2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和（）。A.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇B.商業(yè)保險(xiǎn)待遇C.社會(huì)救助待遇D.工傷保險(xiǎn)待遇2.我國現(xiàn)行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》由何時(shí)起施行？A.2011年7月1日B.2018年1月1日C.2021年7月1日D.2022年1月1日3.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.將醫(yī)保基金用于支付非醫(yī)療費(fèi)用C.為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)D.在同一結(jié)算周期內(nèi)，為同一患者重復(fù)開具處方4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，利用職務(wù)便利，為本人及其近親屬謀取不正當(dāng)利益，騙取醫(yī)?；?，情節(jié)嚴(yán)重的，可能構(gòu)成（）。A.詐騙罪B.職務(wù)侵占罪C.欺詐罪D.職務(wù)犯罪5.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)揮的作用？A.實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保結(jié)算信息B.自動(dòng)識(shí)別疑似欺詐騙保行為C.直接處理醫(yī)保欺詐案件D.提供數(shù)據(jù)支持，輔助人工審核6.患者持他人身份證件冒名住院，騙取醫(yī)?；?，這種行為主要侵犯了醫(yī)?；鸬模ǎ?。A.安全性B.公平性C.合法性D.效率性7.慢性病患者的醫(yī)保報(bào)銷目錄外藥品費(fèi)用，在符合規(guī)定的情況下，通常由（）支付。A.個(gè)人全額承擔(dān)B.個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例共同承擔(dān)C.只能由統(tǒng)籌基金支付D.醫(yī)?；鸩挥柚Ц?.對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，以下哪種行為屬于欺詐騙保行為？A.違規(guī)銷售處方外流藥品B.按規(guī)定為參保人提供購藥服務(wù)C.騙取醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗撬幤焚M(fèi)用D.按照醫(yī)保目錄銷售藥品9.參保人因特殊原因需要異地就醫(yī)，通常需要辦理（）手續(xù)。A.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移D.暫時(shí)退保10.醫(yī)保行政部門對(duì)涉嫌欺詐騙保的行為進(jìn)行調(diào)查處理時(shí)，可以采取的措施不包括（）。A.調(diào)查詢問B.查閱復(fù)制資料C.查封扣押財(cái)物D.直接對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行罰款二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.任何個(gè)人都不得將醫(yī)?；鹩糜谥Ц渡钯M(fèi)用。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，為參保人提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)和藥品。（）3.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的門診費(fèi)用，可以按規(guī)定比例報(bào)銷。（）4.“分解住院”是指將一個(gè)需要長(zhǎng)期治療的病癥，通過人為制造多個(gè)住院記錄來騙取更多醫(yī)?；?。（）5.對(duì)于惡意騙取醫(yī)保基金的單位和個(gè)人，醫(yī)保行政部門可以對(duì)其處以罰款，并吊銷其相關(guān)執(zhí)業(yè)許可。（）6.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人必須同時(shí)提供發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單。（）7.醫(yī)?；鸬闹С鲋饕侵Ц督o定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。（）8.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，任何個(gè)人都有權(quán)向醫(yī)保行政部門或其他相關(guān)部門舉報(bào)。（）9.“串換藥品”是指將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品換成目錄外的藥品，并按目錄內(nèi)價(jià)格報(bào)銷。（）10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保欺詐行為不僅損害了醫(yī)保基金的安全，也破壞了醫(yī)保制度的______和公平性。2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確了醫(yī)?；鹗褂玫腳_____、支付、管理、監(jiān)督等各個(gè)環(huán)節(jié)的要求。3.防范醫(yī)保欺詐需要政府、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等______的共同努力。4.參保人員有義務(wù)如實(shí)告知病情，不得______或偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金。