2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用試題：醫(yī)保政策與操作流程試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目標(biāo)？A.提升醫(yī)保基金使用效率B.優(yōu)化參保人就醫(yī)體驗C.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力D.完全取代定點醫(yī)藥機構(gòu)的人工服務(wù)2.根據(jù)我國現(xiàn)行政策，基本醫(yī)療保險通常分為哪兩類？A.城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民B.第一段和第二段C.現(xiàn)役軍人和地方人員D.公費醫(yī)療和補充醫(yī)療3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式主要解決了醫(yī)保服務(wù)的哪個痛點？A.參保登記繁瑣B.醫(yī)療費用高昂C.異地就醫(yī)不便D.醫(yī)保政策更新慢4.在醫(yī)保結(jié)算流程中，以下哪個環(huán)節(jié)是信息系統(tǒng)自動完成的，無需人工干預(yù)？A.審核報銷資格B.打印發(fā)票C.計算報銷金額D.處理信息變更申請5.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保信息系統(tǒng)的要求主要體現(xiàn)在哪個方面？A.減少系統(tǒng)模塊數(shù)量B.提升數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度C.降低系統(tǒng)運行成本D.簡化用戶操作界面6.個人醫(yī)保賬戶資金的主要來源是？A.醫(yī)保基金統(tǒng)籌部分B.個人繳納的保費C.單位繳納的保費D.政府補貼資金7.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心問題是？A.醫(yī)保政策差異B.醫(yī)保信息系統(tǒng)對接C.參保人員流動D.醫(yī)療費用控制8.以下哪項技術(shù)不是當(dāng)前醫(yī)保信息化建設(shè)中常用的技術(shù)手段？A.大數(shù)據(jù)分析B.云計算平臺C.紅外線感應(yīng)D.區(qū)塊鏈應(yīng)用9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)的核心功能是？A.發(fā)布醫(yī)保政策B.提供在線服務(wù)C.監(jiān)測和分析基金運行情況D.管理定點醫(yī)藥機構(gòu)信息10.預(yù)計到2025年，醫(yī)保信息化建設(shè)的重點將更加傾向于？A.建設(shè)獨立的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫B.實現(xiàn)全國統(tǒng)一的信息化平臺C.加強數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同D.提升線下服務(wù)窗口效率二、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)保信息化建設(shè)可以完全消除醫(yī)保欺詐行為。（）2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費責(zé)任主要由個人承擔(dān)。（）3.電子醫(yī)保憑證具有與實體醫(yī)?？ㄍ鹊姆尚ЯΑ＃ǎ?.醫(yī)保結(jié)算流程中，系統(tǒng)自動校驗是指自動核對發(fā)票信息與收費項目是否一致。（）5.長期護理保險制度是我國醫(yī)保體系“三大支柱”之一。（）6.數(shù)據(jù)安全是醫(yī)保信息化建設(shè)過程中需要優(yōu)先考慮的因素。（）7.DRG付費方式下，醫(yī)院可以獲得更高的醫(yī)療收入。（）8.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過信息化系統(tǒng)可以實現(xiàn)參保人員實時信息變更。（）9.人工智能技術(shù)在醫(yī)保智能審核中的應(yīng)用有助于提高審核的準(zhǔn)確性和效率。（）10.2025年，所有地區(qū)的醫(yī)保服務(wù)都將實現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”。（）三、填空題（每題1分，共10分）1.我國醫(yī)保信息化建設(shè)的“金保工程”通常指____________、____________和____________三個子系統(tǒng)。2.醫(yī)保政策執(zhí)行過程中，信息化系統(tǒng)的主要作用是____________和____________。3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式能夠有效拓展醫(yī)保服務(wù)的____________和____________。4.醫(yī)保費用結(jié)算方式主要包括____________結(jié)算、____________結(jié)算和____________結(jié)算。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算需要實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)在____________、____________和____________等層面的對接。6.醫(yī)保信息化建設(shè)需要關(guān)注的核心數(shù)據(jù)要素包括參保人數(shù)據(jù)、____________數(shù)據(jù)、____________數(shù)據(jù)等。7.支付方式改革（如DRG/DIP）要求醫(yī)保信息系統(tǒng)具備更強的____________能力和____________能力。