2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用考試題庫與答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的字母填在題后括號內(nèi)）1.下列哪項(xiàng)不屬于國家醫(yī)保信息化建設(shè)的總體目標(biāo)？A.建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通C.提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能D.取消所有醫(yī)療保險(xiǎn)制度2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)中，通常負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和管理的核心組件是？A.應(yīng)用服務(wù)器B.數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)C.網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)D.用戶界面層3.ICD-11是哪種分類標(biāo)準(zhǔn)的最新版本？A.藥品通用名B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.疾病和傷害的國際統(tǒng)計(jì)分類D.醫(yī)院等級評審4.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的主要原則不包括？A.遵循“就高不就低”原則B.實(shí)現(xiàn)待遇無縫銜接C.尊重個(gè)人意愿選擇D.確?；鹑~轉(zhuǎn)移5.以下哪項(xiàng)技術(shù)通常不直接應(yīng)用于醫(yī)保支付環(huán)節(jié)的智能審核？A.大數(shù)據(jù)分析B.人工智能（機(jī)器學(xué)習(xí)）C.云計(jì)算D.區(qū)塊鏈6.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的主要目標(biāo)是？A.提高本地醫(yī)?；鹬С鯞.減少參保人員跨區(qū)域就醫(yī)的麻煩C.增加異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入D.限制參保人員自由選擇就醫(yī)地7.根據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口通常推薦使用哪種協(xié)議？A.FTPB.SMTPC.HL7或FHIRD.HTTP（普通）8.醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)的主要價(jià)值不包括？A.支持精細(xì)化管理和服務(wù)B.提升基金監(jiān)管能力和效率C.完全替代人工審核D.促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置9.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)保信息化建設(shè)中的安全風(fēng)險(xiǎn)？A.數(shù)據(jù)庫性能下降B.醫(yī)保基金被非法套取C.系統(tǒng)界面設(shè)計(jì)不美觀D.服務(wù)器硬件老化10.在醫(yī)保信息化項(xiàng)目管理中，哪個(gè)階段主要關(guān)注項(xiàng)目的最終成果交付和驗(yàn)收？A.項(xiàng)目啟動(dòng)B.項(xiàng)目實(shí)施C.項(xiàng)目監(jiān)控D.項(xiàng)目收尾二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填在題后括號內(nèi)）1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)，對醫(yī)保信息化監(jiān)管提出了更高要求。（）2.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的核心是徹底改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。（）3.云計(jì)算技術(shù)在醫(yī)保信息化中的應(yīng)用，可以有效降低系統(tǒng)的初始建設(shè)和運(yùn)維成本。（）4.參保人員的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金通?？梢杂糜谥Ц镀湓诙c(diǎn)零售藥店的處方外購藥品費(fèi)用。（）5.醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全與隱私保護(hù)主要依靠技術(shù)手段，與管理制度無關(guān)。（）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在結(jié)算前無需進(jìn)行任何審核。（）7.新一代信息技術(shù)如物聯(lián)網(wǎng)，在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用潛力主要體現(xiàn)在智能穿戴設(shè)備與健康管理的結(jié)合上。（）8.醫(yī)保信息系統(tǒng)的運(yùn)維管理主要包括日常監(jiān)控、故障處理和性能優(yōu)化等方面。（）9.醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同的基礎(chǔ)保障。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)僅是技術(shù)問題，與政策制定無關(guān)。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.我國國家醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一、______、______的醫(yī)保信息平臺(tái)。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要包括______結(jié)算和______結(jié)算。3.常用的醫(yī)保數(shù)據(jù)安全防護(hù)技術(shù)包括防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、______和數(shù)據(jù)加密等。4.基于______的智能審核能夠有效識別異常費(fèi)用和欺詐騙保行為。5.醫(yī)保信息化項(xiàng)目實(shí)施過程中，常用的溝通協(xié)調(diào)方法是______和______。6.“______”是指按照疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行付費(fèi)的方式。7.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行的關(guān)鍵在于______和______的有效管理。8.______是指參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。9.HL7標(biāo)準(zhǔn)主要用于______之間結(jié)構(gòu)化信息的交換。10.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析可以支持“______”服務(wù)的精準(zhǔn)化。四、簡答題1.簡述我國醫(yī)保信息化建設(shè)面臨的主要挑戰(zhàn)。2.簡述醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算流程的主要環(huán)節(jié)。3.簡述醫(yī)保信息化項(xiàng)目實(shí)施過程中需要關(guān)注的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。