2025年度醫(yī)保政策培訓(xùn)考試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，計40分）1.根據(jù)2025年職工基本醫(yī)療保險參保政策，靈活就業(yè)人員首次參保時，待遇享受等待期最長不超過：A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額較2024年普遍提高，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)整為：A.200元B.400元C.600元D.800元3.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的"雙通道"管理藥品需同時滿足的條件不包括：A.臨床價值高、患者急需B.替代性強、供應(yīng)充足C.談判或競價藥品D.醫(yī)療機構(gòu)配備難度大4.某參?；颊咴谌夅t(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用12萬元，其中起付線1500元，政策范圍內(nèi)報銷比例75%，則其需個人自付金額為：A.29625元B.30375元C.31125元D.31875元5.2025年DRG支付方式改革中，醫(yī)療機構(gòu)申報的"高倍率病例"指實際發(fā)生費用超過該病組基準費用的：A.1.5倍B.2倍C.2.5倍D.3倍6.參保人員辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，"先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)"流程中，備案有效期的設(shè)定規(guī)則是：A.首次備案后長期有效B.按自然年度設(shè)定C.可選擇"長期"或"短期"（不少于6個月）D.每次就醫(yī)需重新備案7.2025年職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟使用范圍不包括：A.配偶在定點藥店購買感冒藥B.父母在定點醫(yī)院支付體檢費用C.子女在私立醫(yī)院接種HPV疫苗D.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)支付掛號費8.某藥店因存在"串換藥品"行為被醫(yī)保部門查處，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，可能面臨的最高處罰是：A.處違法使用資金1倍罰款B.處違法使用資金5倍罰款C.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個月D.吊銷《藥品經(jīng)營許可證》9.2025年新增的門診慢特病病種中，將"高血壓病3級（高危及以上）"納入的主要依據(jù)是：A.發(fā)病率統(tǒng)計數(shù)據(jù)B.臨床診療指南C.患者申請數(shù)量D.藥品可及性10.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，需提供的必要憑證是：A.購藥發(fā)票B.醫(yī)生處方C.參保憑證D.藥品說明書11.2025年醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用覆蓋范圍不包括：A.參保登記B.費用結(jié)算C.異地備案D.商業(yè)保險理賠12.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存可支付月數(shù)為4個月，根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，應(yīng)采取的措施是：A.提高繳費比例B.降低報銷比例C.啟動風險預(yù)警機制D.暫停新業(yè)務(wù)辦理13.2025年藥品集中帶量采購中，"梯度降價"規(guī)則適用于：A.通過一致性評價的仿制藥B.原研藥C.專利期內(nèi)新藥D.中藥獨家品種14.參保人員因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，正確的報銷處理方式是：A.不予報銷B.按參保地同級別定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例降低10%報銷C.按參保地同級別定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例報銷D.由醫(yī)療機構(gòu)承擔15.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門編制的預(yù)算需經(jīng)同級（）審核后，報同級人民政府批準。A.財政部門B.衛(wèi)生健康部門C.稅務(wù)部門D.審計部門16.某參保職工2025年1月退休，累計繳納職工醫(yī)保費25年（其中實際繳費10年），當?shù)匾?guī)定的最低繳費年限為男30年（實際繳費15年），則其需補繳的醫(yī)保費用為：A.補繳5年視同繳費年限費用B.補繳5年實際繳費費用C.補繳10年實際繳費費用D.無需補繳17.2025年醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準中，"醫(yī)保藥品分類與代碼"的更新周期為：A.每月B.每季度C.每半年D.每年18.參保人員申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金的處理方式是：A.全部劃入新參保地個人賬戶B.可一次性提取現(xiàn)金C.留存原參保地，重新參保后繼續(xù)使用D.按比例劃入新參保地統(tǒng)籌基金19.2025年開展的"醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年"行動中，重點檢查的"三假"行為不包括：A.假病人B.假病情C.假票據(jù)D.假藥品20.某醫(yī)療機構(gòu)因過度診療被醫(yī)保部門約談，其整改報告應(yīng)重點說明的內(nèi)容不包括：A.違規(guī)行為發(fā)生原因B.涉及的具體患者信息C.已采取的整改措施D.防范類似問題的長效機制二、多項選擇題（每題3分，共10題，計30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費政策中，以下屬于政府資助參保對象的有：A.特困人員B.低保對象C.返貧致貧人口D.靈活就業(yè)人員2.職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，統(tǒng)籌基金支付范圍包括：A.參保人員本人普通門診費用B.參保人員配偶門診慢特病費用C.參保人員父母在定點藥店購買慢性病藥品費用D.參保人員子女的體檢費用3.2025年醫(yī)保目錄"凡進必談"原則適用于：A.新上市的抗腫瘤藥B.國家基本藥物目錄新增品種C.專利過期的原研藥D.納入國家重點研發(fā)計劃的創(chuàng)新藥4.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算"一窗通辦"服務(wù)包含的事項有：A.異地就醫(yī)備案B.費用手工報銷C.參保憑證打印D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移5.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理中，定點醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)包括：A.建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度B.對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)C.向醫(yī)保部門實時上傳醫(yī)療數(shù)據(jù)D.為參保人員提供虛假診斷證明6.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目標包括：A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率C.降低參保人員個人負擔D.增加醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模7.參保人員申請門診慢特病待遇認定時，需提供的材料通常包括：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內(nèi)的相關(guān)檢查報告C.單位開具的收入證明D.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明8.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重點任務(wù)有：A.推進醫(yī)保電子憑證全場景應(yīng)用B.建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)平臺C.