2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與風(fēng)險(xiǎn)識別試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.醫(yī)保欺詐行為主要侵害的是哪個(gè)方面的利益？()A.參保人員的個(gè)人利益B.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益C.醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)安全D.醫(yī)療科研的進(jìn)步2.以下哪種行為不屬于典型的虛開診療項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?？()A.醫(yī)生為非患者開具虛假處方B.將不必要的檢查項(xiàng)目作為必要項(xiàng)目開具C.掛床住院，即無真實(shí)醫(yī)療服務(wù)但辦理住院手續(xù)D.按照實(shí)際診療需要，為患者開具符合規(guī)定的檢查項(xiàng)目3.參保人員偽造或冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)，這種行為主要構(gòu)成：()A.過度醫(yī)療欺詐B.醫(yī)療服務(wù)串換欺詐C.參保人員身份欺詐D.藥品濫用欺詐4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品，通過處方外流等形式，變相由個(gè)人自費(fèi)購藥并向醫(yī)保部門騙取結(jié)算，這種行為被稱為：()A.商業(yè)賄賂B.醫(yī)保目錄外用藥騙賠C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)D.重復(fù)參保騙賠5.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)常用的識別醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)？()A.參保人員短期內(nèi)多次在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診B.某藥品/診療項(xiàng)目費(fèi)用異常增長C.醫(yī)生診療量遠(yuǎn)超同行平均水平D.患者對治療方案表示高度滿意6.《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，利用虛假證明材料騙取社會保險(xiǎn)待遇的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的待遇，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。該條款主要針對的是：()A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的瀆職行為B.參保人員的欺詐行為C.醫(yī)藥供應(yīng)商的違約行為D.醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的行政失當(dāng)7.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來源是：()A.財(cái)政補(bǔ)貼B.個(gè)人繳費(fèi)C.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分劃撥D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的捐贈8.“串換藥品/診療項(xiàng)目”醫(yī)保欺詐行為，通常是指：()A.將昂貴的藥品/診療項(xiàng)目替換為便宜的項(xiàng)目B.將目錄內(nèi)的藥品/診療項(xiàng)目替換為目錄外的項(xiàng)目，并騙取基金支付C.同時(shí)使用多種藥品/診療項(xiàng)目，但實(shí)際僅需一種D.對同一診療項(xiàng)目開具不同類型的處方9.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索或行為，參保人員可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？()A.向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.通過醫(yī)保官方網(wǎng)站或APP舉報(bào)C.向衛(wèi)生健康行政部門舉報(bào)D.以上所有途徑10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門或崗位設(shè)置的主要目的是：()A.提高醫(yī)療收入B.規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)保欺詐騙保C.簡化報(bào)銷流程D.監(jiān)督醫(yī)生診療水平二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.所有涉及醫(yī)藥費(fèi)用的行為，只要最終獲得了醫(yī)?；鸬闹Ц?，都屬于醫(yī)保欺詐行為。()2.住院病人每天必須進(jìn)行至少一次醫(yī)囑執(zhí)行記錄，否則可能構(gòu)成掛床住院。()3.參保人員因工作需要，可以將其醫(yī)?？ń杞o他人使用。()4.醫(yī)保欺詐行為只發(fā)生在大型公立醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對較少。()5.“過度診療”是指醫(yī)生提供了超出患者實(shí)際病情需要的醫(yī)療服務(wù)，如不必要的檢查、治療或藥品使用。()6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全自動識別和阻止所有類型的醫(yī)保欺詐行為。()7.藥品回扣是指藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)以明示或暗示的方式，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或相關(guān)部門提供財(cái)物或其他利益，以換取該藥品在臨床上的優(yōu)先使用。()8.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸨或_取，任何人均無權(quán)要求醫(yī)保部門追回并處罰欺詐者。()9.醫(yī)保反欺詐工作僅是醫(yī)保部門的責(zé)任，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和參保人員無關(guān)。()10.“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”是指偽造病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書，以證明提供了虛假的醫(yī)療服務(wù)。()三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為類型。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人在防范醫(yī)保欺詐方面，respectively可以采取哪些主要的措施？3.參保人員如何保護(hù)好自己的醫(yī)?？ǎ乐贡挥糜谄墼p活動？4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在打擊醫(yī)保欺詐中發(fā)揮著什么作用？它主要依靠哪些技術(shù)手段？四、案例分析題某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生張某，在為一位僅因輕微感冒前來就診的參?；颊唛_具處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者近期并未在其他醫(yī)院有過就診記錄。