2025版乳腺癌csco指南一、乳腺癌的診斷（一）臨床診斷1.癥狀與體征詳細詢問患者的癥狀，包括乳房腫塊、乳頭溢液、乳房皮膚改變（如橘皮樣變、酒窩征）、乳頭乳暈改變（如乳頭回縮、糜爛）等。同時，進行全面的體格檢查，包括雙側(cè)乳房、腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)的觸診，記錄腫塊的大小、質(zhì)地、邊界、活動度等特征。對于絕經(jīng)后女性出現(xiàn)的無痛性乳房腫塊，應(yīng)高度警惕乳腺癌的可能。2.影像學(xué)檢查-乳腺超聲：作為乳腺疾病的首選檢查方法，能夠清晰顯示乳腺組織的結(jié)構(gòu)，鑒別腫塊的囊性或?qū)嵭?，觀察有無鈣化及血流信號等情況。對于年輕女性、致密型乳腺的檢查具有重要價值。-乳腺X線攝影：可發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)的微小鈣化灶，對早期乳腺癌的診斷有較高的敏感性。對于40歲以上女性，建議每年進行一次乳腺X線篩查。-乳腺磁共振成像（MRI）：具有較高的軟組織分辨能力，對乳腺病變的檢出和診斷準確性較高，尤其適用于保乳手術(shù)前評估、乳腺癌新輔助治療療效評估等情況。但由于其檢查費用較高、檢查時間較長，且有一定的禁忌證，一般不作為常規(guī)篩查方法。（二）病理診斷1.細針穿刺活檢（FNA）通過細針抽取細胞進行涂片檢查，操作簡便、安全，可快速獲得細胞學(xué)診斷結(jié)果。但FNA診斷的準確性相對較低，對于一些不典型病變可能難以明確診斷，通常作為初步篩查手段。2.空芯針穿刺活檢（CNB）使用較粗的針獲取組織條進行病理檢查，診斷準確性較高，能夠明確腫瘤的組織學(xué)類型、分級等信息，為后續(xù)治療方案的制定提供重要依據(jù)。是目前臨床上常用的乳腺病變活檢方法。3.手術(shù)切除活檢對于較小的乳腺腫塊，可直接進行手術(shù)切除，并進行病理檢查，以明確診斷。手術(shù)切除活檢診斷最為準確，但屬于有創(chuàng)檢查，對患者有一定的創(chuàng)傷。二、乳腺癌的分子分型（一）LuminalA型激素受體（HR）陽性（雌激素受體ER和/或孕激素受體PR陽性），人表皮生長因子受體2（HER-2）陰性，Ki-67低表達（一般Ki-67＜14%）。該型乳腺癌細胞增殖活性較低，預(yù)后相對較好，內(nèi)分泌治療通常是主要的治療手段。（二）LuminalB型又可分為HER-2陰性和HER-2陽性兩種亞型。1.HER-2陰性：HR陽性，HER-2陰性，Ki-67高表達（Ki-67≥14%）或孕激素受體低表達。此型乳腺癌細胞增殖活性相對較高，治療上除內(nèi)分泌治療外，可能還需要聯(lián)合化療。2.HER-2陽性：HR陽性，HER-2陽性。該亞型患者的治療需要綜合考慮內(nèi)分泌治療、抗HER-2治療和化療。（三）HER-2陽性型HR陰性，HER-2陽性。此型乳腺癌具有較高的侵襲性，預(yù)后相對較差?？笻ER-2治療是該型乳腺癌治療的關(guān)鍵，同時需要聯(lián)合化療。（四）三陰性乳腺癌（TNBC）HR陰性，HER-2陰性。三陰性乳腺癌缺乏有效的內(nèi)分泌治療和抗HER-2治療靶點，主要依靠化療，預(yù)后相對較差，但近年來免疫治療等新的治療方法為TNBC患者帶來了新的希望。三、乳腺癌的治療（一）手術(shù)治療1.保乳手術(shù)適用于臨床Ⅰ、Ⅱ期，腫瘤大小與乳房大小比例合適，能夠完整切除腫瘤且保證切緣陰性的患者。保乳手術(shù)不僅可以切除腫瘤，還能保留乳房的外觀，提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后需要進行全乳放療，以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。2.乳房切除術(shù)包括單純?nèi)榉壳谐g(shù)和改良根治術(shù)等。對于不適合保乳手術(shù)的患者，如腫瘤較大、多中心性腫瘤、保乳手術(shù)切緣陽性無法再次切除等情況，可選擇乳房切除術(shù)。對于一些高?；颊?，還可以考慮進行腋窩淋巴結(jié)清掃。3.前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，前哨淋巴結(jié)活檢可以準確判斷腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。對于前哨淋巴結(jié)陰性的患者，可避免進行腋窩淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。（二）化療1.新輔助化療在手術(shù)前進行化療，可使腫瘤縮小，增加保乳手術(shù)的機會，同時可以觀察腫瘤對化療藥物的敏感性，為后續(xù)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。新輔助化療適用于局部晚期乳腺癌、臨床分期為Ⅱ-Ⅲ期且有保乳意愿但腫瘤較大不適合直接保乳手術(shù)的患者。2.輔助化療手術(shù)后進行的化療，目的是殺滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高患者的生存率。輔助化療的方案需要根據(jù)患者的年齡、病理類型、分子分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素綜合制定。3.晚期乳腺癌化療對于無法進行手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌患者，化療是主要的治療手段之一?；熆梢跃徑獍Y狀、延長患者的生存期、提高生活質(zhì)量。常用的化療藥物包括蒽環(huán)類、紫杉類、環(huán)磷酰胺等。（三）內(nèi)分泌治療1.