2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范法律知識試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.下列哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐中“虛構(gòu)服務(wù)或費用”的范疇？A.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非醫(yī)保人員提供虛假診療服務(wù)并收費B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過偽造病歷、處方等方式，為實際未發(fā)生服務(wù)的參保人開具費用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將符合規(guī)定的診療項目分解為多個小額項目進(jìn)行收費D.個體藥店偽造購藥者身份信息，套取醫(yī)保購藥費用2.根據(jù)我國《社會保險法》，由社會保險行政部門責(zé)令改正，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，可以處一倍以上三倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可能被采取的措施是？A.吊銷執(zhí)業(yè)許可證B.五年內(nèi)禁止從事相關(guān)醫(yī)療活動C.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任D.暫停其醫(yī)保定點資格六個月3.醫(yī)保欺詐行為中，“掛床住院”的主要特征是？A.參保人在住院期間未實際接受有效醫(yī)療服務(wù)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為不符合住院條件的患者辦理了住院手續(xù)C.住院病人頻繁申請?zhí)厥鈾z查或用藥D.住院費用遠(yuǎn)超常規(guī)治療所需4.以下關(guān)于醫(yī)保個人賬戶的說法，錯誤的是？A.個人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用B.個人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點零售藥店的購藥費用C.個人賬戶資金可以用于支付非醫(yī)保范圍內(nèi)的診療項目費用D.個人賬戶的計入辦法和支付范圍由國務(wù)院規(guī)定5.某參保人員虛構(gòu)其患有特定慢性病，偽造相關(guān)病歷材料，在多家醫(yī)院進(jìn)行特殊檢查并報銷費用。這種行為主要涉嫌觸犯了？A.《反不正當(dāng)競爭法》B.《治安管理處罰法》C.《刑法》中的詐騙罪或職務(wù)侵占罪D.《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》6.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，將本機(jī)構(gòu)騙取的醫(yī)?；饟?jù)為己有，這種行為可能構(gòu)成？A.行政處罰B.行政拘留C.職務(wù)侵占罪D.妨害公務(wù)罪7.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，參保人可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報？A.向所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報B.通過國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站或APP舉報C.向衛(wèi)生行政部門或市場監(jiān)管部門舉報D.以上所有途徑8.我國《刑法》對醫(yī)保欺詐行為的規(guī)定，旨在起到的作用主要是？A.僅作為對民事賠償?shù)难a(bǔ)充B.懲罰和教育相結(jié)合，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩獵.作為行政處罰的前置條件D.僅用于指導(dǎo)醫(yī)?；痤A(yù)算編制9.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲類和乙類，其主要區(qū)別在于？A.甲類藥品報銷比例更高，乙類藥品報銷比例更低B.甲類藥品需要醫(yī)生處方，乙類藥品可以自購C.甲類藥品是基本必需藥品，乙類藥品是可選藥品D.甲類藥品由國家統(tǒng)一采購，乙類藥品由市場調(diào)節(jié)價格10.醫(yī)保欺詐不僅造成國家基金流失，還會帶來哪些危害？A.提高醫(yī)?；疬\行成本，可能導(dǎo)致醫(yī)保待遇下降B.破壞公平競爭的醫(yī)療市場環(huán)境，損害誠信經(jīng)營者的利益C.增加合法就醫(yī)人員的負(fù)擔(dān)D.以上都是二、判斷題（請將正確選項“√”填在括號內(nèi)，錯誤選項“×”填在括號內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為，只要金額較小，就不構(gòu)成違法犯罪。（）2.醫(yī)保定點零售藥店可以為非醫(yī)保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）3.參保人因特殊原因（如異地居住）無法在本人參保地就醫(yī)，不能享受醫(yī)保待遇。（）4.“分解住院”是指將一個符合住院條件的患者以不同原因分開辦理多次住院手續(xù)。（）5.醫(yī)保基金的征收、管理和使用實行預(yù)算管理，接受社會監(jiān)督。（）6.對于涉及醫(yī)保欺詐的刑事案件，司法機(jī)關(guān)可以依法對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行刑事處罰。