wù)行為。二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都直接違反了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》。（）2.醫(yī)?；鹗褂弥械纳虡I(yè)賄賂，如收受藥品回扣，不屬于醫(yī)保欺詐的范疇。（）3.醫(yī)保行政部門處理醫(yī)保欺詐案件時(shí)，必須充分保障當(dāng)事人的陳述權(quán)和申辯權(quán)。（）4.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用，無(wú)論是否用于欺詐，都屬于違規(guī)行為。（）5.對(duì)于涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐案件，醫(yī)保行政部門應(yīng)將案件移送司法機(jī)關(guān)處理。（）三、填空題（請(qǐng)將正確的答案填在橫線上）1.醫(yī)保欺詐行為不僅侵害了國(guó)家醫(yī)?；鸢踩矒p害了______的切身利益。2.我國(guó)醫(yī)保反欺詐工作堅(jiān)持“______”的原則，綜合治理，多方參與。3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于______起施行，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了更有力的法律武器。4.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在涉嫌欺詐騙保行為的，單位和個(gè)人可以通過(guò)______、______、______等途徑進(jìn)行舉報(bào)。5.防范醫(yī)保欺詐，需要加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高_(dá)_____和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的______。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.醫(yī)保行政部門在調(diào)查處理醫(yī)保欺詐案件時(shí)，應(yīng)遵循哪些基本程序？3.醫(yī)務(wù)人員如何從自身角度防范醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生？五、案例分析題某市醫(yī)保部門接到舉報(bào)，反映某定點(diǎn)醫(yī)院存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)保費(fèi)用的行為。舉報(bào)人聲稱，其親屬在該醫(yī)院住院期間，并未接受所謂的“特殊檢查”，但醫(yī)院仍開具了相關(guān)檢查單據(jù)并獲得了醫(yī)保結(jié)算。醫(yī)保部門迅速成立調(diào)查組，調(diào)取了相關(guān)病案、收費(fèi)記錄，并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院部分科室確實(shí)存在安排沒(méi)有實(shí)際醫(yī)療需求的患者進(jìn)行檢查，并偽造知情同意書等醫(yī)療文書，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，騙取醫(yī)?；鸺s數(shù)十萬(wàn)元。請(qǐng)根據(jù)上述案例，分析：1.該醫(yī)院的行為構(gòu)成醫(yī)保欺詐嗎？請(qǐng)說(shuō)明理由。2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理此案？可能涉及哪些法律責(zé)任追究？3.如何從制度或管理上加強(qiáng)對(duì)類似行為的防范？試卷答案一、選擇題1.C2.B3.D4.A5.D二、判斷題1.√2.×3.√4.√5.√三、填空題1.所有參保人2.政府主導(dǎo)、社會(huì)共治3.2021年7月1日4.電話、網(wǎng)站、信件5.自身維權(quán)意識(shí)、合規(guī)經(jīng)營(yíng)意識(shí)四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。答案：醫(yī)保欺詐是指利用虛假的醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用或通過(guò)其他不正當(dāng)手段，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。常見的醫(yī)保欺詐行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如掛床住院、虛構(gòu)診療記錄）；偽造醫(yī)療文書（如偽造處方、檢查報(bào)告）；過(guò)度診療或用藥（如開大處方、不合理檢查）；將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用或冒名頂替就醫(yī)；串換藥品或項(xiàng)目；利用醫(yī)?；疬M(jìn)行商業(yè)賄賂等。解析思路：答案需首先定義醫(yī)保欺詐的核心特征（騙取醫(yī)?；?、不正當(dāng)手段）。然后列舉典型行為，要求種類數(shù)量滿足題目要求（至少三種），列舉時(shí)應(yīng)具體、清晰，符合醫(yī)保欺詐的常見模式。2.醫(yī)保行政部門在調(diào)查處理醫(yī)保欺詐案件時(shí)，應(yīng)遵循哪些基本程序？