絕經(jīng)前患者對于絕經(jīng)前HR陽性的乳腺癌患者，常用的內(nèi)分泌治療藥物包括他莫昔芬、托瑞米芬等。卵巢功能抑制（OFS）聯(lián)合內(nèi)分泌治療也是一種重要的治療策略，適用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的絕經(jīng)前患者。2.絕經(jīng)后患者絕經(jīng)后HR陽性的乳腺癌患者，芳香化酶抑制劑（AI）是首選的內(nèi)分泌治療藥物，如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等。AI可以通過抑制芳香化酶的活性，降低體內(nèi)雌激素水平，從而抑制腫瘤細胞的生長。（四）靶向治療1.抗HER-2治療對于HER-2陽性的乳腺癌患者，抗HER-2治療是關(guān)鍵。曲妥珠單抗是第一個應(yīng)用于臨床的抗HER-2靶向藥物，能夠顯著提高HER-2陽性乳腺癌患者的生存率。帕妥珠單抗與曲妥珠單抗聯(lián)合使用，可進一步增強抗HER-2治療的療效。此外，還有小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）如拉帕替尼等，也可用于HER-2陽性乳腺癌的治療。2.其他靶向治療近年來，針對乳腺癌其他靶點的靶向治療藥物也在不斷研發(fā)和應(yīng)用，如針對PI3K-AKT-mTOR信號通路的抑制劑等，為乳腺癌的治療提供了更多的選擇。（五）放療1.早期乳腺癌保乳術(shù)后放療保乳手術(shù)后的放療是標準的治療方案，能夠降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。放療范圍通常包括全乳，對于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，還可能需要進行腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)的放療。2.乳房切除術(shù)后放療對于乳房切除術(shù)后具有高危因素的患者，如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多、腫瘤侵犯胸壁等，術(shù)后放療可以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。3.晚期乳腺癌姑息放療對于骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等晚期乳腺癌患者，姑息放療可以緩解疼痛、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量。（六）免疫治療免疫治療是近年來乳腺癌治療的研究熱點。對于三陰性乳腺癌患者，免疫檢查點抑制劑如帕博利珠單抗等在臨床試驗中顯示出了一定的療效。免疫治療通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細胞，為乳腺癌的治療帶來了新的希望。四、乳腺癌的隨訪與康復(fù)（一）隨訪乳腺癌患者治療后需要定期進行隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、實驗室檢查（如腫瘤標志物檢測）、影像學(xué)檢查（如乳腺超聲、胸部CT等）。一般在治療后的前2-3年，每3-6個月隨訪一次；3-5年后，每6-12個月隨訪一次；5年后，每年隨訪一次。（二）康復(fù)1.心理康復(fù)乳腺癌患者在治療過程中往往會承受較大的心理壓力，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。心理康復(fù)對于患者的整體康復(fù)至關(guān)重要。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，鼓勵患者積極面對疾病?；颊咭部梢酝ㄟ^參加病友交流會、心理咨詢等方式，緩解心理壓力。2.身體康復(fù)患者在治療后應(yīng)注意休息，保持良好的生活習(xí)慣，適當進行體育鍛煉，如散步、瑜伽等，以增強體質(zhì)，提高免疫力。同時，應(yīng)注意飲食均衡，多攝入富含營養(yǎng)的食物，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物。3.功能康復(fù)對于進行了腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，可能會出現(xiàn)上肢水腫、活動受限等問題?；颊邞?yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行上肢功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)等，以促進上肢功能的恢復(fù)。五、特殊類型乳腺癌的處理（一）男性乳腺癌男性乳腺癌較為少見，其臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則與女性乳腺癌基本相似。但由于男性乳腺組織較少，腫瘤容易侵犯胸壁，預(yù)后相對較差。治療上同樣包括手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療等，但內(nèi)分泌治療以抗雄激素治療為主。（二）妊娠合并乳腺癌妊娠合并乳腺癌的處理需要綜合考慮孕婦和胎兒的安全。在妊娠早期，可根據(jù)患者的意愿和病情選擇終止妊娠后進行常規(guī)乳腺癌治療；在妊娠中晚期，可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)、化療等治療方法，但需要注意化療藥物對胎兒的影響。放療一般應(yīng)避免在妊娠期進行。六、多學(xué)科