2025年醫(yī)保政策實施考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐案件防控試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策實施，以下哪種情形屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)?；?？A.病人本人因真實病情住院治療B.醫(yī)療機構(gòu)為非醫(yī)保參保人員提供服務(wù)并收費C.醫(yī)療機構(gòu)為符合規(guī)定的參保人員提供了虛假的診療記錄或發(fā)票D.護(hù)士超出處方限量開具了所需藥品2.2025年醫(yī)保政策可能對以下哪項費用報銷比例進(jìn)行上調(diào)？（假設(shè)該服務(wù)屬于醫(yī)保報銷范圍）A.高端醫(yī)療器械植入費用B.門診慢性病普通藥品費用C.非法行醫(yī)產(chǎn)生的費用D.醫(yī)保目錄外的營養(yǎng)補充劑費用3.在醫(yī)保欺詐案件的防控中，“社會監(jiān)督”主要指的是什么？A.醫(yī)保行政部門組織的專項檢查B.參保人員對身邊發(fā)現(xiàn)的異常就醫(yī)行為的舉報C.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立的審計機制D.稽核部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的定期審核4.以下哪項是2025年醫(yī)保政策鼓勵的就醫(yī)行為？A.在多家醫(yī)院重復(fù)掛號以獲取更多檢查機會B.選擇基層醫(yī)療機構(gòu)首診，符合規(guī)定的可享受更便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)C.將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用或購買非醫(yī)療物品D.為了獲得報銷，夸大病情或進(jìn)行不必要的檢查治療5.根據(jù)2025年醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員泄露參保人員個人隱私信息，可能面臨哪些后果？A.僅受內(nèi)部處分B.處以罰款，情節(jié)嚴(yán)重的可能涉及刑事責(zé)任C.免除責(zé)任，因系內(nèi)部管理問題D.參保人自行協(xié)商解決二、判斷題1.2025年醫(yī)保政策實施后，所有符合條件的門診費用都可以納入醫(yī)保報銷范圍。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)可以誘導(dǎo)、強迫或暗示參保人員使用高價藥品或診療項目。（）3.參保人員因特殊原因需要異地就醫(yī)，無需辦理任何手續(xù)即可直接結(jié)算。（）4.利用醫(yī)?？ㄖЦ都彝シ巧畋匦杵罚ㄈ缳徺I手機、珠寶等）屬于醫(yī)保欺詐行為。（）5.醫(yī)保欺詐案件的查處僅依靠醫(yī)保行政部門的執(zhí)法力量。（）6.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索，任何公民都有權(quán)向醫(yī)保部門或其他相關(guān)部門舉報。（）7.2025年醫(yī)保政策對定點醫(yī)藥機構(gòu)的收費價格進(jìn)行了全面統(tǒng)一，取消了市場調(diào)節(jié)價。（）8.參保人員因本人過錯導(dǎo)致的治療效果不佳，如果產(chǎn)生額外費用，醫(yī)保不予報銷。（）三、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策在控制不合理醫(yī)療費用支出方面可能采取的幾種主要措施。2.請列舉至少三種常見的醫(yī)保門診慢性病或特殊病種類。3.作為一名參保人員，你應(yīng)該如何保護(hù)自己的醫(yī)保個人賬戶資金安全，防止被他人冒用？4.如果你是定點醫(yī)療機構(gòu)的一名醫(yī)生，你會如何從自身做起，防范醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生？四、案例分析題某地醫(yī)保部門接到舉報，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分醫(yī)生為符合規(guī)定的參保人員開具檢查單，但讓患者去收費窗口多支付一次費用后，再憑發(fā)票回醫(yī)生處報銷；另外，有患者反映，其家人在該中心住院，發(fā)現(xiàn)住院期間被安排進(jìn)行了多項非必需的檢查。請結(jié)合2025年醫(yī)保政策及反欺詐要求，分析上述情況可能涉及哪些問題，并簡述醫(yī)保部門應(yīng)如何進(jìn)行核查處理。