答案：醫(yī)保行政部門調(diào)查處理醫(yī)保欺詐案件通常遵循以下基本程序：受理舉報(bào)或發(fā)現(xiàn)線索；初步調(diào)查核實(shí)；正式立案；全面深入調(diào)查取證（包括調(diào)取資料、現(xiàn)場(chǎng)核查、詢問(wèn)當(dāng)事人等）；審查證據(jù)，分析認(rèn)定；告知當(dāng)事人事實(shí)、理由和法律依據(jù)，聽取陳述申辯；依法作出處理決定（如責(zé)令退賠、罰款、暫停服務(wù)資格等）；送達(dá)處理決定書；當(dāng)事人對(duì)處理決定不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟；結(jié)案歸檔。解析思路：答案應(yīng)涵蓋從線索發(fā)現(xiàn)到最終處理、再到救濟(jì)途徑的主要環(huán)節(jié)。重點(diǎn)突出程序正義，如立案、告知、陳述申辯等步驟，體現(xiàn)依法行政原則。3.醫(yī)務(wù)人員如何從自身角度防范醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生？答案：醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)保欺詐應(yīng)做到：嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和診療指南，按需診療、合理用藥、合理檢查；認(rèn)真履行告知義務(wù)，規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書；增強(qiáng)法治意識(shí)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)保欺詐的違法性和嚴(yán)重性；自覺(jué)抵制商業(yè)賄賂，不收受回扣；加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，堅(jiān)守廉潔行醫(yī)底線；發(fā)現(xiàn)身邊可疑線索及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)保管理部門或醫(yī)保行政部門報(bào)告。解析思路：答案應(yīng)從行為規(guī)范、思想認(rèn)識(shí)和主動(dòng)監(jiān)督三個(gè)層面展開。強(qiáng)調(diào)依法依規(guī)執(zhí)業(yè)是基礎(chǔ)，法治和職業(yè)道德是保障，主動(dòng)報(bào)告是重要補(bǔ)充。五、案例分析題1.該醫(yī)院的行為構(gòu)成醫(yī)保欺詐嗎？請(qǐng)說(shuō)明理由。答案：該醫(yī)院的行為構(gòu)成醫(yī)保欺詐。理由是：該醫(yī)院安排沒(méi)有實(shí)際醫(yī)療需求的患者進(jìn)行檢查，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為；偽造知情同意書等醫(yī)療文書，隱瞞了檢查的真實(shí)情況，屬于偽造醫(yī)療文書的欺詐手段；其最終目的是騙取醫(yī)保基金支付，符合醫(yī)保欺詐的定義。解析思路：判斷是否構(gòu)成欺詐，關(guān)鍵看是否滿足欺詐的構(gòu)成要件。本案例中，核心證據(jù)是“安排沒(méi)有實(shí)際醫(yī)療需求的患者進(jìn)行檢查”和“偽造醫(yī)療文書”，這兩個(gè)行為直接指向了虛構(gòu)服務(wù)、偽造證明，是醫(yī)保欺詐的典型特征。2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理此案？可能涉及哪些法律責(zé)任追究？答案：醫(yī)保部門應(yīng)依法處理此案：首先，對(duì)查實(shí)的欺詐金額進(jìn)行追回（責(zé)令退賠）；其次，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)院處以罰款（罰款金額可能按欺詐金額的一定比例或倍數(shù)確定）；再次，可以責(zé)令醫(yī)院暫停相關(guān)科室或診療項(xiàng)目一定期限的服務(wù)；最后，將醫(yī)院及其相關(guān)責(zé)任人員的違法情節(jié)記入信用記錄，并按規(guī)定進(jìn)行公布?？赡苌婕暗姆韶?zé)任包括行政責(zé)任（罰款、責(zé)令退賠、暫停服務(wù)等）和刑事責(zé)任（如果涉案金額巨大或情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任）。解析思路：處理措施應(yīng)包括行政處罰和經(jīng)濟(jì)處罰兩大類，并提及信用記錄影響。法律責(zé)任追究需區(qū)分對(duì)單位和個(gè)人的不同責(zé)任，可能涉及行政責(zé)任，甚至刑事責(zé)任，需依據(jù)違法情節(jié)和法律規(guī)定判斷。3.如何從制度或管理上加強(qiáng)對(duì)類似行為的防范？答案：從制度或管理上防范此類行為，可采取以下措施：完善醫(yī)保支付制度，推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式，減少按項(xiàng)目付費(fèi)帶來(lái)的激勵(lì)扭曲；強(qiáng)化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)提升監(jiān)管能力；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，明確服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范；完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量