實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險數(shù)據(jù)共享D.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)安全防護9.藥品集中帶量采購中，中選藥品的供應(yīng)保障措施包括：A.生產(chǎn)企業(yè)簽訂供應(yīng)協(xié)議B.醫(yī)療機構(gòu)按約定采購量采購C.醫(yī)?；痤A(yù)付采購貨款D.允許醫(yī)療機構(gòu)自主選擇非中選藥品10.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎ篈.應(yīng)當由工傷保險基金支付的B.參保人員因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用C.在境外就醫(yī)發(fā)生的費用D.符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的費用三、判斷題（每題1分，共10題，計10分。正確的打"√"，錯誤的打"×"）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入比例統(tǒng)一調(diào)整為本人參保繳費基數(shù)的2%。（）2.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄外藥品時，可使用個人賬戶資金支付。（）3.跨省異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）4.DRG支付中，同一病組內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)的支付標準應(yīng)當完全一致。（）5.醫(yī)保基金監(jiān)管可以采取突擊檢查、大數(shù)據(jù)篩查、智能審核等多種方式。（）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費期參保的，可隨時補繳并立即享受待遇。（）7.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供超出執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生的費用醫(yī)保基金不予支付。（）8.2025年新增的"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)僅支持圖文問診，不支持視頻問診。（）9.參保人員因交通事故受傷，責任方逃逸的，其醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁＃ǎ?0.醫(yī)保藥品目錄中的"乙類藥品"需個人先自付一定比例后，剩余部分再按政策報銷。（）四、簡答題（每題5分，共4題，計20分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要改革內(nèi)容。2.列舉跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算"先備案"環(huán)節(jié)的三種備案方式。3.說明DRG支付方式中"病組權(quán)重"的確定依據(jù)及作用。4.簡述醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)的主要功能及應(yīng)用場景。五、案例分析題（每題10分，共2題，計20分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保參保人員，參保地為A市）2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎，在B市（已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算）某三級甲等醫(yī)院急診住院治療。住院期間發(fā)生醫(yī)療費用38000元，其中：①醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用12000元；②目錄內(nèi)檢查治療費用15000元；③目錄外特殊檢查費用3000元；④床位費（超標準部分）2000元；⑤其他符合目錄費用6000元。已知：A市職工醫(yī)保住院起付線為三級醫(yī)院1800元，報銷比例為：起付線以上至5萬元部分85%，5萬元至10萬元部分90%。問題：計算張某本次住院直接結(jié)算時需個人自付的金額，并列出計算步驟。案例2：2025年6月，醫(yī)保部門對某定點藥店開展日常檢查時發(fā)現(xiàn)以下問題：①將非醫(yī)保目錄的保健品（單價280元）串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的降血壓藥（單價300元），涉及10筆交易；②未按規(guī)定保存參保人員購藥記錄，部分電子臺賬缺失；③藥師王某未在職在崗時，允許參保人員憑過期處方購藥。問題：分析該藥店存在的違規(guī)行為及對應(yīng)的處理依據(jù)。參考答案一、單項選擇題1.B2.C3.B4.A5.B6.C7.C8.B9.B10.B11.D12.C13.A14.C15.A16.B17.D18.A19.D20.B二、多項選擇題1.ABC2.AB3.ABD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABD8.ABD9.ABC10.ABC三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、簡答題1.主要改革內(nèi)容包括：①調(diào)整個人賬戶計入辦法，在職職工個人賬戶由單位繳費的一定比例計入，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入；②擴大個人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用和購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；③建立健全門診統(tǒng)籌制度，提高普通門診報銷比例和年度限額；④加強門診慢特病管理，優(yōu)化認定流程，擴大保障范圍；⑤強化基金監(jiān)管，規(guī)范個人賬戶使用，防范基金風險。2.三種備案方式為：①線上備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶"醫(yī)保電子憑證"小程序等渠道自助提交備案申請；②線下備案：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口現(xiàn)場辦理；③電話備案：撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公布的咨詢電話，提供相關(guān)信息完成備案（部分地區(qū)支持）。3.病組權(quán)重確定依據(jù)：基于全國或區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)該病組病例的平均費用與基準病種（通常選擇權(quán)重為1的病組）平均費用的比值計算得出。作用：反映不同病組的資源消耗差異，是確定該病組醫(yī)保支付標準的核心參數(shù)，權(quán)重越高，醫(yī)保支付標準越高，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理配置資源，控制成本。4.主要功能：①對醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行規(guī)則校驗，識別超量開藥、重復(fù)收費、項目串換等違規(guī)行為；②對診療行為進行合理性分析，如檢查檢驗項目與診斷的匹配度、藥品使用與病情的相關(guān)性；③生成審核報告，提示可疑線索供人工核查；④支持實時監(jiān)控和事后追溯。應(yīng)用場景：包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用審核、智能監(jiān)控系統(tǒng)的日常監(jiān)管、DRG/DIP支付中的病例入組審核等。五、案例分析題案例1計算步驟：（1）確定政策范圍內(nèi)費用：總費用38000元中，目錄外特殊檢查3000元、超標準床位費2000元為自費部分，政策范圍內(nèi)費用=38000-3000-2000=33000元。（2）扣除起付線：33000元-1800元=31200元（起付線以上部分）。（3）計算報銷金額：31200元×85%=26520元。（4）個人自付金額=總費用-報銷金額=38000-26520=11480元。（注：因31200元未超過5萬元，按85%比例計算）案例2違規(guī)行為及處理依據(jù)：（1）串換藥品行為：將保健品串換為降血壓藥，屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定的"串換藥品"行為，應(yīng)責令改正，退回違法所得，處違法金額2-5倍罰款；