2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬題及答案(黑龍江大興安嶺)第一考站：病史采集與病例分析病史采集簡要病史：男性，58歲，反復咳嗽、咳痰12年，加重伴發(fā)熱、氣促5天。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者的現(xiàn)病史、相關(guān)病史等進行詢問，形成詳細的病史采集內(nèi)容。答案要點：1.現(xiàn)病史（1）誘因：發(fā)病前5天是否有受涼、接觸冷空氣、勞累或上呼吸道感染（如鼻塞、咽痛）？是否有吸煙（每日吸煙量、煙齡）或吸入粉塵（如林業(yè)工作暴露史）？（2）咳嗽特點：咳嗽為陣發(fā)性還是持續(xù)性？白天重還是夜間重？是否伴咽癢或胸痛？（3）咳痰情況：痰量（每日約多少毫升）、顏色（白色黏痰/黃色膿痰）、性狀（泡沫痰/黏液痰）、是否易咳出？加重后痰量是否增多？（4）發(fā)熱：體溫最高多少℃？熱型（稽留熱/弛張熱）？是否伴寒戰(zhàn)？（5）氣促：發(fā)生的緩急（逐漸加重/突然加重）？與活動的關(guān)系（靜息狀態(tài)是否出現(xiàn)？爬樓梯幾層受限）？是否伴喘息或端坐呼吸？（6）伴隨癥狀：是否有咯血（量、顏色）、雙下肢水腫、腹脹（提示右心衰竭）？是否有頭痛、意識模糊（警惕肺性腦病）？（7）診療經(jīng)過：是否曾到當?shù)蒯t(yī)院就診？做過哪些檢查（如血常規(guī)、胸片）？用過哪些藥物（如抗生素、止咳藥、平喘藥）？療效如何？（8）一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化（是否因食欲下降導致體重短期下降）？2.相關(guān)病史（1）既往史：是否有慢性支氣管炎、COPD、支氣管擴張等病史？是否有高血壓、糖尿?。ㄓ绊懜腥究刂疲?？是否有藥物過敏史？（2）個人史：職業(yè)（是否為林業(yè)工人，長期暴露于寒冷、粉塵環(huán)境）？吸煙史（具體煙齡、每日支數(shù)）？飲酒史（量及頻率）？（3）家族史：家族中是否有慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦┗蜻z傳性疾病史？病例分析病歷摘要：男性，65歲，林業(yè)工人，因“反復咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難3天”入院。15年來，患者每于冬季（尤其12月至次年2月）出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約30-50ml/日，無咯血，經(jīng)“抗炎、止咳”治療可緩解。3天前受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，量增至100ml/日，伴活動后氣促（爬2層樓即需休息），夜間不能平臥，雙下肢輕度水腫。否認結(jié)核病史，吸煙40年，20支/日。查體：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細濕啰音，心界縮小，心率102次/分，律齊，P2＞A2，肝肋下2cm，質(zhì)軟，壓痛（+），雙下肢凹陷性水腫（+）。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；胸片：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗，右下肺可見斑片狀陰影，心影狹長。要求：請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。答案要點：1.初步診斷（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（2）慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?）右下肺肺炎2.診斷依據(jù)（1）COPD急性加重期：①老年男性，長期吸煙史（40年×20支/日），林業(yè)工作暴露于寒冷環(huán)境；②慢性咳嗽、咳痰15年，冬季多發(fā)，符合COPD“持續(xù)氣流受限”的病程特點；③本次受涼后癥狀加重（痰量增加、變黃，氣促加重），提示急性加重。（2）慢性肺心病（失代償期）：①COPD病史基礎(chǔ)；②體循環(huán)淤血表現(xiàn)（雙下肢水腫、肝大壓痛）；③體征：P2＞A2（肺動脈高壓），桶狀胸、過清音（肺氣腫）；④胸片心影狹長（右心室增大表現(xiàn)）。（3）右下肺肺炎：①發(fā)熱（T37.8℃）、咳黃膿痰；②血常規(guī)WBC及中性粒細胞升高；③胸片右下肺斑片狀陰影。3.鑒別診斷（1）支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作性喘息，氣流受限可逆（支氣管舒張試驗陽性），無慢性咳嗽咳痰病史。（2）支氣管擴張：反復咳大量膿痰、咯血，肺部固定濕啰音，高分辨CT可見支氣管擴張“軌道征”。（3）充血性心力衰竭：多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，心臟擴大，BNP升高。4.進一步檢查（1）肺功能檢查：FEV1/FVC＜70%可確認COPD，評估氣流受限程度。（2）動脈血氣分析：明確是否存在低氧血癥（PaO?＜60mmHg）、高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg）及酸堿失衡。（3）胸部CT：鑒別肺炎與COPD繼發(fā)感染，排除支氣管擴張、肺癌。