5.醫(yī)保智能審核通過大數(shù)據(jù)分析和______技術(shù)，提高了監(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度。6.對(duì)于舉報(bào)查實(shí)的醫(yī)保欺詐行為，舉報(bào)人可以獲得相應(yīng)的______獎(jiǎng)勵(lì)。7.各級(jí)醫(yī)療保障行政部門是打擊醫(yī)保欺詐行為的______機(jī)關(guān)。8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)______的管理和監(jiān)督。9.異地就醫(yī)直接結(jié)算，方便了參保人員，但也增加了______的風(fēng)險(xiǎn)。10.除了行政處罰，構(gòu)成犯罪的醫(yī)保欺詐行為，還會(huì)被追究相應(yīng)的______責(zé)任。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述什么是醫(yī)保欺詐行為？請(qǐng)列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為類型。2.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用方面應(yīng)履行哪些主要職責(zé)？3.參保人員在享受醫(yī)保待遇時(shí)，應(yīng)注意哪些方面以防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)？五、案例分析題某醫(yī)院醫(yī)生甲，在明知患者乙僅需要常規(guī)檢查和治療的情況下，為了個(gè)人利益，偽造了患者病情加重的虛假病歷，并開具了大量不必要的昂貴的藥品和檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致患者乙被過度治療，并騙取了高額醫(yī)保基金?；颊弑诓恢榈那闆r下，被介紹到一家非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行虛假住院，并偽造了住院手續(xù)，騙取了醫(yī)保基金。請(qǐng)分析上述兩個(gè)案例中涉及的行為是否構(gòu)成醫(yī)保欺詐？分別說明理由，并簡(jiǎn)述醫(yī)保行政部門可能對(duì)此類行為采取的處理措施。試卷答案一、選擇題1.A*解析思路：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上的補(bǔ)充，由個(gè)人或單位自愿購買，不屬于法定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范疇。2.C*解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于2021年7月1日起施行，是第一部全面規(guī)范醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的行政法規(guī)。3.D*解析思路：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療費(fèi)用、為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)都屬于典型的欺詐騙保行為。在同一結(jié)算周期內(nèi)為同一患者重復(fù)開具處方，若情節(jié)嚴(yán)重且確實(shí)存在重復(fù)服務(wù)，可能構(gòu)成欺詐，但單純的處方重復(fù)性本身不一定直接等同于欺詐，需結(jié)合實(shí)際情況判斷，相比前三種行為，其欺詐性質(zhì)相對(duì)間接。此題選擇最不屬于的。4.D*解析思路：利用職務(wù)便利騙取醫(yī)?；?，情節(jié)嚴(yán)重的行為觸犯了國家工作人員職務(wù)犯罪的相關(guān)規(guī)定，可能構(gòu)成貪污罪（若涉及公共財(cái)產(chǎn)）、職務(wù)侵占罪（若涉及本單位財(cái)產(chǎn)）或職務(wù)犯罪（涵蓋范圍更廣）。詐騙罪通常指以非法占有為目的的欺詐行為，雖然也可能涉及，但職務(wù)犯罪更能體現(xiàn)其利用職務(wù)便利的本質(zhì)。5.C*解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是數(shù)據(jù)分析和自動(dòng)篩查，識(shí)別疑似線索，為人工審核提供支持，但不能直接替代人工進(jìn)行案件調(diào)查、認(rèn)定和做出處理決定。6.B*解析思路：冒名頂替就醫(yī)，本質(zhì)上是冒用了他人參保身份享受醫(yī)保待遇，侵害了其他參保人公平享有醫(yī)保權(quán)益的權(quán)利，破壞了制度的公平性。7.B*解析思路：根據(jù)多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保政策，慢性病患者的部分目錄外藥品費(fèi)用，在符合特定條件（如藥品目錄規(guī)定、病情需要等）且超出報(bào)銷限額后，個(gè)人需要承擔(dān)一定比例，即由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例共同承擔(dān)。8.C*解析思路：定點(diǎn)零售藥店的主要功能是銷售藥品，特別是處方外流藥品。違規(guī)銷售處方外流藥品可能涉及用藥指導(dǎo)不當(dāng)?shù)葐栴}，但騙取醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗撬幤焚M(fèi)用是典型的欺詐行為。9.B*解析思路：異地就醫(yī)備案是指參保人員因特殊原因（如異地安置、長(zhǎng)期居住、轉(zhuǎn)診等）需要在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)時(shí)，按照規(guī)定提前辦理相關(guān)手續(xù)，以便在就醫(yī)地直接結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。