海量高質(zhì)量病歷書寫規(guī)范試題及參考答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆，而不是圓珠筆，所以B選項(xiàng)錯(cuò)誤。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診時(shí)B.患者就診后1小時(shí)內(nèi)C.患者就診后2小時(shí)內(nèi)D.患者就診后即刻答案：D解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診后即刻完成，故答案為D。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D解析：首次病程記錄的時(shí)間要精確到時(shí)、分，這樣能準(zhǔn)確反映病情開始的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，便于后續(xù)病情分析和治療，所以選D。4.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，這是為了及時(shí)全面記錄患者入院時(shí)的情況，故答案是C。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，以準(zhǔn)確記錄手術(shù)的具體情況，所以選C。6.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.既往所患疾病答案：D解析：既往所患疾病屬于既往史內(nèi)容，而不是現(xiàn)病史內(nèi)容，現(xiàn)病史主要包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展演變等，所以答案是D。7.病程記錄的書寫要求，下列哪項(xiàng)不正確（）A.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成B.日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，至少每天1次C.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄D.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄答案：C解析：對病重患者，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每天記錄一次病程記錄，而不是至少2天記錄一次，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤。8.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)記錄上級醫(yī)師的意見和指導(dǎo)，答案為C。9.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，所以選A。10.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，正確的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會(huì)診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況C.會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后應(yīng)在會(huì)診申請單上簽署會(huì)診意見并簽名D.以上都正確答案：D解析：會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，會(huì)診申請單要簡要載明患者病情及診療情況，會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后需在會(huì)診申請單上簽署會(huì)診意見并簽名，ABC選項(xiàng)均正確，所以答案是D。二、多選題1.病歷書寫的原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，ABCDE選項(xiàng)均符合病歷書寫原則。2.下列屬于病歷的有（）A.門（急）診病歷B.住院病歷C.體溫單D.醫(yī)囑單E.護(hù)理記錄單答案：ABCDE解析：病歷包括門（急）診病歷、住院病歷，住院病歷又包含體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等多種醫(yī)療文書，所以ABCDE都屬于病歷范疇。3.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史內(nèi)容包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展演變以及伴隨癥狀等，ABCDE選項(xiàng)均正確。4.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.醫(yī)師簽名E.記錄時(shí)間答案：ABCDE解析：首次病程記錄應(yīng)包含病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名和記錄時(shí)間等內(nèi)容，ABCDE選項(xiàng)都正確。5.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄內(nèi)容涵蓋患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果及意義、上級醫(yī)師查房和會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見以及所采取的診療措施及效果等，ABCDE選項(xiàng)均符合要求。6.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還需要患者簽署意見并簽名，以及經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名，ABCDE選項(xiàng)都正確。7.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管E.病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷答案：ABCD解析：病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷夾，而不是住院病歷，E選項(xiàng)錯(cuò)誤，ABCD選項(xiàng)關(guān)于病歷保管的說法均正確。8.下列哪些情況需要書寫搶救記錄（）A.患者心跳驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救B.患者發(fā)生嚴(yán)重過敏性休克進(jìn)行搶救C.患者突發(fā)大咯血進(jìn)行緊急止血等搶救措施D.患者病情平穩(wěn)，醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)查房E.患者因骨折進(jìn)行手術(shù)治療答案：ABC解析：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，如心跳驟停心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重過敏性休克搶救、突發(fā)大咯血緊急止血等情況，而病情平穩(wěn)的常規(guī)查房和骨折手術(shù)治療不屬于搶救情況，所以答案是ABC。9.下列屬于病歷中輔助檢查記錄的有（）A.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告B.X線檢查報(bào)告C.CT檢查報(bào)告D.MRI檢查報(bào)告E.超聲檢查報(bào)告答案：ABCDE解析：病歷中的輔助檢查記錄包括實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告以及X線、CT、MRI、超聲等各種影像學(xué)檢查報(bào)告，ABCDE選項(xiàng)都屬于輔助檢查記錄。10.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨B.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任C.