2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬題及答案(河北滄州)一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡要病史：男性，45歲，反復上腹痛2年，加重伴嘔吐1周。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者的現(xiàn)病史、相關既往史、個人史等展開詢問。現(xiàn)病史詢問要點：1.腹痛特征：①起病誘因：發(fā)病前是否有飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動或服用非甾體類抗炎藥？②疼痛部位：是否為劍突下或左上腹？是否向背部放射？③疼痛性質(zhì)：鈍痛、燒灼痛還是絞痛？是否與進食相關（如空腹加重、餐后緩解或相反）？④疼痛時間：是否呈周期性（如春秋季發(fā)作）、節(jié)律性（如夜間痛、饑餓痛）？本次加重的具體時間、程度變化（如從隱痛轉(zhuǎn)為持續(xù)劇痛）。2.嘔吐情況：①嘔吐頻率：每日幾次？是否為噴射性？②嘔吐物性質(zhì)：是否含宿食（酸臭味未消化食物）、膽汁（黃綠色）或咖啡渣樣物質(zhì)？量約多少（如每次200-500ml）？③嘔吐與腹痛的關系：是否在餐后1-2小時出現(xiàn)？嘔吐后腹痛是否緩解？3.伴隨癥狀：是否有反酸、燒心、噯氣？近期是否有體重下降（具體數(shù)值，如2個月內(nèi)減重5kg）、乏力？是否排黑便（次數(shù)、顏色，如柏油樣便）或嘔血？4.診療經(jīng)過：是否曾就診？做過哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、腹部B超）？結(jié)果如何？用過何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？相關既往史及個人史詢問要點：1.既往史：是否有消化性潰瘍、慢性肝炎、膽囊疾病史？是否有糖尿病、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病？2.個人史：是否長期吸煙（每日支數(shù)、年限）、飲酒（種類、量，如白酒2兩/日×10年）？飲食是否規(guī)律（如經(jīng)常暴飲暴食）？職業(yè)是否涉及精神壓力大（如程序員、銷售）？3.家族史：直系親屬中是否有消化性潰瘍或胃癌病史？（二）病例分析病歷男性，52歲，“反復上腹脹痛3年，加重伴嘔吐3天”入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)餐后上腹脹痛，偶伴反酸，自服“胃藥”（具體不詳）可緩解。近3天因飲酒后癥狀加重，每日嘔吐2-3次，為宿食，不含膽汁，嘔吐后腹脹稍減輕。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。慢性病容，皮膚彈性稍差，上腹部膨隆，可見胃型及蠕動波，觸軟，無肌緊張，上腹部輕壓痛，無反跳痛，振水音陽性。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.5×10?/L，N0.68；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?90mmol/L，HCO??30mmol/L；胃鏡：胃竇小彎側(cè)見一2.5cm×2.0cm潰瘍，邊緣整齊，周圍黏膜充血水腫，幽門管變形，鏡身通過困難。要求：根據(jù)以上病歷摘要，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。答案：1.診斷：①胃潰瘍伴幽門梗阻；②低鉀低氯性堿中毒。2.診斷依據(jù)：-胃潰瘍：中年男性，慢性病程，餐后上腹脹痛，反酸，胃鏡見胃竇小彎側(cè)潰瘍（邊緣整齊，符合良性潰瘍特征）。-幽門梗阻：近期嘔吐宿食（不含膽汁），嘔吐后腹脹緩解；查體見胃型、蠕動波、振水音陽性；胃鏡示幽門管變形、通過困難。-低鉀低氯性堿中毒：血K?3.2mmol/L（＜3.5mmol/L），Cl?90mmol/L（＜96mmol/L），HCO??30mmol/L（＞27mmol/L），結(jié)合反復嘔吐（丟失胃酸→Cl?、H?丟失，細胞外液減少→醛固酮分泌增加→K?排出增多）。3.鑒別診斷：-胃癌：潰瘍型胃癌多表現(xiàn)為潰瘍邊緣不規(guī)則、底部凹凸不平，患者雖胃鏡示潰瘍邊緣整齊，但需病理排除（胃鏡下取活檢是關鍵）。-十二指腸潰瘍：典型表現(xiàn)為饑餓痛、夜間痛，嘔吐多發(fā)生于空腹，胃鏡可鑒別（潰瘍位置在十二指腸球部）。-胃竇部腫瘤：可引起幽門梗阻，但多伴體重進行性下降、貧血，胃鏡及病理可明確。4.進一步檢查：-胃鏡下潰瘍活檢（病理檢查）：明確潰瘍性質(zhì)（良惡性）。-幽門螺桿菌檢測（快速尿素酶試驗或13C呼氣試驗）：明確是否為Hp感染相關潰瘍。-腹部立位X線平片：排除腸梗阻（雖本例以幽門梗阻為主，但需與低位腸梗阻鑒別）。-動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)及動脈血氣分析：觀察堿中毒糾正情況。5.治療原則：-胃腸減壓：放置胃管，持續(xù)吸引胃內(nèi)潴留物，緩解胃擴張。-糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡：靜脈輸注生理鹽水+氯化鉀（補鉀需見尿補鉀，每日補鉀4-6g），必要時補充葡萄糖鹽水糾正低鈉。-抑制胃酸分泌：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgbid）。-根除幽門螺桿菌（若檢測陽性）：采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素）。