（）7.醫(yī)保欺詐行為的查處，主要依靠醫(yī)保部門的主動巡查和抽查。（）8.個人通過偽造、變造醫(yī)療文書等方式騙取醫(yī)?；穑词刮磳嶋H獲利，也可能構(gòu)成犯罪未遂。（）9.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保目錄范圍的診療項目，只要征得患者同意，就可以進(jìn)行收費并結(jié)算。（）10.防范醫(yī)保欺詐需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保人以及社會各界的共同努力。（）三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉三種常見的醫(yī)保欺詐行為類型。2.個人在就醫(yī)購藥過程中，如何保護(hù)自身權(quán)益，防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險？3.醫(yī)保部門在打擊醫(yī)保欺詐方面，通常會采取哪些監(jiān)管措施？四、案例分析題某地醫(yī)保部門接到舉報，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分醫(yī)生為病人開具的處方藥品，與病人所述病情不符，且藥品多為高價藥品；同時，有居民反映，一些本可在門診治療的病人被建議住院，且住院期間并未得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)院卻收取了住院費用。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心曾因管理混亂受到過行政處罰。請根據(jù)以上案例，分析該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可能存在的醫(yī)保欺詐行為，并說明醫(yī)保部門應(yīng)如何進(jìn)行核實和查處？如果查實存在欺詐行為，可能面臨哪些法律后果？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：選項A、B、D均描述了虛構(gòu)事實或偽造材料騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＿x項C描述的是將符合規(guī)定的項目分解收費，這屬于過度診療或利用政策漏洞，但并非虛構(gòu)服務(wù)或費用本身。2.C解析思路：根據(jù)《社會保險法》第八十八條規(guī)定，騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的金額，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，可以處一倍以上三倍以下的罰款；屬于違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。因此，構(gòu)成犯罪時依法追究刑事責(zé)任是可能的法律后果。3.B解析思路：“掛床住院”的核心特征是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為沒有實際醫(yī)療需求或不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的人辦理住院手續(xù)，目的是為了套取住院相關(guān)的醫(yī)保費用。選項A描述的是病人未實際接受治療，但掛床住院不一定是這種情況。選項C、D描述的是住院期間的表現(xiàn)，而非掛床住院的定義。4.C解析思路：個人賬戶資金主要用于支付門診相關(guān)費用，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥時支付。選項C描述的是支付非醫(yī)保范圍內(nèi)的費用，這通常需要個人自費，個人賬戶資金一般不能用于此類支出。5.C解析思路：虛構(gòu)病情、偽造病歷材料以騙取醫(yī)保報銷，屬于以非法占有為目的，虛構(gòu)事實騙取財物，符合詐騙罪的構(gòu)成要件。如果涉及金額較大或情節(jié)嚴(yán)重，可能構(gòu)成詐騙罪；如果利用職務(wù)便利，還可能構(gòu)成職務(wù)侵占罪（如果涉及單位基金）或貪污罪（如果涉及公共基金）。選項A、B、D與該行為的刑事性質(zhì)關(guān)聯(lián)性較小。6.C解析思路：利用職務(wù)便利將騙取的醫(yī)?；饟?jù)為己有，屬于利用職務(wù)上的便利，將本單位財物非法占為己有，數(shù)額較大的行為，符合職務(wù)侵占罪的構(gòu)成要件。選項A、B是行政處罰或治安處罰，選項D是其他類型的犯罪。7.D解析思路：醫(yī)保欺詐舉報渠道多樣，可以通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、國家或地方醫(yī)保局官網(wǎng)、APP、電話、信件等多種途徑進(jìn)行舉報，也可以向衛(wèi)生、市場監(jiān)管等部門舉報。8.B解析思路：刑法對醫(yī)保欺詐的規(guī)定，旨在通過嚴(yán)厲的刑罰手段，打擊嚴(yán)重的醫(yī)保欺詐行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩撛诘钠墼p行為起到震懾作用（教育作用），同時保障醫(yī)保制度公平運行。9.A解析思路：甲類藥品是臨床必需、療效好、價格合理的藥品，醫(yī)保報銷比例最高；乙類藥品也是臨床必需藥品，但價格相對較高，需要個人自付一定比例。甲類藥品報銷比例通常高于乙類藥品。10.D解析思路：醫(yī)保欺詐導(dǎo)致基金流失，增加管理成本，可能擠壓其他合法待遇空間；破壞市場公平，劣幣驅(qū)逐良幣；損害醫(yī)保體系的公信力，影響參保人的信任。以上危害均存在。二、判斷題1.×解析思路：醫(yī)保欺詐的認(rèn)定和處罰不以金額大小為唯一標(biāo)準(zhǔn)。