試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：選項A是正常合規(guī)就醫(yī)；選項B是騙保行為，但非虛構(gòu)服務(wù)；選項C描述了偽造記錄、虛構(gòu)事實騙取基金，屬于典型的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)；選項D是超量開藥，屬于過度診療，但不是虛構(gòu)服務(wù)。2.B*解析思路：政策通常傾向于減輕群眾負(fù)擔(dān)，對基本保障范圍內(nèi)的費用（如門診慢性病藥品）提高報銷比例是常見舉措。選項A、C、D均屬于政策限制或不予報銷的范疇。3.B*解析思路：“社會監(jiān)督”強調(diào)的是來自醫(yī)保系統(tǒng)外部人員的監(jiān)督，主要是參保人員、社會公眾的舉報。選項A、C、D分別描述的是行政監(jiān)督、內(nèi)部監(jiān)督和專業(yè)監(jiān)督。4.B*解析思路：政策鼓勵分級診療，基層首診能優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減輕大醫(yī)院壓力。選項A、C、D均屬于違規(guī)或不符合政策導(dǎo)向的行為。5.B*解析思路：泄露個人隱私屬于違法行為，醫(yī)保部門有權(quán)依法進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重觸犯刑法時可能追究刑事責(zé)任。二、判斷題1.×*解析思路：并非所有門診費用都報銷，仍有起付線、報銷比例限制，且存在不報銷項目。政策是逐步擴(kuò)大覆蓋，而非全面覆蓋。2.√*解析思路：誘導(dǎo)使用高價項目是常見的欺詐手段，違反了醫(yī)保公平和按需診療原則。3.×*解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算需要提前備案，按規(guī)定辦理手續(xù)是基本要求，否則可能無法結(jié)算或產(chǎn)生額外費用。4.√*解析思路：醫(yī)?；鹗怯糜诒Ｕ厢t(yī)療健康的公共資源，嚴(yán)禁用于非醫(yī)療消費，購買非生活必需品屬于違規(guī)使用。5.×*解析思路：醫(yī)保欺詐查處需要多部門協(xié)作，包括醫(yī)保部門、公安部門、司法部門等，僅依靠行政力量不足。6.√*解析思路：醫(yī)保舉報是法律賦予公民的權(quán)利，鼓勵全社會參與監(jiān)督。7.×*解析思路：政策是引導(dǎo)價格，部分服務(wù)可能仍實行市場調(diào)節(jié)價或政府指導(dǎo)價，并非全面統(tǒng)一。8.√*解析思路：醫(yī)保報銷是基于合理醫(yī)療需求，因參保人自身過錯導(dǎo)致的不必要費用，通常不屬于醫(yī)保報銷范圍。三、簡答題1.答案要點：加強預(yù)算管理和審核；推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費；加強藥品和耗材集中帶量采購；強化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用；提高診療規(guī)范執(zhí)行率；加強醫(yī)保基金使用績效評價等。2.答案要點：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎衰竭（透析）、惡性腫瘤、精神疾病（部分類型）、嚴(yán)重精神障礙（部分類型）等（列舉其中三種或更多即可）。3.答案要點：妥善保管醫(yī)?？ê兔艽a；不外借他人使用；設(shè)置交易密碼并定期修改；注意異常賬單提醒；通過官方渠道查詢消費記錄；就醫(yī)購藥時核對收費項目和金額；發(fā)現(xiàn)冒用及時舉報等。4.答案要點：嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和用藥指南；不誘導(dǎo)、不強迫患者使用不必要的藥品、檢查和診療項目；如實記錄患者病情和診療過程；對患者進(jìn)行合理用藥和醫(yī)保政策解釋；積極參與醫(yī)院組織的反欺詐培訓(xùn)和討論；發(fā)現(xiàn)可疑線索及時向醫(yī)院醫(yī)保管理部門報告等。四、案例分析題答案要點：1.問題分析：*第一情況：屬于“重復(fù)收費”或“虛構(gòu)服務(wù)”的欺詐行為?；颊邔嶋H只接受了一次服務(wù)，但醫(yī)療機構(gòu)通過設(shè)計流程讓患者支付兩次費用，并憑虛假單據(jù)騙取雙倍醫(yī)保基金。*第二情況：可能屬于“過度診療”或“不必要的檢查”。進(jìn)行非必需檢查可能增加患者負(fù)擔(dān)和風(fēng)險，并可能通過收取檢查費用騙取醫(yī)保基金。2.處理建議：*醫(yī)保部門首先應(yīng)進(jìn)行核實調(diào)查，調(diào)取相關(guān)病歷、收費記錄、監(jiān)控錄像等證據(jù)。*根據(jù)調(diào)查結(jié)果和醫(yī)保政策法規(guī)，判定違規(guī)行為的性質(zhì)和情節(jié)嚴(yán)重程度。*對違規(guī)單位和個人依法依規(guī)進(jìn)行處理，包括但不限于追回騙取的醫(yī)保基金