修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改時(shí)間，修改人簽名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡E.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名答案：ABCDE解析：病歷修改時(shí)，出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級病歷的責(zé)任，修改要注明時(shí)間和簽名，不得采用刮、粘、涂等方法，實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，ABCDE選項(xiàng)均正確。三、判斷題1.病歷可以隨意修改，只要不影響內(nèi)容即可。()答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得隨意修改，所以該說法錯(cuò)誤。2.門（急）診病歷可以不記錄患者的過敏史。()答案：錯(cuò)誤解析：門（急）診病歷應(yīng)記錄患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史等，其中既往史包括過敏史，所以該說法錯(cuò)誤。3.入院記錄中個(gè)人史應(yīng)記錄患者的出生地及長期居留地。()答案：正確解析：入院記錄中個(gè)人史內(nèi)容包括出生地及長期居留地等信息，所以該說法正確。4.病程記錄中可以不記錄患者的飲食、睡眠情況。()答案：錯(cuò)誤解析：病程記錄應(yīng)全面記錄患者的病情變化，包括飲食、睡眠等一般情況，所以該說法錯(cuò)誤。5.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者審閱簽名。()答案：正確解析：手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但手術(shù)者必須審閱簽名以確認(rèn)記錄的準(zhǔn)確性，所以該說法正確。6.死亡病例討論記錄可以不記錄討論日期。()答案：錯(cuò)誤解析：死亡病例討論記錄應(yīng)記錄討論日期、地點(diǎn)、參加人員等信息，所以該說法錯(cuò)誤。7.會(huì)診記錄只需會(huì)診醫(yī)師書寫，申請會(huì)診醫(yī)師無需書寫相關(guān)內(nèi)容。()答案：錯(cuò)誤解析：會(huì)診申請單由申請會(huì)診醫(yī)師書寫患者病情及診療情況等內(nèi)容，會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后簽署會(huì)診意見，所以該說法錯(cuò)誤。8.病歷只能由患者本人復(fù)印。()答案：錯(cuò)誤解析：患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人等在符合規(guī)定的情況下都可以復(fù)印病歷，所以該說法錯(cuò)誤。9.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。()答案：正確解析：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，所以該說法正確。10.病歷書寫可以使用鉛筆。()答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆，不能使用鉛筆，所以該說法錯(cuò)誤。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆。(3).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。(5).病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。(3).診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(4).記錄時(shí)間要精確到時(shí)、分。(5).醫(yī)師簽名。3.簡述病程記錄的書寫要求。(1).首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。(2).日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少每天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(3).對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。(4).上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。(5).病程記錄應(yīng)包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等內(nèi)容。(6).記錄應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。4.簡述手術(shù)同意書的內(nèi)容。(1).術(shù)前診斷：明確患者手術(shù)前的疾病診斷。(2).手術(shù)名稱：具體說明要進(jìn)行的手術(shù)項(xiàng)目。(3).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：詳細(xì)列舉手術(shù)過程中及手術(shù)后可能發(fā)生的各種不良情況和風(fēng)險(xiǎn)。(4).患者簽署意見并簽名：患者或其法定代理人對手術(shù)相關(guān)情況知情后簽署是否同意手術(shù)的意見并簽名。(5).經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名：表明負(fù)責(zé)該手術(shù)的醫(yī)師對手術(shù)相關(guān)情況的確認(rèn)。5.簡述死亡病例討論記錄的內(nèi)容。(1).討論日期、地點(diǎn)、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。(2).患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷。(3).診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）。(4).死亡原因分析。(5).討論意見：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施等。6.簡述會(huì)診記錄的書寫要求。(1).會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。(2).會(huì)診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會(huì)診的理由和目的，填寫申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。(3).會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后，應(yīng)在會(huì)診申請單上簽署會(huì)診意見并簽名。(4).常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。7.簡述病歷保管的相關(guān)規(guī)定。(1).門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。(2).醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。(3).患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。(4).病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷夾。(5).患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。8.簡述病歷修改的注意事項(xiàng)。(1).病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。(2).不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(3).上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。(4).實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