2025年臺州臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬題及答案一、病史采集模擬題患者，男性，48歲，反復(fù)上腹痛2個月，加重3天。請圍繞主訴，按照標(biāo)準(zhǔn)病史采集流程進(jìn)行詢問。答案要點1.現(xiàn)病史（1）誘因與起?。喊l(fā)病前是否有飲食不規(guī)律（如暴飲暴食、飲酒、進(jìn)食辛辣食物）、情緒波動或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）？起病緩急，首次發(fā)作時間及具體部位（劍突下、左上腹或全腹）？（2）疼痛特點：性質(zhì)（脹痛、隱痛、燒灼樣痛或刀割樣痛）、持續(xù)時間（陣發(fā)性或持續(xù)性）、緩解與加重因素（空腹/餐后加重，抑酸藥/進(jìn)食后緩解）？是否向背部或肩部放射？（3）伴隨癥狀：有無反酸、燒心、惡心嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，是否含咖啡渣樣物質(zhì)）、黑便或嘔血？是否有食欲減退、體重下降（具體數(shù)值）？（4）診療經(jīng)過：是否曾就診？做過哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、腹部超聲）？結(jié)果如何？用過何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？2.其他相關(guān)病史（1）既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已住⒛懡Y(jié)石）病史？有無手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？（2）個人史：吸煙（每日支數(shù)、年限）、飲酒（種類、量、頻率）、飲食偏好（如高鹽、腌制食品）？（3）家族史：直系親屬中有無消化性潰瘍、胃癌或其他消化道腫瘤病史？二、病例分析模擬題患者，女性，35歲，已婚，教師。主訴“間斷性上腹痛1年，加重伴黑便2天”。1年來常于空腹時出現(xiàn)上腹部隱痛，進(jìn)食后緩解，偶有夜間痛，未系統(tǒng)診治。2天前因工作勞累后上腹痛加重，呈持續(xù)性，排黑色成形便2次，每次約100g，無嘔血，伴頭暈、乏力，無發(fā)熱、黃疸。查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。貧血貌，皮膚黏膜無黃染及出血點，心肺查體無異常。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音8次/分。實驗室檢查：Hb95g/L，WBC7.2×10?/L，PLT205×10?/L；糞隱血試驗（+++）。答案要點1.初步診斷（1）十二指腸潰瘍并上消化道出血（中度貧血）（2）依據(jù)：①青年女性，慢性病程，周期性、節(jié)律性上腹痛（空腹及夜間痛，進(jìn)食緩解）；②近期勞累后腹痛加重伴黑便，糞隱血強(qiáng)陽性，Hb降低（95g/L）；③查體貧血貌，上腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。2.鑒別診斷（1）胃潰瘍：疼痛多為餐后痛，胃鏡可鑒別；（2）急性胃黏膜病變：常有應(yīng)激、藥物史，起病急，胃鏡可見黏膜糜爛；（3）胃癌：多有體重明顯下降、嘔血，胃鏡+活檢可確診；（4）肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝病病史，嘔血為主，常伴脾大、腹水。3.進(jìn)一步檢查（1）胃鏡檢查：明確潰瘍部位、大小及出血情況；（2）幽門螺桿菌檢測（快速尿素酶試驗、13C呼氣試驗）；（3）肝腎功能、凝血功能：評估全身狀態(tài)及排除其他出血原因；（4）腹部超聲：排除肝膽胰疾??；（5）必要時行血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測：觀察貧血進(jìn)展。4.治療原則（1）一般治療：暫禁食或流質(zhì)飲食，臥床休息，監(jiān)測生命體征（血壓、心率、尿量）；（2）抑酸治療：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h持續(xù)泵入）；（3）止血治療：可予冰鹽水+去甲腎上腺素胃管灌注，或內(nèi)鏡下止血（噴灑止血藥、電凝）；（4）糾正貧血：根據(jù)Hb水平，必要時輸注紅細(xì)胞懸液；（5）抗幽門螺桿菌治療（若檢測陽性）：采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素），療程14天；（6）健康教育：規(guī)律飲食，避免勞累、飲酒及NSAIDs類藥物。三、體格檢查模擬題請演示腹部觸診（肝觸診）的操作步驟，并描述正常及異常體征的臨床意義。答案要點1.操作前準(zhǔn)備（1）患者體位：仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站于患者右側(cè)；（2）溫暖雙手，告知患者配合呼吸（呼氣時深壓，吸氣時隨腹壁抬起觸診）。2.