10.D*解析思路：醫(yī)保行政部門處理欺詐騙保行為，有權(quán)進(jìn)行詢問、查閱復(fù)制資料、查封扣押相關(guān)證據(jù)或財(cái)物等。罰款通常由公安機(jī)關(guān)或司法部門在追究刑事責(zé)任時(shí)或依據(jù)其他法律法規(guī)執(zhí)行，醫(yī)保行政部門本身通常無權(quán)直接對(duì)個(gè)人處以罰款。二、判斷題1.正確*解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定，任何單位和個(gè)人不得將醫(yī)?；鹩糜谥Ц渡钯M(fèi)用、健身娛樂等非醫(yī)療費(fèi)用。2.正確*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保服務(wù)提供方，必須遵守醫(yī)保政策法規(guī)，確保提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品符合診療規(guī)范和目錄要求，保障參保人的合法權(quán)益。3.正確*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度旨在保障參保人因生病就醫(yī)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因此符合政策的門診費(fèi)用是可以按規(guī)定比例報(bào)銷的。4.正確*解析思路：“分解住院”是指將本可以一次性治療完成的患者，通過人為制造多個(gè)住院記錄，拆分成多次住院，每次住院時(shí)間縮短，以套取更多住院期間的醫(yī)保費(fèi)用。5.正確*解析思路：對(duì)于嚴(yán)重的醫(yī)保欺詐行為，醫(yī)保行政部門依據(jù)《條例》等規(guī)定，可以處以罰款，并對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的，如涉及執(zhí)業(yè)許可，可以吊銷相關(guān)許可證件。6.錯(cuò)誤*解析思路：雖然通常需要，但報(bào)銷時(shí)必須提供的材料可能因具體政策、結(jié)算方式（如直接結(jié)算、后付結(jié)算）及機(jī)構(gòu)要求而異。例如，部分門診統(tǒng)籌可能僅需費(fèi)用清單，異地就醫(yī)直接結(jié)算可能核對(duì)參保信息即可，但保留好所有單據(jù)是基本原則。題目表述過于絕對(duì)。7.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)?；鸬闹С霾粌H包括支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用（醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)），還包括支付給參保人員的門診統(tǒng)籌費(fèi)用、住院費(fèi)用報(bào)銷款、大病保險(xiǎn)待遇等。8.正確*解析思路：《條例》等法律法規(guī)鼓勵(lì)并規(guī)定，任何單位和個(gè)人發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，均有權(quán)向醫(yī)保行政部門或其他相關(guān)部門舉報(bào)，并規(guī)定了舉報(bào)人的保護(hù)措施和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。9.正確*解析思路：“串換藥品”是指將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品替換為目錄外的藥品，然后按目錄內(nèi)藥品的價(jià)格進(jìn)行報(bào)銷，從而騙取差價(jià)。10.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是重要的監(jiān)管手段，能發(fā)現(xiàn)大量常規(guī)和模式化的欺詐行為，但無法識(shí)別所有復(fù)雜、隱蔽或新型的欺詐手段，仍需依賴人工審核和調(diào)查。三、填空題1.公平*解析思路：醫(yī)保欺詐行為使得部分資金被不當(dāng)?shù)美?，?dǎo)致基金減少，最終可能影響其他參保人的報(bào)銷比例或待遇水平，破壞了制度的公平性。2.管理制度*解析思路：《條例》的核心內(nèi)容之一就是規(guī)范醫(yī)?；饛幕I集到使用的全過程管理，包括預(yù)算、支付標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督檢查等制度要求。3.各方*解析思路：防范醫(yī)保欺詐是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要政府監(jiān)管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員以及社會(huì)公眾等所有相關(guān)方的共同參與和努力。4.謊報(bào)*解析思路：參保人有義務(wù)如實(shí)告知病情，不得通過偽造、篡改病歷、虛假申報(bào)等方式進(jìn)行欺詐?！爸e報(bào)”在此處指不如實(shí)告知或編造虛假信息。5.大數(shù)據(jù)*解析思路：醫(yī)保智能審核的核心技術(shù)之一是利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析和模式識(shí)別，發(fā)現(xiàn)異常交易。6.財(cái)物*解析思路：對(duì)于提供線索查實(shí)醫(yī)保欺詐行為的舉報(bào)人，相關(guān)部門會(huì)根據(jù)規(guī)定給予一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，有時(shí)可能包括現(xiàn)金或等值財(cái)物獎(jiǎng)勵(lì)。7.監(jiān)督管理*解析思路：各