2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)考試題庫(kù)及答案：模擬考試題庫(kù)解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，以下哪項(xiàng)通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.符合規(guī)定的門診藥品費(fèi)用B.因意外傷害發(fā)生的急診診療費(fèi)用C.掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)等日常住院費(fèi)用D.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的常規(guī)牙科治療費(fèi)用2.李某因工作需要前往外地，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其享受的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例通常與在本地居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相比：A.統(tǒng)一按本地同級(jí)別醫(yī)院比例報(bào)銷B.按本地同級(jí)別醫(yī)院比例上浮一定比例C.按本地同級(jí)別醫(yī)院比例下浮一定比例D.需先備案，報(bào)銷比例可能參照本地或按比例降低執(zhí)行3.以下關(guān)于醫(yī)保門診慢性病管理藥品報(bào)銷的表述，哪項(xiàng)是正確的？A.所有慢性病藥品均全額納入報(bào)銷范圍B.慢性病藥品需在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買才能報(bào)銷C.慢性病患者的門診費(fèi)用報(bào)銷起付線通常低于普通門診D.使用慢性病目錄外藥品產(chǎn)生的費(fèi)用，一律不予報(bào)銷4.張三在某三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院住院，其醫(yī)療費(fèi)用總金額為20萬(wàn)元，其中符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用為18萬(wàn)元。若該地區(qū)三級(jí)醫(yī)院住院起付線為800元，報(bào)銷比例為70%，年度最高支付限額為30萬(wàn)元，則張三需自付多少元？A.5400元B.6600元C.13000元D.14600元5.周女士在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行產(chǎn)前檢查，產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)按照以下哪種途徑報(bào)銷？A.僅能由生育保險(xiǎn)基金報(bào)銷B.僅能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷C.先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例報(bào)銷，剩余部分由大病保險(xiǎn)或個(gè)人承擔(dān)D.若符合生育津貼條件，則由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷檢查費(fèi)用并發(fā)放津貼6.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備的基本條件？A.擁有完善的醫(yī)療質(zhì)量控制體系B.能夠提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.具有與提供的醫(yī)療服務(wù)能力相匹配的收費(fèi)項(xiàng)目D.可以隨時(shí)為參保人員提供任何類型的醫(yī)療服務(wù)7.參保人員因特殊門診（如腎透析、器官移植抗排異治療）產(chǎn)生的費(fèi)用，其報(bào)銷比例：A.通常高于普通門診費(fèi)用報(bào)銷比例B.通常低于住院費(fèi)用報(bào)銷比例C.與普通門診費(fèi)用報(bào)銷比例相同D.完全由個(gè)人自付8.對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因大病、重病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的部分，通常由以下哪種機(jī)制分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)？A.個(gè)人再次繳納高額保費(fèi)B.社會(huì)救助基金直接補(bǔ)貼C.大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例再次報(bào)銷D.醫(yī)療救助基金全額承擔(dān)9.醫(yī)保報(bào)銷流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是參保人員必須履行的基本步驟？A.提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)批準(zhǔn)B.住院治療期間每日填寫報(bào)銷申請(qǐng)表C.持有效醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和相關(guān)材料到指定地點(diǎn)辦理報(bào)銷手續(xù)D.獲得醫(yī)院開具的病休證明即可自動(dòng)報(bào)銷10.以下關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的表述，哪項(xiàng)是正確的？A.所有醫(yī)療費(fèi)用均實(shí)行事后結(jié)算B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為參保人員提供直接結(jié)算服務(wù)C.門診費(fèi)用通常比住院費(fèi)用結(jié)算更復(fù)雜D.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥無(wú)需進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.（）參保人員只要購(gòu)買了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其所有門診醫(yī)療費(fèi)用均可100%報(bào)銷。2.（）異地就醫(yī)的參保人員，在辦理就醫(yī)備案手續(xù)后，其報(bào)銷比例與在戶籍地就醫(yī)完全相同。3.（）退休人員在其退休前參保的，退休后享受的醫(yī)保待遇與在職時(shí)相同。4.（）醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目都完全納入報(bào)銷范圍，沒(méi)有自付部分。5.（）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若違規(guī)收取了超標(biāo)費(fèi)用，參保人員在報(bào)銷時(shí)可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還超收部分。6.（）參保人員因交通事故受傷，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上由肇事方承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。7.（）慢性病患者的年度個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)一定額度后，可由大病保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)。8.（）醫(yī)保報(bào)銷需要提供完整的醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、診斷證明等材料。9.（）對(duì)于一些特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如康復(fù)治療、中醫(yī)治療等，若不在醫(yī)保目錄內(nèi)，則完全不能報(bào)銷。10.（）參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的不予報(bào)銷或核減報(bào)銷金額的決定有異議，可以通過(guò)行政復(fù)議或行政訴訟途徑解決。三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.2025年醫(yī)保政策強(qiáng)調(diào)“______”原則，確保參保人員享有基本醫(yī)療保障。2.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示______，這是享受醫(yī)保待遇的前提條件。3.