4.簡述大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用方式。5.簡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家醫(yī)保信息平臺(tái)的必要條件。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述如何利用信息技術(shù)提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性和體驗(yàn)感。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.C4.D5.C6.B7.C8.C9.B10.D【解析思路】1.A、B、C均為醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)，D明顯不屬于。2.應(yīng)用服務(wù)器處理業(yè)務(wù)邏輯，網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)連接，用戶界面層交互，數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)是核心的存儲(chǔ)管理組件。3.ICD是國際疾病分類的縮寫。4.A、B、C是轉(zhuǎn)移接續(xù)原則，D“全額轉(zhuǎn)移”不準(zhǔn)確，是按規(guī)定比例轉(zhuǎn)移。5.A、B、D均可用于智能審核，C云計(jì)算是提供資源環(huán)境的平臺(tái)，不是直接用于審核的技術(shù)。6.B是異地就醫(yī)結(jié)算的主要目標(biāo)。7.根據(jù)國家醫(yī)保局標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用HL7、FHIR等。8.A、B、D是大數(shù)據(jù)平臺(tái)價(jià)值，C“完全替代”過于絕對，目前無法實(shí)現(xiàn)。9.B是安全風(fēng)險(xiǎn)，A、C、D是技術(shù)或管理問題，但不是核心安全風(fēng)險(xiǎn)。10.D是項(xiàng)目收尾階段的工作。二、判斷題1.正確2.錯(cuò)誤【解析思路】核心是改革支付機(jī)制，但不是“徹底改變”價(jià)格形成機(jī)制，仍是政府指導(dǎo)價(jià)為主。3.正確4.正確5.錯(cuò)誤【解析思路】需要技術(shù)和管理并重。6.錯(cuò)誤【解析思路】申報(bào)后需要審核才能結(jié)算。7.正確8.正確9.正確10.錯(cuò)誤【解析思路】政策是信息化建設(shè)的前提和依據(jù)。三、填空題1.標(biāo)準(zhǔn)化、一體化2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店3.防病毒4.人工智能（機(jī)器學(xué)習(xí)）5.會(huì)議協(xié)調(diào)、溝通記錄6.DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）7.運(yùn)維、安全8.異地就醫(yī)9.醫(yī)療系統(tǒng)10.精準(zhǔn)四、簡答題1.【解析思路】從技術(shù)、數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、安全、管理、資金、政策協(xié)同等方面思考挑戰(zhàn)。答：主要挑戰(zhàn)包括：技術(shù)更新快，系統(tǒng)集成復(fù)雜；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高；信息安全風(fēng)險(xiǎn)突出；跨部門、跨區(qū)域協(xié)調(diào)難度大；信息化建設(shè)與醫(yī)保制度改革需同步；資金投入和可持續(xù)運(yùn)營壓力大；基層信息化基礎(chǔ)薄弱等。2.【解析思路】梳理異地就醫(yī)的典型流程環(huán)節(jié)。答：主要環(huán)節(jié)包括：參保人員備案（異地就醫(yī)登記）；在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（直接結(jié)算或回參保地結(jié)算）；就醫(yī)地醫(yī)保部門結(jié)算信息傳輸與處理；待遇支付等。3.【解析思路】思考項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。答：關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)可能包括：需求理解偏差或變更頻繁；項(xiàng)目范圍蔓延；技術(shù)選型不當(dāng)；數(shù)據(jù)遷移失敗或數(shù)據(jù)質(zhì)量問題；系統(tǒng)測試不充分；項(xiàng)目進(jìn)度延誤；預(yù)算超支；用戶培訓(xùn)不到位導(dǎo)致使用率低；系統(tǒng)上線后穩(wěn)定性問題；與現(xiàn)有系統(tǒng)集成困難等。4.【解析思路】思考大數(shù)據(jù)如何應(yīng)用于監(jiān)管。答：應(yīng)用方式包括：建立智能審核模型，識別可疑交易和騙保行為；分析支出規(guī)律，監(jiān)測異常高發(fā)藥品和診療項(xiàng)目；風(fēng)險(xiǎn)評估，對機(jī)構(gòu)或個(gè)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級分類；欺詐騙保線索發(fā)現(xiàn)與預(yù)警；政策效果評估，分析改革措施對基金運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)的影響；構(gòu)建監(jiān)管決策支持系統(tǒng)等。5.【解析思路】思考醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入平臺(tái)需要滿足的條件。答：必要條件通常包括：符合醫(yī)保部門設(shè)定的接入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范；配備必要的硬件和網(wǎng)絡(luò)環(huán)境；安裝和調(diào)試符合要求的醫(yī)保系統(tǒng)接口；建立完善的數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)制度；配備熟悉醫(yī)保政策和系統(tǒng)操作的人員；通過醫(yī)保部門的接入測試和驗(yàn)收；簽訂相關(guān)的服務(wù)協(xié)議等。五、論述題【解析思路】結(jié)合信息技術(shù)（如移動(dòng)支付、在線備案、智能服務(wù)、大數(shù)據(jù)應(yīng)用等）論述如何提升便捷性和體驗(yàn)感，可從參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等角度展開。答：利用信息技術(shù)提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性和體驗(yàn)感，是醫(yī)保信息化發(fā)展的重要方向。首先，可通過移動(dòng)醫(yī)保APP或小程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保查詢、參保登記、異地就醫(yī)備案、在線繳費(fèi)、移動(dòng)支付等功能的“一機(jī)在手，醫(yī)保無憂”，極大方便參保人。其次，推廣電子憑證和電子病歷應(yīng)用，簡化就醫(yī)流程，減少參保人攜帶大量證件的麻煩。再次，利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，提供個(gè)性化的健康管理建議、智能問診咨詢、智能導(dǎo)診等增值服務(wù)，提升服務(wù)體驗(yàn)。對于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，