2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范與違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；養(yǎng).將非醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品串換為目錄內(nèi)藥品結(jié)算C.患者本人就醫(yī)，卻讓他人持其醫(yī)?？ň驮\并結(jié)算D.在符合規(guī)定的情況下，為參?；颊咛峁┽t(yī)保目錄內(nèi)的診療服務(wù)2.醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）丟失后，為避免被他人冒用導(dǎo)致醫(yī)保欺詐，正確的做法是：A.立即到就近銀行掛失銀行卡并告知醫(yī)保部門B.等到發(fā)現(xiàn)醫(yī)保賬戶異常時(shí)再進(jìn)行掛失處理C.只需通知家人朋友小心保管，無需特別掛失D.只需在手機(jī)APP中注銷使用，無需其他操作3.在醫(yī)院住院治療期間，患者本人并未實(shí)際住院，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍為其開具了住院手續(xù)并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，這屬于哪種醫(yī)保欺詐行為？A.掛床住院B.過度診療C.虛開藥品D.串換藥品4.以下哪項(xiàng)是醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店最容易發(fā)生的欺詐騙保行為？A.擅自提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格B.將處方藥銷售給非處方藥消費(fèi)者C.為非醫(yī)保目錄藥品開具處方D.超范圍經(jīng)營(yíng)醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目5.醫(yī)保部門打擊醫(yī)保欺詐行為的主要目的是：A.限制醫(yī)療資源的過度使用B.增加醫(yī)保基金的收入C.維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T權(quán)益D.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平6.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員泄露參保人員個(gè)人信息，可能構(gòu)成：A.醫(yī)保欺詐B.泄露商業(yè)秘密C.違反醫(yī)療管理規(guī)定D.以上均可能7.參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？（請(qǐng)選擇所有正確的選項(xiàng)）A.向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.通過全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢熱線12393舉報(bào)C.通過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門網(wǎng)站舉報(bào)D.向媒體曝光8.醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)的欺詐騙保線索進(jìn)行核查后，如果查實(shí)存在違規(guī)行為，通常會(huì)采取哪些措施？（請(qǐng)選擇所有正確的選項(xiàng)）A.責(zé)令違規(guī)單位或個(gè)人退回違規(guī)資金B(yǎng).對(duì)違規(guī)單位或個(gè)人處以罰款C.對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予行政處分D.將違規(guī)行為記入信用檔案9.關(guān)于醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，以下說法正確的是：A.所有舉報(bào)都能獲得現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)B.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)由各省市自行決定，全國(guó)統(tǒng)一C.舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)，且屬于獎(jiǎng)勵(lì)范圍內(nèi)的，可以獲得一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)D.舉報(bào)人必須提供詳細(xì)的證據(jù)鏈，否則無法獲得獎(jiǎng)勵(lì)10.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策的主要目的是：A.獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人的勇敢行為B.激勵(lì)社會(huì)各界力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管C.提高醫(yī)保部門的監(jiān)管效率D.獲得更多醫(yī)保資金用于獎(jiǎng)勵(lì)二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.參保人員使用本人醫(yī)?？ㄈニ幍曩?gòu)買非醫(yī)保目錄的藥品，不屬于欺詐騙保行為。（）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，即使患者自費(fèi)部分較多，也不屬于違規(guī)行為。（）3.任何組織或個(gè)人都可以通過匿名方式舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為。（）4.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額通常與查實(shí)的違規(guī)金額成正比。