操作步驟（1）單手觸診法：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹（估計肝下緣下方），隨患者深吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，呼氣時手指壓向腹深部，重復(fù)至觸到肝緣或肋緣。（2）雙手觸診法：左手托住患者右腰部（第11、12肋），向前推，右手同單手觸診法，更易觸及肝下緣。（3）注意事項：需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診，記錄肝緣與肋緣、劍突的距離（cm），注意肝質(zhì)地（軟、韌、硬）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、邊緣（銳利/鈍）、壓痛（有無）。3.正常與異常體征（1）正常：成人肝下緣在右鎖骨中線肋緣下≤1cm，劍突下≤3cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，邊緣銳利，無壓痛。（2）異常：①肝大（肋下＞1cm或劍突下＞3cm）：見于肝炎（質(zhì)韌、壓痛）、肝硬化（質(zhì)硬、結(jié)節(jié)感）、肝癌（質(zhì)硬、表面凹凸不平）、肝淤血（質(zhì)韌、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性）；②肝縮?。阂娪诩毙灾匦透窝住⒏斡不砥?；③肝區(qū)壓痛：提示肝炎、肝膿腫；④肝震顫：見于肝包蟲?。_擊觸診法可觸及）。四、基本操作模擬題患者，男性，60歲，因“右側(cè)胸痛、氣促3天”入院，胸部X線示右側(cè)大量胸腔積液（液平面達(dá)第4前肋）。請演示診斷性胸腔穿刺術(shù)的操作過程。答案要點1.操作前準(zhǔn)備（1）核對患者信息，解釋操作目的及配合事項（避免咳嗽、深呼吸），簽署知情同意書；（2）物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、止血鉗、彎盤、標(biāo)本瓶（常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)）、量杯；（3）定位：患者取坐位，面向椅背，雙前臂置于椅背上，前額伏于前臂；或半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭。超聲或叩診定位（常選肩胛線或腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間，腋前線第5肋間），標(biāo)記穿刺點。2.操作步驟（1）消毒鋪巾：碘伏以穿刺點為中心環(huán)形消毒3遍（范圍15cm），戴無菌手套，鋪洞巾；（2）局部麻醉：5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)打一皮丘，然后逐層浸潤麻醉至胸膜（回抽無血后推藥，注意患者有無頭暈、心悸等局麻藥反應(yīng)）；（3）穿刺操作：檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或使用三通閥）。左手固定穿刺點皮膚，右手持針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔），助手用止血鉗固定穿刺針深度。（4）抽液送檢：診斷性穿刺抽取50-100ml胸水，分別注入常規(guī)（抗凝）、生化（無抗凝）、細(xì)菌（無菌瓶）、細(xì)胞學(xué)（需固定液）標(biāo)本瓶；若為治療性抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml（避免復(fù)張性肺水腫）。（5）拔針處理：抽液完畢，迅速拔針，覆蓋無菌紗布，膠布固定。囑患者靜臥，觀察30分鐘，注意有無胸痛、呼吸困難加重（警惕氣胸）。3.注意事項（1）操作中密切觀察患者反應(yīng)（頭暈、面色蒼白、冷汗、心悸、胸部壓迫感），若出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”，立即停止操作，取平臥位，吸氧，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml；（2）嚴(yán)格無菌操作，避免胸膜腔感染；（3）進(jìn)針不可過深（避免損傷肺、心臟或腹腔器官），沿肋骨上緣穿刺（避免損傷肋間血管神經(jīng)）；（4）惡性胸腔積液需留取足夠標(biāo)本（＞200ml）提高細(xì)胞學(xué)陽性率。五、輔助檢查判讀模擬題請判讀以下3份檢查結(jié)果并簡述臨床意義：1.心電圖：V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置，QRS波群呈qR型。2.胸部X線：右肺中下野可見大片致密影，邊緣模糊，密度均勻，葉間裂無移位。3.實驗室檢查：空腹血糖11.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖18.5mmol/L，HbA1c8.9%（參考值4-6%）。答案要點1.心電圖判讀：急性前壁心肌梗死。依據(jù)：V1-V3導(dǎo)聯(lián)（前間壁至前壁）ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波（qR型）及T波倒置，符合急性ST段抬高型心肌梗死的演變規(guī)律。2.胸部X線判讀：右下肺肺炎（大葉性肺炎或支氣管肺炎）。依據(jù)：