8.個人賬戶資金主要用于支付____________、____________等費用。9.常見的醫(yī)保信息化安全風(fēng)險包括網(wǎng)絡(luò)攻擊、____________、____________等。10.推進醫(yī)保信息化建設(shè)，需要加強政策制定、____________、____________和____________等多部門的協(xié)同。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力的具體作用。2.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蹦Ｊ较拢瑓⒈Ｈ诉M行門診購藥結(jié)算的基本流程。3.簡述定點醫(yī)藥機構(gòu)接入醫(yī)保信息系統(tǒng)的基本要求。4.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)過程中可能面臨的主要挑戰(zhàn)。五、論述題（10分）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述如何利用信息化手段提升醫(yī)保服務(wù)的公平性和可及性，并分析可能存在的挑戰(zhàn)。試卷答案一、選擇題1.D2.A3.C4.C5.B6.B7.B8.C9.C10.C二、判斷題1.×2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.×三、填空題1.注冊管理子系統(tǒng)、基金結(jié)算子系統(tǒng)、業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)2.政策宣傳、業(yè)務(wù)經(jīng)辦3.便捷性、可及性4.門診、住院、購藥5.數(shù)據(jù)、結(jié)算、服務(wù)6.醫(yī)療費用、定點醫(yī)藥機構(gòu)7.數(shù)據(jù)分析、智能審核8.門診費用、購藥費用9.數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)漏洞10.系統(tǒng)建設(shè)、應(yīng)用推廣、人才培養(yǎng)四、簡答題1.解析思路：從數(shù)據(jù)共享、實時監(jiān)控、智能審核、大數(shù)據(jù)分析等方面闡述。信息化系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與其他相關(guān)系統(tǒng)（如醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)藥商系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)共享，形成監(jiān)管閉環(huán)；能夠?qū)⒈Ｈ司歪t(yī)、購藥行為進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況；能夠通過智能審核技術(shù)對費用申報進行自動審核，提高發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為的概率；能夠利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)?；疬\行狀況、高費用醫(yī)療行為等進行深度分析，為監(jiān)管決策提供支持。2.解析思路：從線上平臺操作、身份認(rèn)證、費用查詢、在線支付等方面描述。參保人通過醫(yī)保APP或網(wǎng)站等線上平臺，使用個人賬號和密碼或電子憑證進行身份認(rèn)證；選擇門診購藥服務(wù)，提交購藥信息；系統(tǒng)根據(jù)政策自動計算應(yīng)付費用；參保人在線支付費用；完成支付后，系統(tǒng)生成電子憑證或記錄，參保人可查詢消費記錄。3.解析思路：從系統(tǒng)對接、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息安全、服務(wù)協(xié)議等方面說明。定點醫(yī)藥機構(gòu)需要將其內(nèi)部的管理系統(tǒng)（如HIS、SPD系統(tǒng)）與醫(yī)保信息系統(tǒng)進行對接，確保數(shù)據(jù)能夠順暢傳輸；需要遵循醫(yī)保部門制定的數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)格式規(guī)范；需要建立健全信息安全管理制度，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全；需要與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。4.解析思路：從技術(shù)層面、管理層面、協(xié)同層面說明。技術(shù)層面包括技術(shù)更新快、系統(tǒng)集成難度大、數(shù)據(jù)安全風(fēng)險高、系統(tǒng)運維壓力大等；管理層面包括政策更新快導(dǎo)致系統(tǒng)需頻繁調(diào)整、管理體制機制不完善影響系統(tǒng)建設(shè)效率、缺乏專業(yè)人才進行系統(tǒng)管理和應(yīng)用等；協(xié)同層面包括部門間協(xié)調(diào)難度大、信息共享不充分、各方利益訴求不一等。五、論述題解析思路：首先明確公平性和可及性的內(nèi)涵在醫(yī)保領(lǐng)域的體現(xiàn)（如不同地區(qū)、不同群體享受醫(yī)保服務(wù)的均等化）。然后論述信息化如何促進：①打破地域限制，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)參保人在全國范圍內(nèi)的公平就醫(yī)；②通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，讓行動不便或居住偏遠的群眾也能便捷地享受醫(yī)保服務(wù)，提高可及性；③通過大