（）5.醫(yī)保部門會(huì)對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行嚴(yán)格的背景審查，不符合條件的不得舉報(bào)。（）6.參保人員因自身原因未能按時(shí)就醫(yī)，可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造就診記錄騙取醫(yī)保費(fèi)用。（）7.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)保基金，也可能對(duì)患者造成傷害。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供虛假發(fā)票以套取醫(yī)?；穑浅Ｒ姷钠墼p騙保行為之一。（）9.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策是為了懲罰違規(guī)行為，而不是為了鼓勵(lì)合規(guī)行為。（）10.參保人員有權(quán)要求醫(yī)保部門公開舉報(bào)受理和處理結(jié)果。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并分別說明其特點(diǎn)。2.參保人員在進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，應(yīng)如何保護(hù)自身權(quán)益，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)？3.簡(jiǎn)述醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)的基本流程。4.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策對(duì)于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩哂心男┓e極作用？四、案例分析題某地醫(yī)保部門接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分醫(yī)生誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查（如頻繁進(jìn)行CT掃描），并將一些屬于醫(yī)保目錄外的高價(jià)藥品開具給患者，讓患者先自費(fèi)后回中心報(bào)銷?；颊咄跸壬从常谠撝行目床?，醫(yī)生多次建議他做CT檢查，他感到懷疑，但醫(yī)生表示“不做檢查無法確診”。后王先生得知某藥品是自費(fèi)藥，但在醫(yī)生催促下仍購(gòu)買并用于報(bào)銷。請(qǐng)根據(jù)以上案例，回答以下問題：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在哪些醫(yī)保違規(guī)行為？2.患者王先生在遇到這種情況時(shí)，可以采取哪些措施維護(hù)自己的權(quán)益？3.如果您是醫(yī)保監(jiān)管人員，會(huì)如何處理此類舉報(bào)線索？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D解析思路：選項(xiàng)A、B、C均描述了虛構(gòu)事實(shí)、違反規(guī)定騙取醫(yī)?；鸬男袨椋瑢儆卺t(yī)保欺詐。選項(xiàng)D描述的是符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)行為，不屬于欺詐。2.A解析思路：醫(yī)?？▉G失后，首要任務(wù)是防止被他人冒用，及時(shí)掛失是關(guān)鍵措施，需要通知銀行和醫(yī)保部門。選項(xiàng)B、C、D的做法均存在風(fēng)險(xiǎn)或不符合規(guī)定。3.A解析思路：“掛床住院”是指患者本人并未實(shí)際住院，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻以其住院為由，騙取醫(yī)保費(fèi)用，這與題干描述一致。選項(xiàng)B、C、D描述的行為雖然也可能違規(guī)，但與題干具體情景不符。4.B解析思路：定點(diǎn)零售藥店主要違規(guī)行為集中在藥品銷售方面，將處方藥銷售給非處方藥消費(fèi)者（或無處方消費(fèi)者）是典型違規(guī)行為。選項(xiàng)A、C、D雖然也可能存在，但藥店的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在于藥品管理。5.C解析思路：醫(yī)保部門打擊欺詐騙保的核心目標(biāo)是維護(hù)基金安全，確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，從而保障參保人員的合法權(quán)益。選項(xiàng)A、B、D可能是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的結(jié)果或伴隨現(xiàn)象，但不是主要目的。6.D解析思路：泄露參保人員個(gè)人信息屬于侵犯公民隱私權(quán)的行為，根據(jù)不同情況可能觸犯《個(gè)人信息保護(hù)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等，構(gòu)成不同性質(zhì)的問題，故選D最全面。7.A,B,C解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、全國(guó)統(tǒng)一熱線、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門都是官方指定的舉報(bào)渠道。選項(xiàng)D雖然可行，但不是主要的官方途徑。8.A,B,D解析思路：責(zé)令退回違規(guī)資金、處以罰款、記入信用檔案是醫(yī)保部門常見的監(jiān)管處罰措施。選項(xiàng)C雖然可能涉及，但主要是司法機(jī)關(guān)的職責(zé)，醫(yī)保部門主要進(jìn)行行政處罰或移送。9.C解析思路：醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)并非“所有舉報(bào)”都能獲得，獎(jiǎng)勵(lì)有條件限制。獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)由各地規(guī)定，并非全國(guó)統(tǒng)一。只有在查實(shí)屬實(shí)且符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的情況下才能獲得獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人提供證據(jù)有助于查證，但并非絕對(duì)條件。選項(xiàng)C最符合實(shí)際情況。10.B解析思路：設(shè)立醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的主要目的是激勵(lì)社會(huì)公眾參與監(jiān)督，形成全社會(huì)共同監(jiān)管醫(yī)?；鸬暮狭?，從而提高監(jiān)管效率和基金安全性。選項(xiàng)A、C、D并非主要目的或不是唯一目的。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)保目錄藥品本身是允許的，但前提是患者確實(shí)需要并自費(fèi)支付相應(yīng)部分。如果存在誘導(dǎo)使用、虛假宣傳等情節(jié)，則可能涉及違規(guī)。2.正確解析思路：醫(yī)保報(bào)銷是基于符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)是否合規(guī)是關(guān)鍵，自費(fèi)部分是患者應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，不屬于違規(guī)。3.正確解析思路：法律鼓勵(lì)并保護(hù)公民舉報(bào)權(quán)利，舉報(bào)人可以選擇匿名方式，以保護(hù)自身安全。4.錯(cuò)誤解析思路：獎(jiǎng)勵(lì)金額的確定通常考慮違規(guī)行為的性質(zhì)、情節(jié)、金額、舉報(bào)人的貢獻(xiàn)等多種因素，并非簡(jiǎn)單的成正比關(guān)系。5.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保部門鼓勵(lì)公民舉報(bào)，一般不需要進(jìn)行嚴(yán)格的背景審查，只要舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)即可。6.錯(cuò)誤解析思路：偽造就診記錄騙取醫(yī)保費(fèi)用是嚴(yán)重的欺詐騙保行為，是違法的，不僅損害基金，也破壞醫(yī)療秩序。7.正確解析思路：醫(yī)保欺詐不僅導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇В€可能造成不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、延誤正確治療等，對(duì)患者權(quán)益造成損害。8.正確解析思路：偽造發(fā)票是常見的騙保手段，通過虛構(gòu)交易套取醫(yī)保基金，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是實(shí)施主體之一。9.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策既是為了懲罰違規(guī)行為，也是為了鼓勵(lì)公眾參與監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題，保障合規(guī)行為。10.正確解析思路：醫(yī)保制度透明度需要保障，對(duì)于舉報(bào)處理結(jié)果，在保護(hù)舉報(bào)人隱私的前提下，適當(dāng)公開有助于增強(qiáng)公信力。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并分別說明其特點(diǎn)。答：常見的醫(yī)保欺詐行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、診療行為或利用虛假醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金。特點(diǎn)是以“假”充“真”，完全無中生有。*偽造醫(yī)療文書：指通過偽造、篡改病歷、處方、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書，使其符合報(bào)銷條件或夸大病情、治療內(nèi)容以獲取更多醫(yī)?；?。特點(diǎn)是以“假”亂“真”，試圖掩蓋違規(guī)事實(shí)。*掛床住院：指患者本人并未實(shí)際住院，或?qū)嶋H住院時(shí)間與診療時(shí)間不符，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以其住院為由，按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。特點(diǎn)是在形式上住院，實(shí)質(zhì)上無治療或治療不足，純粹套取住院費(fèi)用。*串換藥品/項(xiàng)目：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合報(bào)銷條件的藥品或診療項(xiàng)目（如將自費(fèi)藥換為醫(yī)保藥）提供給參?；颊?，并結(jié)算醫(yī)?；?。特點(diǎn)是用“假”目錄替換“真”目錄，騙取目錄內(nèi)費(fèi)用。*過度診療/服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員超出患者實(shí)際病情需要，提供不必要的檢查、治療、藥品或醫(yī)療服務(wù)，并收取醫(yī)保基金。特點(diǎn)是不合理利用醫(yī)療資源，增加患者負(fù)擔(dān)和基金支出。（考生任選三種作答即可）2.參保人員在進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，應(yīng)如何保護(hù)自身權(quán)益，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)？