張某在明知患者病情輕微的情況下，仍然為其開具了包括一項(xiàng)昂貴的CT檢查和幾盒自費(fèi)藥品在內(nèi)的處方，并成功通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行了結(jié)算。事后，該中心另一名醫(yī)生在整理病歷時(shí)，對張某的處方產(chǎn)生了懷疑。請分析上述案例中可能存在的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并說明該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)如何處理此事。試卷答案一、選擇題1.C解析思路：醫(yī)保欺詐的核心是騙取醫(yī)?；?，損害基金安全。2.D解析思路：虛開診療項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)的是虛假性或非必要性，D選項(xiàng)是正常診療行為。3.C解析思路：冒名頂替或偽造證件使用，直接涉及參保人員身份的虛假。4.B解析思路：將目錄內(nèi)藥品變相目錄外結(jié)算，是典型的騙賠手法。5.D解析思路：滿意度是主觀感受，不是客觀的風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)。6.B解析思路：條款明確處罰對象是“騙取社會保險(xiǎn)待遇”的行為人。7.B解析思路：個(gè)人賬戶資金主要來源于個(gè)人繳費(fèi)，這是其基本特征。8.B解析思路：將目錄內(nèi)替換為目錄外并騙賠，是串換的核心定義。9.D解析思路：官方提供了多種舉報(bào)途徑供參保人員選擇。10.B解析思路：醫(yī)保管理部門的核心功能之一就是內(nèi)控和反欺詐。二、判斷題1.錯誤解析思路：并非所有獲得醫(yī)保支付的費(fèi)用都是欺詐，必須是虛假或違規(guī)。2.正確解析思路：掛床住院的核心是“無真實(shí)醫(yī)療服務(wù)但辦理住院”，記錄缺失是關(guān)鍵特征。3.錯誤解析思路：醫(yī)保卡原則上應(yīng)本人使用，轉(zhuǎn)借可能造成風(fēng)險(xiǎn)。4.錯誤解析思路：醫(yī)保欺詐存在于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。5.正確解析思路：過度診療定義為超出實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)。6.錯誤解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)是輔助工具，不能完全取代人工判斷，存在盲區(qū)。7.正確解析思路：回扣的定義包含提供財(cái)物/利益和換取優(yōu)先使用兩個(gè)要素。8.錯誤解析思路：法律賦予公民和相關(guān)部門追償和舉報(bào)的權(quán)利。9.錯誤解析思路：醫(yī)保反欺詐是多方責(zé)任，包括政府、機(jī)構(gòu)、個(gè)人等。10.正確解析思路：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)就是用假材料證明假服務(wù)。三、簡答題1.醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等手段，違反醫(yī)保政策法規(guī)，非法獲取醫(yī)保基金或其他利益的行為。常見的醫(yī)保欺詐行為類型包括：虛開診療項(xiàng)目或藥品騙賠；偽造醫(yī)療文書（病歷、檢查報(bào)告等）進(jìn)行欺詐；掛床住院、分解住院；參保人員冒名頂替或偽造證件就醫(yī)；醫(yī)藥企業(yè)或個(gè)人進(jìn)行商業(yè)賄賂；利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行欺詐等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取的措施：加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理制度和流程；定期開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和欺詐騙保警示教育，提高醫(yī)務(wù)人員政策水平和風(fēng)險(xiǎn)意識；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和處方手冊，規(guī)范醫(yī)療行為；加強(qiáng)費(fèi)用審核，對異常費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和核查；設(shè)立內(nèi)部舉報(bào)機(jī)制，鼓勵員工發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)。個(gè)人可以：增強(qiáng)自身醫(yī)保政策知識，了解哪些行為是違規(guī)的；妥善保管個(gè)人醫(yī)?？ê蜕矸葑C，防止丟失或被盜用；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的不合理要求保持警惕，不輕易提供個(gè)人信息或接受不正當(dāng)利益；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索及時(shí)向醫(yī)保部門或相關(guān)部門舉報(bào)。3.參保人員保護(hù)醫(yī)?？ǖ姆椒ǎ和咨票９茚t(yī)?？ê捅救松矸葑C，不要隨意借給他人使用；設(shè)置醫(yī)?？艽a（如適用）；注意保護(hù)個(gè)人信息安全，防止信息泄露被他人冒用；就醫(yī)時(shí)按規(guī)定出示醫(yī)?？ê蜕矸葑C，并如實(shí)告知病情；警惕任何要求提供醫(yī)?？艽a或密碼驗(yàn)證碼的行為；一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？▉G失或被盜，立即掛失并聯(lián)系醫(yī)保部門。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在打擊醫(yī)保欺詐中作用是利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)或批量分析，自動識別可疑的交易模式和行為特征，提高欺詐騙保的發(fā)現(xiàn)效率和精準(zhǔn)度。主要依靠的技術(shù)手段包括：數(shù)據(jù)挖掘與關(guān)聯(lián)分析（發(fā)現(xiàn)異常交易鏈）、機(jī)器學(xué)習(xí)與模型預(yù)測（識別高風(fēng)險(xiǎn)人群或行為）、自然語言處理（分析病歷文本內(nèi)容）、圖像識別（審核影像資料真?zhèn)危┑?。四、案例分析題可能存在的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：醫(yī)生張某在明知患者病情輕微（僅感冒）的情況下，開具了CT檢查（通常用于診斷較復(fù)雜疾?。┖蛶缀凶再M(fèi)藥品，且成功通過醫(yī)保結(jié)算。這表明可能存在誘導(dǎo)患者接受不必要的、費(fèi)用較高的醫(yī)療服務(wù)，以騙取醫(yī)?；鸬男袨?。特別是CT檢查，其費(fèi)用較高，若非病情需要，開具該檢查高度可疑。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)如何處理：首先，中心應(yīng)立即啟動內(nèi)部調(diào)查程序，調(diào)取張某為該患者及其他相關(guān)患者的病歷、處方、收費(fèi)記錄等資料，詳細(xì)核實(shí)其診療行為是否與患者病情相符，是否存在過度診療或分解住院等問題。其次，核實(shí)張某開具的處方、檢查申請等醫(yī)療文書的真實(shí)性和規(guī)范性。再次，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，若確認(rèn)存在醫(yī)保欺詐行