2025年門(急)診病歷書寫基本規(guī)范考試試題(附答案)一、單選題1.門（急）診病歷內(nèi)容包括以下哪項？A.門診病歷首頁（門診手冊封面）B.病歷記錄C.化驗單（檢驗報告）D.以上都是答案：D解析：門（急）診病歷內(nèi)容涵蓋門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）等多個方面，所以以上選項均正確。2.首次就診病歷記錄書寫內(nèi)容不包括以下哪項？A.就診時間B.既往史C.診斷結(jié)果D.下次就診時間答案：D解析：首次就診病歷記錄應(yīng)包含就診時間、既往史、診斷結(jié)果等，而下次就診時間通常不在首次就診病歷記錄書寫內(nèi)容中。3.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由以下哪位人員書寫？A.實習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.執(zhí)業(yè)醫(yī)師D.以上均可，但需上級醫(yī)師審核簽名答案：D解析：實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師可以書寫門（急）診病歷記錄，但都需要上級醫(yī)師審核簽名，以確保病歷質(zhì)量。4.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到？A.年B.月C.日D.分鐘答案：D解析：急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，以便準(zhǔn)確記錄病情發(fā)生和就診的時間，為后續(xù)治療和判斷病情提供準(zhǔn)確依據(jù)。5.門（急）診病歷中，對藥物過敏者應(yīng)記錄？A.過敏藥物名稱B.過敏癥狀C.過敏發(fā)生時間D.以上都是答案：D解析：對于藥物過敏者，門（急）診病歷中應(yīng)詳細記錄過敏藥物名稱、過敏癥狀以及過敏發(fā)生時間等信息，以便在后續(xù)治療中避免使用相關(guān)藥物。6.以下關(guān)于門（急）診病歷書寫要求，錯誤的是？A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.字跡清晰、工整C.可以隨意涂改D.應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水答案：C解析：門（急）診病歷書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確，字跡清晰、工整，應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，且不可以隨意涂改，如需修改應(yīng)按照規(guī)定方法進行。7.門（急）診病歷中現(xiàn)病史不包括以下哪項內(nèi)容？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史主要記錄起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變等，家族遺傳病史屬于個人史中的家族史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史。8.門（急）診病歷中診斷應(yīng)盡量？A.簡單化B.明確、具體C.模糊表述D.只寫初步印象答案：B解析：門（急）診病歷中診斷應(yīng)盡量明確、具體，以便為后續(xù)治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)，而不是簡單化、模糊表述或只寫初步印象。9.門（急）診病歷中，對于患者拒絕檢查或治療的情況，應(yīng)？A.無需記錄B.簡單記錄C.詳細記錄患者拒絕的內(nèi)容、理由，并由患者或其法定代理人簽字確認D.只讓患者口頭說明即可答案：C解析：對于患者拒絕檢查或治療的情況，門（急）診病歷中應(yīng)詳細記錄患者拒絕的內(nèi)容、理由，并由患者或其法定代理人簽字確認，以保障醫(yī)療過程的合法性和規(guī)范性。10.門（急）診病歷中輔助檢查結(jié)果記錄應(yīng)包括？A.檢查項目名稱B.檢查結(jié)果C.檢查日期D.以上都是答案：D解析：門（急）診病歷中輔助檢查結(jié)果記錄應(yīng)包括檢查項目名稱、檢查結(jié)果以及檢查日期等信息，以便全面了解患者的檢查情況。二、多選題1.門（急）診病歷書寫基本規(guī)范的目的包括以下哪些？A.保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全B.提高醫(yī)療效率C.促進醫(yī)患溝通D.為醫(yī)療糾紛處理提供依據(jù)答案：ABCD解析：門（急）診病歷書寫基本規(guī)范的目的包括保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，促進醫(yī)患溝通，同時也為醫(yī)療糾紛處理提供依據(jù)。2.門（急）診病歷中個人史應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容？A.社會經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣與嗜好D.冶游史答案：ABCD解析：門（急）診病歷中個人史應(yīng)包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等內(nèi)容，這些信息對于全面了解患者的健康狀況有重要意義。3.門（急）診病歷記錄的內(nèi)容應(yīng)包括以下哪些方面？A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.診斷及治療意見答案：ABCD解析：門（急）診病歷記錄的內(nèi)容應(yīng)包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、診斷及治療意見等多個方面，以全面記錄患者的就診情況。4.以下哪些情況需要在門（急）診病歷中詳細記錄？A.患者病情變化B.特殊檢查或治療情況C.藥物不良反應(yīng)D.患者的心理狀態(tài)答案：ABC解析：患者病情變化、特殊檢查或治療情況、藥物不良反應(yīng)等情況需要在門（急）診病歷中詳細記錄，而患者的心理狀態(tài)通常不是門（急）診病歷必須詳細記錄的內(nèi)容，但在某些特殊情況下也可適當(dāng)記錄。5.