答：參保人員在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)應(yīng)注意：*保管好個(gè)人身份信息和醫(yī)保憑證：避免丟失或泄露，謹(jǐn)防他人冒用。*了解醫(yī)保政策和報(bào)銷范圍：明確哪些服務(wù)項(xiàng)目、藥品可以報(bào)銷，哪些不能，避免無謂的浪費(fèi)或被誘導(dǎo)。*索取并保管好醫(yī)療文書：如處方、發(fā)票、檢查報(bào)告等，以便核對(duì)和維權(quán)。*對(duì)不合理醫(yī)療行為保持警惕：如醫(yī)生建議進(jìn)行過多檢查、頻繁更換藥品、推銷高價(jià)藥等，可咨詢其他醫(yī)生或拒絕。*堅(jiān)持實(shí)名就醫(yī)：確保就診信息與醫(yī)?？ㄒ恢?，防止冒名頂替。*發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)舉報(bào)：如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人存在欺詐騙保行為，應(yīng)通過官方渠道舉報(bào)。*核對(duì)報(bào)銷明細(xì)：查看報(bào)銷清單，確認(rèn)收費(fèi)項(xiàng)目和金額是否合理、合規(guī)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)的基本流程。答：醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)的基本流程通常包括：*準(zhǔn)備舉報(bào)材料：收集相關(guān)信息，如違規(guī)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、具體情節(jié)、相關(guān)證據(jù)（如發(fā)票、病歷復(fù)印件、錄音錄像等）。*選擇舉報(bào)途徑：可以通過撥打全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保咨詢熱線12393、訪問醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或APP、前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生健康行政部門投訴窗口、郵寄信函或使用舉報(bào)郵箱等方式進(jìn)行舉報(bào)。*提供必要信息：在舉報(bào)時(shí)，應(yīng)如實(shí)提供被舉報(bào)單位或個(gè)人的名稱、地址、違規(guī)行為的具體描述以及相關(guān)證據(jù)線索。如選擇匿名舉報(bào)，需確保舉報(bào)信息足以讓醫(yī)保部門查證。*等待處理反饋：醫(yī)保部門接到舉報(bào)后，會(huì)進(jìn)行登記、核查。對(duì)于線索明確的，會(huì)啟動(dòng)調(diào)查程序。處理結(jié)果會(huì)根據(jù)規(guī)定方式告知舉報(bào)人（通常會(huì)對(duì)舉報(bào)人信息保密）。4.醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策對(duì)于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩哂心男┓e極作用？答：醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策具有以下積極作用：*拓寬監(jiān)管渠道：充分利用社會(huì)力量，將醫(yī)保監(jiān)管從官方主導(dǎo)擴(kuò)展到全民參與，發(fā)現(xiàn)更多官方監(jiān)管難以觸及的問題。*提高監(jiān)管效率：舉報(bào)往往能提供直接線索，有助于醫(yī)保部門快速、精準(zhǔn)地鎖定違規(guī)行為，提高查處效率，節(jié)約監(jiān)管成本。*形成震懾作用：對(duì)潛在的欺詐騙保行為形成威懾，提高違規(guī)成本，促使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員自覺規(guī)范行為。*節(jié)約醫(yī)?；穑和ㄟ^及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處欺詐行為，有效遏制醫(yī)保基金的流失，維護(hù)基金安全。*提升公眾參與度：激發(fā)公眾參與醫(yī)保監(jiān)督的熱情，增強(qiáng)公民的醫(yī)保意識(shí)和權(quán)利意識(shí)，共同維護(hù)公平的醫(yī)保環(huán)境。四、案例分析題1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在哪些醫(yī)保違規(guī)行為？答：該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為包括：*過度診療：醫(yī)生建議患者進(jìn)行不必要的CT檢查，屬于過度使用醫(yī)療資源。*誘導(dǎo)消費(fèi)/欺詐：醫(yī)生可能存在誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查和購(gòu)買高價(jià)藥品的行為，意圖套取醫(yī)?；?。*串換藥品：將屬于醫(yī)保目錄外的高價(jià)藥品開具給患者，并用于報(bào)銷，屬于將自費(fèi)藥品冒充醫(yī)保藥品結(jié)算，涉嫌騙取醫(yī)?；稹?違規(guī)服務(wù)：如果“頻繁進(jìn)行CT掃描”超出了診療需要，也可能構(gòu)成違規(guī)醫(yī)療服務(wù)。2.患者王先生在遇到這種情況時(shí)，可以采取哪些措施維護(hù)自己的權(quán)益？答：患者王先生可以采取以下措施維護(hù)自身權(quán)益：*明確拒絕不合理檢查和治療：對(duì)于醫(yī)生建議的不必要檢查，有權(quán)明確拒絕。*要求查看費(fèi)用明細(xì)：有權(quán)了解各項(xiàng)檢查、藥品的費(fèi)用構(gòu)成，核對(duì)是否屬于醫(yī)保目錄范圍。*咨詢其他醫(yī)生或機(jī)構(gòu)：可以尋求第二診療意見，或到其他醫(yī)院就診確認(rèn)診斷和治療方案。*保留相關(guān)證據(jù)