即使金額較小，如果符合欺詐行為的構(gòu)成要件，也可能受到行政處罰，如罰款、警告、暫停醫(yī)保定點資格等。情節(jié)嚴(yán)重的，即使金額不大，也可能構(gòu)成犯罪。2.×解析思路：醫(yī)保定點零售藥店的主要服務(wù)對象是醫(yī)保參保人，用于支付符合規(guī)定的個人賬戶資金或按規(guī)定比例報銷的費用。通常不允許為非醫(yī)保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，以防范欺詐風(fēng)險。3.×解析思路：我國建立了異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，參保人因工作、學(xué)習(xí)、居住等原因需要異地就醫(yī)的，可以在符合規(guī)定的異地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。4.√解析思路：分解住院是指將一個本可以一次性住院完成的治療過程，通過偽造不同診斷或不同時間點的方式，辦理多次住院手續(xù)，以獲取多次住院相關(guān)的費用報銷。5.√解析思路：醫(yī)?；鸬倪\行管理遵循國家相關(guān)規(guī)定，實行預(yù)算管理，并接受人大監(jiān)督、社會監(jiān)督和審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式。6.√解析思路：醫(yī)保欺詐涉及騙取公共財產(chǎn)，屬于破壞社會主義市場經(jīng)濟(jì)秩序的犯罪行為，司法機(jī)關(guān)有權(quán)依法立案偵查，對構(gòu)成犯罪的直接責(zé)任人員追究刑事責(zé)任。7.√解析思路：醫(yī)保監(jiān)管手段多樣，除了主動巡查和抽查，還包括接受舉報、大數(shù)據(jù)分析、交叉檢查、引入第三方機(jī)構(gòu)審計等。8.√解析思路：犯罪未遂是指已經(jīng)著手實行犯罪，由于犯罪分子意志以外的原因而未得逞。偽造材料騙取醫(yī)保基金，即使最終未實際獲得非法利益，但如果已經(jīng)實施了偽造行為，并具備構(gòu)成犯罪的條件，可以構(gòu)成犯罪未遂。9.×解析思路：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供非醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)，屬于超范圍經(jīng)營或自費項目，原則上應(yīng)由個人全額支付，不能納入醫(yī)保報銷范圍，醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)予以拒付。10.√解析思路：防范和打擊醫(yī)保欺詐是一個系統(tǒng)工程，需要政府部門加強(qiáng)監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范經(jīng)營、藥店誠信服務(wù)、參保人提高警惕，并鼓勵社會公眾參與監(jiān)督。三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉三種常見的醫(yī)保欺詐行為類型。解析思路：首先定義醫(yī)保欺詐，強(qiáng)調(diào)其是指利用欺騙、偽造等非法手段，騙取醫(yī)保基金或其他不正當(dāng)利益的行為。然后列舉常見類型，如虛構(gòu)服務(wù)或費用（如偽造病歷、過度診療）、虛構(gòu)醫(yī)藥購銷合同（如虛開票據(jù)）、掛床住院、偽造參保人員信息（如冒名頂替）等。本題要求列舉三種，選擇其中三種進(jìn)行說明即可。2.個人在就醫(yī)購藥過程中，如何保護(hù)自身權(quán)益，防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險？解析思路：從個人角度出發(fā)，提出防范措施。包括：妥善保管好醫(yī)?？ê蛡€人身份證件；就醫(yī)時如實告知病情，索取并保管好真實的醫(yī)療文書（處方、病歷等）；在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥；警惕過度檢查、不合理用藥或推薦高價藥品的情況；了解醫(yī)保政策，知曉哪些是醫(yī)保范圍，哪些不是；發(fā)現(xiàn)可疑情況及時向醫(yī)保部門或相關(guān)部門舉報。3.醫(yī)保部門在打擊醫(yī)保欺詐方面，通常會采取哪些監(jiān)管措施？解析思路：從醫(yī)保部門職責(zé)出發(fā)，列舉監(jiān)管手段。包括：制定和完善醫(yī)保反欺詐規(guī)章制度；開展日常巡查、專項檢查和飛行檢查；運用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行智能監(jiān)控和風(fēng)險預(yù)警；加強(qiáng)與其他部門（如公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管）的協(xié)同監(jiān)管和信息共享；暢通舉報渠道，鼓勵社會監(jiān)督；對查實的欺詐行為依法進(jìn)行行政處罰（罰款、追回資金、暫停定點資格等）；對涉嫌犯罪的案件移送司法機(jī)關(guān)處理。四、案例分析題解析思路：分析案例中提到的行為是否屬于醫(yī)保欺詐。*醫(yī)生為病人開具與病情不符的高價藥品：屬于“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”或“過度診療”的欺詐行為，即提供了不符合病人實際需要的治療或使用了不必要的昂貴藥品以騙取費用。*建議本可門診治療的病人住院，且住院期間無實際服務(wù)卻收費：屬于“掛床住院”的欺詐行為，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)為不符合住院條件或未實際接受住院服務(wù)的病人辦理住院并收費。*結(jié)合該中心