-手術(shù)治療：若經(jīng)保守治療（2-3天）無緩解，或胃鏡病理提示惡性，需行胃大部切除術(shù)（畢Ⅰ式或畢Ⅱ式）。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查：腹部觸診（肝臟觸診、Murphy征、液波震顫）操作步驟及評分要點：1.準備：囑患者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部；檢查者立于患者右側(cè)，搓熱雙手。2.肝臟觸診（單手觸診法）：-手法：右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（臍水平右側(cè)），患者深呼氣時，手指壓向腹深部；深吸氣時，手指向上、向前迎觸下移的肝緣。-要點：從右髂前上棘水平開始，逐漸向上移動，直至肋緣；觸到肝緣后，需描述大?。ㄓ益i骨中線上肋緣下幾厘米）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、邊緣（整齊/不規(guī)則）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、壓痛（有無）。-注意：若肝大需鑒別肝下移（如肺氣腫）與肝腫大（肝炎、肝硬化），可結(jié)合肝上界叩診（正常肝上界在右鎖骨中線第5肋間）。3.Murphy征檢查：-手法：左手掌平放于患者右胸下部，拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點（右鎖骨中線與肋緣交界處），囑患者緩慢深吸氣。-判斷：吸氣過程中因疼痛而突然屏氣，為Murphy征陽性（提示急性膽囊炎）。4.液波震顫（液波感）檢查：-手法：患者平臥，檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁；為防止腹壁本身震動傳導，可請助手將手掌尺側(cè)壓于臍部腹中線上。-判斷：貼于腹壁的手掌若能感知液波沖擊，提示腹腔內(nèi)有大量積液（＞3000-4000ml）。（二）基本操作：胸腔穿刺術(shù)操作步驟及注意事項：1.術(shù)前準備：-核對患者信息（姓名、床號），解釋操作目的及風險，簽署知情同意書。-物品準備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、消毒用品（碘伏、棉簽）、膠布、量杯、標本瓶（需氧/厭氧培養(yǎng)管、常規(guī)生化管）。-定位：患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂；或半臥位（不能坐位者），患側(cè)上肢上舉抱頭。穿刺點選在叩診實音最明顯處，通常取肩胛線或腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間，腋前線第5肋間（避免在第9肋間以下穿刺，防止損傷膈?。?。2.消毒鋪巾：-以穿刺點為中心，用碘伏螺旋式消毒2-3遍，范圍直徑15cm以上。-戴無菌手套，鋪洞巾，暴露穿刺點。3.局部麻醉：-用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)打一皮丘（直徑0.5cm），然后逐層浸潤麻醉（皮下、肌層至胸膜壁層），回抽無血后注藥。-注藥前需回抽，避免局麻藥注入血管。4.穿刺操作：-檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或使用三通閥）。-左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針（沿下一肋骨上緣進針，避免損傷肋間血管神經(jīng)），沿麻醉路徑緩慢進針，當阻力突然消失（突破胸膜壁層）時，停止進針。-抽取胸水：助手用血管鉗固定穿刺針，術(shù)者用注射器抽取胸水（首次抽液不超過600ml，以后每次不超過1000ml，防止復張性肺水腫）。-留取標本：按需要留取常規(guī)（2ml）、生化（5ml）、細菌培養(yǎng)（10ml）、脫落細胞（50ml）標本。5.術(shù)后處理：-拔針后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺點1-2分鐘，膠布固定。-囑患者靜臥，觀察30分鐘，注意有無胸痛、呼吸困難（警惕氣胸）。-記錄抽液量、顏色（草黃色/血性/膿性）、性狀（清亮/渾濁），及時送檢標本。三、第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀（一）心電圖判讀心電圖表現(xiàn)：V1-V3導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，與T波融合成單向曲線；Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群時限0.10秒，未見異常Q波。答案：急性前壁心肌梗死（超急性期）。解析：V1-V3對應前壁，ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死的特征性表現(xiàn)（超急性期尚未出現(xiàn)病理性Q波）；Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低提示對應導聯(lián)（下壁）的鏡像改變。（二）X線片判讀胸部正位片：右肺中下野可見大片狀致密影，邊緣模糊，密度均勻，未見空洞及液平；右肺門影增大，心影及左肺未見異常。答案：右側(cè)大葉性肺炎（充血水腫期或紅色肝變期）。解析：大葉性肺炎典型表現(xiàn)為肺葉或肺段的大片實變影，密度均勻，邊緣模糊（與肺不張的銳利邊緣鑒別），好發(fā)于青壯年，常伴高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰。（三）實驗室檢查判讀患者女，28歲，1型糖尿病史5