門（急）診病歷書寫中，關(guān)于主訴的要求包括？A.簡明扼要B.能反映疾病的主要痛苦或主要癥狀（體征）及持續(xù)時間C.一般不超過20字D.可以使用診斷術(shù)語答案：ABC解析：主訴要求簡明扼要，能反映疾病的主要痛苦或主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，一般不超過20字，且通常不使用診斷術(shù)語。6.門（急）診病歷中，對于診斷的書寫要求包括？A.盡量明確疾病的名稱B.如有多個診斷，應(yīng)按主次順序排列C.對于難以明確診斷的，可寫初步診斷或待查D.診斷可以隨意更改，無需說明理由答案：ABC解析：門（急）診病歷中診斷應(yīng)盡量明確疾病的名稱，如有多個診斷，應(yīng)按主次順序排列，對于難以明確診斷的，可寫初步診斷或待查。診斷不可以隨意更改，如需更改應(yīng)說明理由。7.門（急）診病歷書寫應(yīng)遵循的原則包括？A.及時B.準(zhǔn)確C.完整D.規(guī)范答案：ABCD解析：門（急）診病歷書寫應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的原則，以保證病歷的質(zhì)量和有效性。8.門（急）診病歷中，治療意見應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容？A.藥物治療方案B.非藥物治療措施C.復(fù)診時間D.注意事項答案：ABCD解析：治療意見應(yīng)包括藥物治療方案、非藥物治療措施、復(fù)診時間以及注意事項等內(nèi)容，以指導(dǎo)患者進行后續(xù)治療。9.以下關(guān)于門（急）診病歷保管的說法，正確的有？A.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)實際情況，確定門（急）診病歷的保管方式和期限B.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的門（急）診病歷C.門（急）診病歷保管應(yīng)注意安全、保密D.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對門（急）診病歷進行整理和歸檔答案：ABCD解析：醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)實際情況確定門（急）診病歷的保管方式和期限，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的門（急）診病歷，門（急）診病歷保管應(yīng)注意安全、保密，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)定期對門（急）診病歷進行整理和歸檔。10.門（急）診病歷中，對于會診情況的記錄應(yīng)包括？A.會診科室B.會診意見C.會診醫(yī)師簽名D.會診時間答案：ABCD解析：門（急）診病歷中對于會診情況的記錄應(yīng)包括會診科室、會診意見、會診醫(yī)師簽名以及會診時間等信息，以便全面了解會診過程和結(jié)果。三、填空題1.門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用____。答案：外文解析：在門（急）診病歷書寫中，對于通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，以準(zhǔn)確記錄相關(guān)信息。2.門（急）診病歷中，對于患者的聯(lián)系方式應(yīng)記錄_和_。答案：手機號碼；家庭住址解析：記錄患者的手機號碼和家庭住址等聯(lián)系方式，便于在需要時與患者取得聯(lián)系，保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。3.門（急）診病歷記錄中，對于病情穩(wěn)定的患者，復(fù)診病歷可重點記錄_、_和____。答案：病情變化；治療反應(yīng)；下一步診療計劃解析：對于病情穩(wěn)定的患者，復(fù)診病歷重點記錄病情變化、治療反應(yīng)和下一步診療計劃，有助于醫(yī)生了解治療效果并調(diào)整治療方案。4.門（急）診病歷中，現(xiàn)病史的記錄應(yīng)圍繞_展開，按_順序書寫。答案：主訴；時間解析：現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴展開，按照時間順序書寫，這樣可以清晰地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。5.門（急）診病歷中，診斷分為_診斷、_診斷和____診斷。答案：初步；確定；修正解析：門（急）診病歷中的診斷通常分為初步診斷、確定診斷和修正診斷，隨著對病情的進一步了解和檢查結(jié)果的完善，診斷可能會發(fā)生變化。6.門（急）診病歷書寫過程中，如需修改，應(yīng)當(dāng)用____劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。答案：雙線解析：在門（急）診病歷書寫過程中，如需修改，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，以保證原記錄可辨，同時注明修改時間和修改人簽名，體現(xiàn)修改的規(guī)范性。7.門（急）診病歷中，對于危急重癥患者的搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后____內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。答案：6小時解析：對于危急重癥患者的搶救記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，以確保搶救過程的準(zhǔn)確記錄。8.門（急）診病歷中，既往史應(yīng)記錄患者過去的_、_、____等。答案：健康狀況；疾病史；傳染病史解析：既往史主要記錄患者過去的健康狀況、疾病史、傳染病史等信息，有助于醫(yī)生了解患者的整體健康背景。9.門（急）診病歷中，家族史應(yīng)記錄患者家族中有無類似疾病及_、_等遺傳性疾病。答案：遺傳傾向；遺傳相關(guān)解析：家族史需記錄患者家族中有無類似疾病以及具有遺傳傾向、遺傳相關(guān)等遺傳性疾病，為疾病的診斷和預(yù)防提供參考。10.門（急）診病歷中，治療意見中的藥物治療應(yīng)寫明藥物的_、_、____和____。