（4）心臟超聲：評估右心室大小、肺動脈壓力（估測肺動脈收縮壓）。（5）痰培養(yǎng)+藥敏：明確感染病原體（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌），指導抗生素選擇。（6）BNP：與左心衰竭鑒別（BNP顯著升高提示心力衰竭）。5.治療原則（1）控制感染：經(jīng)驗性使用抗生素（如三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類，覆蓋革蘭陰性菌及非典型病原體），根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整。（2）改善呼吸功能：①低流量吸氧（1-2L/min，避免高濃度氧抑制呼吸）；②支氣管擴張劑（短效β2受體激動劑如沙丁胺醇霧化，聯(lián)合抗膽堿能藥物如異丙托溴銨）；③糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服潑尼松龍，短期使用）。（3）控制心力衰竭：①利尿劑（小劑量氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯，避免電解質(zhì)紊亂）；②若無效可考慮小劑量洋地黃（如地高辛，需監(jiān)測血藥濃度）；③慎用血管擴張劑（需評估血壓）。（4）對癥支持：祛痰（氨溴索）、止咳（避免強力鎮(zhèn)咳藥）、營養(yǎng)支持（高蛋白飲食）。（5）健康教育：戒煙、冬季保暖（大興安嶺地區(qū)需強調(diào)佩戴口罩、避免冷空氣直接刺激）、接種流感疫苗及肺炎球菌疫苗。第二考站：體格檢查與基本操作體格檢查：肺部聽診（需口述操作步驟及陽性體征意義）答案要點1.操作前準備：告知患者檢查目的，取得配合；環(huán)境溫暖（考慮大興安嶺冬季寒冷，避免患者受涼）；患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部，注意遮擋隱私。2.聽診順序：（1）前胸部：從鎖骨中線第2肋間開始（肺尖），向下沿鎖骨中線、腋前線依次聽診第4、6肋間（左右對稱部位對比）。（2）側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線，從第5肋間開始向下至第8肋間（對比左右）。（3）背部：從肩胛上區(qū)（第1、2胸椎水平）開始，沿肩胛間區(qū)（第3、4胸椎水平）、肩胛下區(qū)（第7-8胸椎以下），左右對稱聽診。3.聽診內(nèi)容：（1）正常呼吸音：肺泡呼吸音（大部分肺野，柔和吹風樣）、支氣管呼吸音（喉部、胸骨上窩，調(diào)高、響亮）、支氣管肺泡呼吸音（胸骨兩側(cè)第1、2肋間，介于兩者之間）。（2）異常呼吸音：①肺泡呼吸音減弱（COPD、胸腔積液）；②支氣管呼吸音（肺實變，如大葉性肺炎）；③呼氣延長（COPD氣道阻塞）。（3）啰音：①濕啰音（肺炎、肺水腫，提示氣道內(nèi)有液體）；②干啰音（哮喘、COPD，提示氣道痙攣或狹窄）。（4）語音共振：增強（肺實變）、減弱（胸腔積液、肺氣腫）。4.注意事項：聽診器胸件需緊貼皮膚，避免摩擦音干擾；每個部位聽診2-3個呼吸周期，重點對比左右對稱區(qū)域?；静僮鳎洪_放性傷口清創(chuàng)縫合（假設患者為35歲男性，因砍柴時刀傷致左前臂掌側(cè)3cm裂傷，深達皮下，無活動性出血，污染較輕）答案要點1.操作前準備：（1）評估：檢查傷口深度（是否傷及肌腱、神經(jīng)）、污染程度（有無木屑、泥土）、出血情況（本例無活動性出血）；測量生命體征（血壓、心率）。（2）消毒：戴無菌手套，用0.5%碘伏由傷口中心向外周環(huán)形消毒（范圍距傷口5-10cm），共3遍，每遍范圍遞減。（3）鋪巾：鋪無菌洞巾，僅暴露傷口。2.清創(chuàng)步驟：（1）麻醉：1%利多卡因沿傷口邊緣做局部浸潤麻醉（回抽無血后注射，避免誤入血管）。（2）清理傷口：用無菌鑷子夾取無菌紗布輕拭傷口，清除可見異物（如木屑）；用組織剪修剪失活組織（邊緣不整齊的皮膚可修剪1-2mm，確保創(chuàng)緣整齊）。（3）沖洗：用生理鹽水（可加慶大霉素）沖洗傷口，去除殘留污染物（注意沖洗方向從傷口中心向外）。3.縫合步驟：（1）選擇縫線：皮下組織用可吸收線（如3-0腸線）間斷縫合，皮膚用非吸收線（如4-0絲線）。（2）縫合方法：左手持鑷提起一側(cè)創(chuàng)緣，右手持針器夾取縫針（中后1/3處），從一側(cè)皮膚進針（距創(chuàng)緣2-3mm），穿過皮下組織，從對側(cè)對稱位置出針；打結(jié)時避免張力過大（創(chuàng)緣稍內(nèi)翻），針距0.5-1cm。（3）檢查：縫合后輕提縫線，確認無死腔；用酒精棉球清理血漬。4.術(shù)后處理：（1）覆蓋無菌敷料，膠布固定；記錄縫合針數(shù)、傷口情況。（2）注射破傷風抗毒素（需皮試，陽性者脫敏注射）。（3）口服抗生素（如阿莫西林，預防感染）。（4）告知患者：2-3天換藥，10-12天拆線（前臂血運較差，延長拆線時間）；避免沾水，觀察傷口紅腫、滲液情況。第三考站：輔助檢查判讀心電圖判讀（圖片描述：II、III、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，T波高尖；V1-V3導聯(lián)ST段壓低0.1mV）答案：急性下壁心肌梗死（超急性期）。依據(jù)：II、III、aVF導聯(lián)對應下壁心肌，ST段弓背向上抬高是心肌梗死特征性改變；V1-V3導聯(lián)ST段壓低為對應性改變。X線片判讀（圖片描述：右肺下野可見大片狀致密影，邊緣模糊，葉間裂無移位）答案：右下肺大葉性肺炎（充血水腫期）。依據(jù)：青壯年常見，大片狀致密影符合肺泡內(nèi)滲出改變