住院費(fèi)用報(bào)銷通常設(shè)有______，即參保人員需要自行承擔(dān)一定數(shù)額的起付線費(fèi)用。4.醫(yī)保目錄分為______、______和______三類，涵蓋了藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。5.對(duì)于異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員需在就醫(yī)前按規(guī)定辦理______手續(xù)。6.大病保險(xiǎn)主要是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的______部分進(jìn)行再次報(bào)銷，以減輕大病負(fù)擔(dān)。7.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，若符合醫(yī)保報(bào)銷條件，可以享受______或______兩種結(jié)算方式。8.醫(yī)保政策對(duì)部分特殊群體，如______、______等，有相應(yīng)的傾斜性保障措施。9.參保人員如對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)或報(bào)銷決定有疑問(wèn)，可以向______或______尋求幫助或投訴。10.醫(yī)保報(bào)銷流程一般包括______、______、______和______等主要環(huán)節(jié)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策下，門診特殊病種的認(rèn)定條件和報(bào)銷流程的主要特點(diǎn)。2.請(qǐng)分別說(shuō)明參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和前往市外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在費(fèi)用結(jié)算方式上通常有哪些不同？3.醫(yī)保基金主要支付哪些方面的醫(yī)療費(fèi)用？個(gè)人在就醫(yī)過(guò)程中通常需要承擔(dān)哪些費(fèi)用項(xiàng)目？五、案例分析題王先生是某市在職職工醫(yī)保參保人員。2025年3月，他因急性闌尾炎在某市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療10天，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)元。其中，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品費(fèi)用1.8萬(wàn)元，診療項(xiàng)目費(fèi)用1.2萬(wàn)元，檢查檢驗(yàn)費(fèi)用0.8萬(wàn)元，住院床位費(fèi)及日常雜費(fèi)1.2萬(wàn)元。該市二級(jí)醫(yī)院住院起付線為600元，報(bào)銷比例為80%，年度最高支付限額為20萬(wàn)元。王先生個(gè)人已自付了住院押金5000元及其他一些自付費(fèi)用。請(qǐng)根據(jù)以上信息，計(jì)算王先生此次住院應(yīng)從醫(yī)保基金獲得多少報(bào)銷款？他還需個(gè)人承擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用？（請(qǐng)列出計(jì)算過(guò)程）---試卷答案一、選擇題1.D2.D3.C4.B5.C6.D7.A8.C9.C10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.錯(cuò)誤5.正確6.錯(cuò)誤7.正確8.正確9.錯(cuò)誤10.正確三、填空題1.統(tǒng)一城鄉(xiāng)2.醫(yī)?？?社會(huì)保障卡3.起付線4.醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄5.就醫(yī)備案6.高額醫(yī)療費(fèi)用7.直接結(jié)算、現(xiàn)金結(jié)算8.退休人員、學(xué)生兒童9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門（或撥打12393熱線）10.就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核、待遇支付四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策下，門診特殊病種的認(rèn)定條件和報(bào)銷流程的主要特點(diǎn)。*認(rèn)定條件：通常需要患者持有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告等材料，符合醫(yī)保規(guī)定的特定病種范圍列表。認(rèn)定程序需按規(guī)定在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)。*報(bào)銷流程特點(diǎn)：報(bào)銷通常在指定的門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行；需要提供規(guī)范的診療記錄和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)；報(bào)銷起付線可能高于普通門診，但報(bào)銷比例通常較高；部分藥品可能實(shí)行單獨(dú)支付政策；需要定期復(fù)查和病情評(píng)估以維持認(rèn)定資格。2.請(qǐng)分別說(shuō)明參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和前往市外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在費(fèi)用結(jié)算方式上通常有哪些不同？*在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：通常支持“直接結(jié)算”方式。參保人員在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用（如起付線、自付比例部分、超限額部分等），醫(yī)?；饡?huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)報(bào)銷的部分。流程相對(duì)便捷。*在市外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：通常需要“現(xiàn)金結(jié)算”后回頭報(bào)銷。即先由個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后攜帶相關(guān)材料（如就醫(yī)備案證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等）回到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。部分地區(qū)或根據(jù)備案情況可能探索直接結(jié)算，但個(gè)人仍可能需要承擔(dān)部分費(fèi)用或符合特定條件。3.醫(yī)保基金主要支付哪些方面的醫(yī)療費(fèi)用？個(gè)人在就醫(yī)過(guò)程中通常需要承擔(dān)哪些費(fèi)用項(xiàng)目？*醫(yī)?；鹬饕Ц叮悍厢t(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；按照規(guī)定比例支付住院起付線以上、最高支付限額以下的費(fèi)用；按規(guī)定比例支付門診特殊病種費(fèi)用；按規(guī)定進(jìn)行大病保險(xiǎn)報(bào)銷等。*個(gè)人通常需要承擔(dān)：醫(yī)保政策規(guī)定的起付線（起付標(biāo)準(zhǔn)）費(fèi)用；超過(guò)報(bào)銷比例的部分費(fèi)用；目錄外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；超出年度最高支付限額的費(fèi)用；急診、異地就醫(yī)可能需要支付的額外備案費(fèi)或比例下調(diào)產(chǎn)生的額外自付費(fèi)用；部分檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目可能需要自付一定比例費(fèi)用等。五、案例分析題*計(jì)算過(guò)程：1.計(jì)算符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用總額：1.8萬(wàn)元(藥品)+1.2萬(wàn)元(診療)+0.8萬(wàn)元(檢查檢驗(yàn))=3.8萬(wàn)元。2.計(jì)算醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷金額：(3.8萬(wàn)元-起付線600元)*80%=(38000元-600元)*0.8=37400元*0.8=29920元。3.判斷是否超過(guò)年度最高支付限額：29920元<20萬(wàn)元，未超過(guò)。