答案：名稱；劑量；用法；療程解析：在門（急）診病歷的治療意見中，藥物治療應(yīng)明確寫明藥物的名稱、劑量、用法和療程，以指導(dǎo)患者正確用藥。四、判斷題1.門（急）診病歷可以由患者自行保管，也可以由醫(yī)療機構(gòu)保管。()答案：√解析：根據(jù)實際情況，門（急）診病歷既可以由患者自行保管，也可以由醫(yī)療機構(gòu)保管。2.門（急）診病歷書寫時可以使用隨意的符號和自創(chuàng)的縮寫。()答案：×解析：門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不可以使用隨意的符號和自創(chuàng)的縮寫。3.首次門（急）診病歷記錄中，現(xiàn)病史可以簡單描述，不用詳細記錄。()答案：×解析：首次門（急）診病歷記錄中，現(xiàn)病史應(yīng)詳細記錄，圍繞主訴展開，按時間順序書寫，以全面了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。4.門（急）診病歷中，對于患者的隱私信息可以不做保密處理。()答案：×解析：門（急）診病歷中涉及患者的隱私信息，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任進行保密處理，保護患者的隱私權(quán)。5.門（急）診病歷記錄中，對于患者的心理狀態(tài)不需要記錄。()答案：×解析：在某些情況下，患者的心理狀態(tài)可能會對疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療產(chǎn)生影響，因此在門（急）診病歷記錄中可以根據(jù)情況適當(dāng)記錄患者的心理狀態(tài)。6.門（急）診病歷書寫完成后，不需要審核即可歸檔。()答案：×解析：門（急）診病歷書寫完成后，需要上級醫(yī)師審核簽名，確保病歷質(zhì)量后才能歸檔。7.門（急）診病歷中，對于藥物治療方案可以只寫藥物名稱，不用寫劑量和用法。()答案：×解析：門（急）診病歷中，藥物治療方案應(yīng)寫明藥物的名稱、劑量、用法和療程等信息，以指導(dǎo)患者正確用藥。8.門（急）診病歷中，診斷一旦確定就不能更改。()答案：×解析：隨著對病情的進一步了解和檢查結(jié)果的完善，門（急）診病歷中的診斷可能會發(fā)生變化，可以進行修正診斷，但需要說明理由。9.門（急）診病歷中，對于患者拒絕的檢查或治療措施，不需要記錄在病歷中。()答案：×解析：對于患者拒絕的檢查或治療措施，應(yīng)詳細記錄患者拒絕的內(nèi)容、理由，并由患者或其法定代理人簽字確認，記錄在病歷中。10.門（急）診病歷的保管期限由患者自行決定。()答案：×解析：門（急）診病歷的保管期限由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定確定，而不是由患者自行決定。五、簡答題1.簡述門（急）診病歷書寫的基本要求。(1).客觀、真實、準(zhǔn)確：病歷內(nèi)容應(yīng)如實反映患者的病情和診療過程，避免虛假和錯誤信息。(2).及時：應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫，尤其是對于急診患者和危急重癥患者，要及時記錄病情變化和治療措施。(3).完整：病歷應(yīng)包含患者的一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見等內(nèi)容，不得遺漏重要信息。(4).規(guī)范：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；書寫工整、清晰，不得隨意涂改，如需修改應(yīng)按照規(guī)定方法進行；病歷格式應(yīng)符合要求。(5).清晰：病歷內(nèi)容條理清晰，邏輯連貫，便于閱讀和理解。2.簡述首次門（急）診病歷記錄的主要內(nèi)容。(1).一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、住址、聯(lián)系方式等。(2).就診時間：具體到年、月、日、時（急診記錄到分鐘）。(3).主訴：簡明扼要地描述患者就診的主要痛苦或主要癥狀（體征）及持續(xù)時間。(4).現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。(5).既往史：記錄患者過去的健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史等。(6).個人史：包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。(7).家族史：詢問患者家族中有無類似疾病及遺傳傾向、遺傳相關(guān)等遺傳性疾病。(8).體格檢查：記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），重點記錄與主訴相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。(9).輔助檢查結(jié)果：記錄本次就診前的相關(guān)檢查結(jié)果，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。(10).診斷：盡量明確疾病的名稱，如有多個診斷，應(yīng)按主次順序排列；對于難以明確診斷的，可寫初步診斷或待查。(11).治療意見：包括藥物治療方案（藥物名稱、劑量、用法、療程）、非藥物治療措施、復(fù)診時間和注意事項等。3.簡述門（急）診病歷中現(xiàn)病史的書寫要點。(1).起病情況與患病的時間：記錄疾病開始發(fā)生的緩急、患病的具體時間，對于判斷疾病的性質(zhì)和病程有重要意義。(2).主要癥狀的特點：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解因素等，這些特點有助于明確疾病的診斷。(3).病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、減輕還是穩(wěn)定，有無出現(xiàn)新的癥狀等，反映疾病的動態(tài)變化。(4).伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對于鑒別診斷有重要價值。(5).診療經(jīng)過：記錄患者本次就診前在其他醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)的診療